Dokumen ini membahas standar dan indikator mutu pelayanan kesehatan yang harus dipenuhi oleh rumah sakit, sebagaimana diatur dalam peraturan kementerian kesehatan. Penekanan diberikan pada pelaporan pengukuran dan pencapaian indikator mutu, serta penerapan peningkatan mutu secara berkelanjutan melalui akreditasi dan sertifikasi. Indikator yang diukur meliputi kepatuhan terhadap prosedur, waktu tanggap, dan kepuasan pasien.

1. KELOMPOK SUBSTANSI MUTU DAN AKREDITASI YANKES RUJUKAN
DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI YANKES
INDIKATOR NASIONAL MUTU RS

2. DASAR HUKUM
Permenkes 14/2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
Standar RS Pemerintah dan Swasta 
pengawasan a.l RS harus melakukan
pengukuran indikator mutu secara berkala.
Permenkes 80/2020 tentang Komite
Mutu RS
Pasal 10 ayat (2) : Komite Mutu
memiliki fungsi a.l pengumpulan
data, analisis capaian, validasi dan
pelaporan data indikator prioritas
dan indikator mutu nasional RS
Permenkes 12/2020 tentang
Akreditasi RS
Pasal 13 : RS harus memberikan
laporan pemenuhan indikator
nasional mutu pelayanan kesehatan
dan insiden keselamatan pasien
kepada Kemenkes
PP 47/2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan
Pasal 62 : RS harus memberikan laporan
pemenuhan indikator nasional mutu
pelayanan kesehatan dan insiden
keselamatan pasien kepada Kemenkes.

3. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
01
02
Peningkatan Mutu Eksternal
Dilakukan oleh Pihak Eksternal Faskes
melalui Sertifikasi ataupun Akreditasi
Peningkatan Mutu Internal
Internal Continous Quality Improvement
dilakukan oleh Fasilitas kesehatan dengan
melakukan : penetapan indikator mutu,
melakukan pengukuran, evaluasi
(PDSA/PDCA) dan Perbaikan

5. EVALUASI
PENGUKURAN
PEMILIHAN “Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan
proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending
process)”

6. INDIKATOR NASIONAL MUTU
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan
Untuk menilai apakah
upaya yang telah
dilakukan dapat
meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan;
Untuk pembelajaran
menggunakan praktik
terbaik yang diperoleh
melalui proses kaji
banding
Memberikan umpan
balik kepada fasyankes
kepentingan
transparansi publik

7. PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective), keselamatan
pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient), adil
(Equitable) dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi mutu
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.
Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber daya yang
cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan

8. Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.
Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki karakteristik
tertentu
Denumerator (Penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
PROFIL INDIKATOR
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Metode Pengumpulan Data Retrospektif, Observasi
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)

9. PROFIL INDIKATOR
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik.
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan sifat
atau ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara :
1.Probability Sampling
2.Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Periode Analisis dan
Pelaporan Data
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan,
setiap triwulan
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang ditetapkan
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.

10. 1
• Kepatuhan kebersihan tangan
2
• Kepatuhan penggunaan APD
3
• Kepatuhan identifikasi pasien
4
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi
5
• Waktu tunggu rawat jalan
6
• Penundaan operasi elektif
7
• Kepatuhan waktu visite Dokter
8
• Pelaporan hasil kritis laboratorium
9
• Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10
• Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11
• Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12
• Kecepatan waktu tanggap komplain
13
• Kepuasan pasien
INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

11. 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Inklusi
Eksklusi
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Tidak ada
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
x 100 %

12. hasil observasi /pengamatan
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
observasi
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
triwulan/tahunan
≥85%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data
Pelaporan
analisis
TARGET
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
• Minimal 200 peluang per unit
• Non probability Sampling –
Consecutive sampling

13. 2. Kepatuhan Penggunaan APD
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
dalam periode observasi
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
Inklusi
Eksklusi
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD
Tidak ada

14. hasil observasi /pengamatan
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
observasi
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulanan, triwulan/tahunan
100%
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Non Probability Sampling –
Consecutive Sampling
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data
Pelaporan
analisis
TARGET
2. Kepatuhan Penggunaan APD

15. 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
Inklusi
Eksklusi
Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Tidak ada

16. Hasil observasi /pengamatan
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
observasi
100%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data
Pelaporan
analisis
TARGET
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan,triwulan, tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulan, triwulan, tahunan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Non Probability Sampling –
Consecutive Sampling

17. 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
Inklusi
Eksklusi Tidak ada
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent,
ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif,
Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea (PBS)

18. Data sekunder dari laporan
operasi maupun rekam medis
Data dikumpulkan secara
retrospektif
≥ 80%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data TARGET
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Waktu 30 menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai dengan incisi
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
triwulan/tahunan
total sampel

19. 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Inklusi
Eksklusi
Pasien yang berobat rawat jalan
Pasien medical check up , pasien poli gigi, Pasien yang
mendaftar online atau anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit
dari waktu yang sudah ditentukan , Pasien yang ada tindakan pasien
sebelumnya

20. Data sekunder
• Catatan Pendaftaran Pasien rawat jalan
• Rekam medik Pasien rawat jalan
• Formulir waktu tunggu rawat jalan
Data dikumpulkan secara
retrospektif
≥ 80%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data TARGET
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online) sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulan, triwulan/tahunan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/Stratified Random sampling

21. 6. Penundaan Operasi Elektif
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
jam
Jumlah pasien operasi elektif
Inklusi
Eksklusi
pasien operasi elektif
Penundaan operasi atas indikasi medis

22. Data sekunder dari laporan
operasi maupun rekam medis
Data dikumpulkan secara
retrospektif
< 5%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data TARGET
6.Penundaan Operasi Elektif
Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan pelaksanaan
operasi.
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulan,triwulan/tahunan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Simple Random
Sampling

23. 7. Ketepatan Waktu Visite Dokter
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah di-visite Dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Jumlah pasien yang diobservasi
Inklusi
Eksklusi
Visite dokter pada pasien rawat inap
Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut
atau pasien konsul

24. Data sekunder dari laporan
visit dalam rekam medis
Data dikumpulkan secara
retrospektif
≥ 80%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data TARGET
7. Ketepatan Waktu Visit Dokter
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulan, triwulan/tahunan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan unit pelayanan)

25. 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Inklusi
Eksklusi
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori hasil kritis
Tidak ada

26. Data sekunder dari laporan
hasil tes kritis maupun rekam
medis
Data dikumpulkan secara
retrospektif
100%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data TARGET
Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulan. triwulan/tahunan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Simple Random
Sampling / Systematic Random Sampling

27. 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Inklusi
Eksklusi
Resep yang dilayani rumah sakit
• Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan
telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
• Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

28. Data sekunder dari lembar
resep
Data dikumpulkan secara
retrospektif
≥ 80%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data TARGET
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulan, triwulan/tahunan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/ Systematic random Sampling

29. 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi
Inklusi
Eksklusi
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup CP yang diukur
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
 Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan

30. Data sekunder dari rekam medis
Data dikumpulkan secara
retrospektif
≥ 80%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data TARGET
CP dievaluasi adalah kepatuhan 5 CP prioritas nasional (hipertensi, DM tipe 2 dengan maksimal 1
komorbid, TB, HIV, keganasan)
10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulan,triwulan/tahunan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan masing-masing Clinical
Pathway)

31. 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Inklusi
Eksklusi
Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh
 Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase
akut)
 Pasien yang menolak intervensi

32. Data sekunder dari rekam medik
Data dikumpulkan secara
retrospektif
100%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data TARGET
Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen awal, asesmen ulang
dan monitoring intervensi
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulan, triwulan/tahunan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)

33. 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Numerator
Formula
Denumerator
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Jumlah Komplain yang disurvei
Inklusi
Eksklusi
Semua komplain
Tidak ada

34. Data sekunder dari Laporan
komplain
Data dikumpulkan secara
retrospektif
> 80%
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber data
Pengumpulan
Data TARGET
Waktu tanggap diukur sesuai dengan grading complain.
12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain
 Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap
bulan, triwulan/tahunan
 total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Simple Random
Sampling

35. 13. Kepuasan Pasien
Formula
Inklusi
Eksklusi
Seluruh pasien
Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat
berdasarkan PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017
Capaian
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.

36. Data primer dengan lembar
kuesioner survei kepuasan pasien
Survei
Skor ≥ 76.61
Besar sampel
Teknik
sampling
Sumber
data
Pengumpulan
Data TARGET
13. Kepuasan Pasien
 Pelaporan dilakukan setiap 6
bulan/ semesteran
 Analisis dilakukan setiap 6
bulan/tahunan
 Tabel Sampel Krejcie and Morgan
 Stratified Random Sampling (berdasarkan unit
pelayanan)

37. PELAPORAN INM
mutufasyankes.kemkes.go.id/simar
KODE
REGISTRASI RS
1234

38. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. TUJUAN
a. Meningkatkan kepatuhan pengukuran INM
b. Meningkatkan pencapaian target INM 
continuous quality improvement
2. PELAKSANA
a. Menteri
b. Gubernur
c. Bupati/Walikota
Dapat melibatkan asosiasi dan/atau organisasi
profesi
3. UPAYA BINWAS
a. Advokasi dan sosialisasi
b. Bimbingan teknis
c. Monitoring dan evaluasi
mutufasyankes.kemkes.go.id/simar
KODE PROV/
KAB/KOTA
1234

39. Thank You