Hoi chung than hu

1. BEÄNH LYÙ CAÀU THAÄN ÔÛ TREÛ EM
(glomerular pathology in children)
Pr. Trần Thị Mộng Hiệp
Department of Pediatrics
University of medicine Pham Ngoc Thach

2. Hình cắt ngang cầu thận (glomerule):
1. Tế bào chân giả
(foot cell)
2. Cuống (pedicel)
3. Màng đáy cầu thận
(glomerular basement
membrane)
4. Mao mạch (capillary)
5. Tế bào trung mô
(mesangial cell)h

3. Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi điện tử
(electron microscopy)
3

4. Phaân loaïi beänh caàu thaän
(classification)
1. HCTH nguyên phát (Primary nephrotic syndrome)
2. HCTH thứ phát (Secondary nephrotic syndrome)
3. HCTH bẩm sinh và ở trẻ nhỏ (Congenital and infantile
nephrotic syndrome)

5. Phaân loaïi beänh caàu thaän
1. HCTH nguyên phát (Primary nephrotic syndrome):
1.1. HCTH voâ caên = idiopathic NS (beänh thaän hö):
là bài giảng tiếp theo sau đây
1.2. Viêm cầu thận (VCT) nguyên phát:
. Vieâm caàu thaän ngoaøi maøng (extramembranous GN)
. VCT taêng sinh maøng (membranoproliferative
glomerulonephritis )
. VCT IgA (IgA nephropathy) = Beänh Berger

6. Phaân loaïi beänh caàu thaän
2. Beänh caàu thaän thöù phaùt (secondary nephrotic syndrome)
. VCT caáp haäu nhieãm truøng +++
(post infectious glomerulonephritis)
. VCT trong ban xuaát huyeát daïng thaáp (Henoch-Schönlein
purpura )
. VCT trong lupus (systemic lupus erythematosus)
. Wegener’s granulomatosis
. VCT thöù phaùt sau nhieãm virus: HBV, HCV, HIV kyù sinh
truøng (Plasmodium Malaria, filariose, leprosy,
Schistosoma)
. VCT do thuốc: captopril, penicillamine, phenytoine….

7. Phaân loaïi beänh caàu thaän
Nguyeân nhaân thứ phát khaùc:
1. Beänh amylose (amyloidosis)
2. Hoäi chöùng Alport (Alport syndrome)
3. Hoäi chöùng taùn huyeát, taêng ureâ maùu (hemolytic
uremic syndrome)
4. Beänh hoàng caàu hình lieàm (sickle cell disease)
5. Giaûm soá löôïng nephron (nephron loss )

8. Phaân loaïi beänh caàu thaän
3. HCTH bẩm sinh và ở trẻ nhỏ:
(congenital and infantile nephrotic syndrome)
▪ NPHS1 (Néphrine): HCTH Finlandais
▪ NPHS2 (Podocine)
▪ WT1 : hc Drash, Xơ hóa trung mô lan tỏa
hc Frasier
▪ NPHS3 (PLCE1- Phospholipase C εpsilon 1)
▪ …..
Nhiễm trùng (giang mai=syphilis, CMV, HIV,
toxoplasma)

9. HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ EM
( Nephrotic syndrome in children)

10. 10
MỤC TIÊU
1. Định nghiã được Hội chứng thận hư (HCTH)
2. Giải thích cơ chế bệnh sinh trong HCTH ở trẻ em
3. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, CLS và biến chứng
của HCTH vô căn
4. Liệt kê các chỉ định chuyển chuyên khoa
5. Trình bày được các nguyên tắc điều trị HCTH vô căn

11. Định nghĩa HCTH
(Definition of NS)
Định nghĩa hội chứng thận hư :
1/ Tiểu đạm (Proteinuria, urinary protein excretion)
. Đạm niệu > 50mg/kg/ngày (đạm niệu/24g) hoặc
. Proteine (mg)/creatinine (mg) > 3 (bt: < 0.2)
trên 1 mẫu nước tiểu
2/ Giảm Albumin/máu
Albumin/máu < 30 g/l

12. Đại cương
Tần suất bệnh mới (incidence):
2/100.000 trẻ/năm (Châu Âu, bắc Mỹ)
Tần suất (prevalence)
16/100.000 (2 trai > 1 gái)
Vô căn (90 %) (idiopathic NS)
1. Sang thương tối thiểu: 85% (minimal change)
2. Hyalin hóa từng phần khu trú: 10% (FSGS: focal
segmental glomerulosclerosis)
3. Tăng sinh trung mô: 5% (mesangial proliferation)
Thứ phát (10 %) (secondary NS)
12

13. 13
Moät soá khaùi nieäm
H/c thaän hö nguyên phát (primary NS):
khoâng (absence): tieåu maùu (hematuria), cao HA (hypertension),
suy thaän (renal failure)
Hội chứng vieâm thận cấp (nephritic syndrome):
tiểu maùu đại thể (macroscopic hematuria),
tăng huyết aùp (hypertension)
suy thận cấp (acute renal failure)
HCTH có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận khác nhau, bài giảng
này chỉ đề cập phần: HCTH vô căn (bệnh thận hư)

14. Thay ñoåi tính thaám maøng ñaùy caàu thaän (permeability of the
glomerular basement membrane): vai troø cuûa tuùc baøo (foot
cell), ñieän tích aâm (anion) treân maøng ñaùy giöõ laïi protein.
Trong HCTH: ñieän tích aâm giaûm
Caùc chaân tuùc baøo bò xoùa vaø dính laïi vôùi nhau.
Roái loaïn heä thoáng mieãn dòch (immune disorder) : cytokine,
vai troø TB lympho
Vai troø caùc yeáu toá löu haønh ? (circulating factor)
Cô ñòa: Coù lieân quan ñeán nhoùm HLA DR 7
HCTH voâ caên (idiopathic NS)
Cô cheá beänh sinh (pathogenesis)

15. Teá bào chaân giả bình thươ
̀ ng Xóa mơ
̀ lan tỏa các chaân của
teá baøo chaân giaû (diffuse foot
process effacement)
Toån thöông teá baøo chaân giaû (podocyte) trong HCTH

16. Hàng rào lọc cầu thận (glomerular filtration barrier)
Khoang
nước tiểu
Tế bào có chân
Lòng mao
mạch
tế bào nội
mô
Slit
diaphragm

17. HCTH voâ caên (idiopathic NS)
Laâm saøng (clinical manifestations)
➢ 90% HCTH ở trẻ em < 15 tuoåi
1 – 5 tuoåi (70%)
Trai > Gaùi ( 2 / 1)
➢ Khôûi phaùt “ñoät ngoät” (suddenly)
Hieám khi tình côø phaùt hieän

18. 18
HCTH voâ caên (idiopathic NS)
Laâm saøng
Laâm saøng:
. ïPhuø (edema): maét, chaân, hoâng khi naèm, ñoät ngoät hoaëc sau
nhieãm truøng nhẹ
ïPhuø traéng, meàm, khoâng ñau, aán khoâng maát
. Baùng buïng (ascites), khoù thôû (dyspnea), traøn dòch maøng phoåi
(pleural effusion), tim, phuø bìu
. Soác giaûm theå tích (hypovolemic shock): HA keïp (pinched
blood pressure), ñau buïng (abdominal pain), tay chaân laïnh
. Khôûi phaùt: trieäu chöùng nhieãm truøng

19. 19
HCTH voâ caên (idiopathic NS)
Laâm saøng

20. 20
HCTH voâ caên
Laâm saøng

21. 21

22. 22
HCTH voâ caên
Laâm saøng
Ñau buïng (abdominal pain) do:
➢ Vieâm phuùc maïc (peritonitis)
➢ Taéc (embolism) tónh maïch thaän (renal vein) hoaëc
ñoäng maïch phổi (pulmonary artery)
➢ Giaûm cung löôïng tuaàn hoaøn (hypovolemia)
➢ Vieâm tuïy caáp (acute pancreatitis)
➢ Loeùt daï daøy (gastric ulcer) do corticoid

23. HCTH voâ caên
Sinh hoïc
Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:
➢ Tieåu ñaïm > 50mg/kg/ngaøy (Tieåu choïn loïc albumin)
➢ albumin maùu < 30 g/ l
Ngoài ra có thể có:
➢ Tieåu maùu vi theå: 20% caùc tröôøng hôïp
➢ Protid maùu < 50 g/ l, Taêng  2 globulin, giaûm gammaglobulin
➢ Taêng cholesterol maùu, taêng triglycerid maùu
➢ Natri maùu bình thöôøng hoaëc giaûm
➢ Taêng kali maùu neáu suy thaän
➢ Haï calci maùu toaøn phaàn
➢ Taêng Hct, taêng tieåu caàu, taêng fibrinogen, tăng yeáu toá V, VII, VIII, X,
XIII, giaûm anti- thrombine III

24. Chæ ñònh sinh thieát thaän trong HCTH
(indications of renal biopsy )
➢ HCTH keøm tieåu maùu ñaïi theå (macroscopic hematuria)
➢ Tăng huyeát aùp (hypertension) vaø/hoaëc suy thaän
➢ Giaûm boå theå ( decreased serum complement )
➢ Tuoåi < 1 hoaëc > 10
➢ Trieäu chöùng ngoaøi thaän (extrarenal signs) cuûa beänh toaøn theå
(systemic disease)
➢ Khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò corticoid
=> Chuyển chuyên khoa khi có các triệu chứng trên đây

25. HCTH voâ caên
Giaûi phaãu beänh (anatomopathology)
➢ Kính hieån vi quang học (light microscopy):
✓ Sang thương toái thieåu (85%): minimal changes
✓ Xô hoùa khu truù töøng phaàn (10%):
FSGS = focal segmental glomerulosclerosis
✓ Taêng sinh trung moâ lan toûa (5%): mesangial proliferation
➢ Kính hieån vi ñieän tử (electron microscopy):
chaân teá baøo coù chaân (cell foot) dính laïi với nhau

26. 1. Sang thương tối thiểu (minimal changes )
no glomerular inflammation on renal biopsy

27. TOÅN THÖÔNG CAÀU THAÄN TOÁI
THIEÅU,xoùa môø chaân Podocytes

28. 2. Xơ hóa khu trú từng phần
(FSGS: Focal Segmental Glomerulosclerosis)

29. Xơ hóa khu trú từng phần

30. 3.Tăng sinh trung mô (mesangial proliferation)

31. Tiên lượng
(Pronostic)
31
Sang thöông toái thieåu:
90% ñaùp öùng vôùi corticoid (cortico-sensitive),
tieân löôïng toát (good pronostic)
Xô hoùa khu truù töøng phaàn hoặc
Taêng sinh trung moâ:
thöôøng khaùng corticoid (steroid-resistant)

32. Phỏng đoán dạng sang thương tối thiểu
theo phân tích đa biến (multivariate analysis) trên 521 trẻ -
ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children)
✓ Tuổi < 6 tuổi (age younger than six years of age)
✓ Không tăng HA (absence of hypertension)
✓ Không tiểu máu (absence of hematuria)
✓ Bổ thể bình thường (normal complement levels )
✓ Chức năng thận bt (normal renal function)
32

33. 33
HCTH voâ caên
Bieán chöùng (complications)
1. Nhieãm truøng (infection)
Nhieãm truøng
- Vieâm phuùc maïc
(peritonitis) do pheá caàu
- NT Gram aâm (hemophilus)
- Viêm màng não
(meningitis)
- Vieâm phoåi (pneumonia)
- Vieâm moâ teá baøo do tuï caàu
(cellulitis)
Yeáu toá nguy cô (risk
factor)
- IgG giaûm
Suy giaûm mieãn dòch
(immunodeficiency)
- Corticoid
- ÖÙc cheá mieãn dòch
(immunosuppressor)

34. 34
2 . RL caân baèng nöôùc, ñieän giaûi (hydroelectrolytic
disorders)
3. Suy thaän caáp (acute renal failure, acute kidney
injury):
➢ Giaûm ñoä loïc do giaûm theå tích tuaàn hoaøn
(hypovolemia)
➢ Ngheõn tónh maïch thaän 2 beân do cuïc maùu ñoâng
(thrombosis)
➢ Vieâm thaän keõ (interstitial glomerulonephritis) sau
duøng furosemide
HCTH voâ caên
Bieán chöùng

35. 35
4. Taéc maïch (embolism)
➢ Do taêng ñoâng (hypercoagulability), giaûm theå tích tuaàn hoaøn
- baát ñoäng (immobilisation), nhieãm truøng,
- taêng tieåu caàu : soá löôïng, ñoä ngöng keát ,
- taêng fibrinogen, yeáu toá V, VII, VIII, X, XIII,
- giaûm anti - thrombine III
➢ Yeáu toá thuùc ñaåy : tieâm chích ÑM quay, ñuøi, ñaët KT TM
(catheterism)
HCTH voâ caên
Bieán chöùng

36. HCTH voâ caên
Bieán chöùng
5. Giaûm cung löôïng tuaàn hoaøn
Laâm saøng
- Ñau buïng
- Haï Huyeát aùp
- Taêng Hct
- Suy thaän
- Ngheït maïch
Yeáu toá thuùc ñaåy
- Taùi phaùt naëng
- Nhieãm truøng
- Lôïi tieåu (diuretics)
- Choïc doø maøng buïng
(peritoneal draining)
- Tieâu chaûy
(diarrhoea)

37. 37
HCTH voâ caên
Bieán chöùng
6. Roái loaïn taêng tröôûng (growth failure)
. Chaäm phaùt trieån chieàu cao +++ (growth retardation )
- do thoaùt moät soá hormone qua nöôùc tieåu
- suy giaùp (hypothyroidism): do thoaùt protein
mang Iod
. SDD (malnutrition) do thieáu ñaïm

38. 38
Biến chứng của
điều trị

39. Chaån ñoaùn deã daøng: KHOÂNG sinh thieát thaän
=> Điều trị ngay bằng CORTICOID
Söï ñaùp öùng vôùi ñôït ñaàu giuùp tieân löôïng:
- toát : ñaùp öùng hay nhaïy với corticoid (cortico sensitive)
- xaáu : khaùng với corticoid (steroid resistant)
HCTH voâ caên
Ñieàu trò (treatment)

40. Điều trị ngay bằng corticoid, không cần sinh thiết, do đa
số là sang thương tối thiểu khi có các tiêu chuẩn sau:
◼ Tuổi > 1 tuổi và < 10 tuổi
◼ Không kèm: cao huyết áp, tiểu máu đại thể, tăng creatinine máu
◼ Bổ thể bình thường
◼ Không dấu hiệu ngoài thận như hồng ban hay ban xuất huyết…

41. ➢ Prednisone:
- 60 mg/m2/ ngaøy, toái ña 60mg/ ngaøy, trong 1 thaùng (dùng 1 hoặc chia 2
lần/ngày)
Nếu đaùp ứng ban đầu với Corticoid (đạm niệu =0)
- Giaûm lieàu: 60mg/m2 caùch ngaøy trong 2 thaùng
- Sau ñoù, giaûm 15mg/m2 moãi 2 tuaàn.
- Tổng thời gian điều trị: 4 thaùng - 4 thaùng 1/2
➢ Ñaïm nieäu toàn taïi sau ngaøy thứ 30: truyeàn tónh maïch 3 ñôït :
Methyl prednisone: 1000mg / 1,73m2 da (m2 = 4 CN +7 / CN +90 )
=> Hoặc chuyển Chuyeân khoa
( 90% đạm niệu = 0 sau điều trị 1-4 tuần, 10% sau điều trị 6-8 tuần)
Ñieàu trò Corticoid

42. HCTH voâ caên
Ñieàu trò phối hợp
a/ Ñieàu trò trieäu chöùng:
– Cheá ñoä aên laït : 0,3 mmol / kg / ngaøy
[1 mmol Na= 23 mg, 2300mg Na = 1 mcp (5ml) muối,
1g muối =400 mg Na]
– Giaûm cung caáp muoái - nöôùc
– Ñieàu trò suy thaän
– Giaûm löôïng tuaàn hoaøn, truïy maïch: Albumin 20% 1g/kg
Khi phù nhiều và kèm triệu chứng nặng, hoặc tổn thương da nặng:
Albumin 0,5 – 1g/kg TTM trong 4 giờ
+ Furosemide 1-2mg/kg TM, giữa lúc truyền albumin
b/ Khaùng sinh:
Chæ ñònh khi coøn toàn taïi oå nhieãm truøng
Ñieàu trò caét amidan (amydalectomy), nhoå raêng ...

43. HCTH voâ caên
Ñieàu trò
c/ Döï phoøng taéc maïch
– Khoâng baát ñoäng
– Traùnh ñaët catheter
Döï phoøng khi:
– Albumin < 20g/l, fibrinogen > 600mg/dl,
D-dimers >1000, Anti Thrombin III <70%
– Thuoác: Aspirin, Dipyridamole
d/ Haï huyeát aùp
e/ Hoã trôï
Canxi 250 – 500mg/ngày
Vitamin D (Sterogyl): 400 – 800 đơn vị/ngày
 Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

44. HCTH voâ caên
Theo dõi
. Cân nặng, chiều cao, BMI
. Huyết áp
. Que nước tiểu ( uritest, dipstick)
Đối với nhóm sử dụng Corticoid kéo dài (tái phát thường xuyên
hoặc lệ thuộc ):
. RL hành vi (behavioural disorder)
. Huyết đồ, Fer, Ferritine, chức năng thận (1 năm/lần)
. Mật độ xương (bone mineral density), tuổi xương (bone age): 1 năm/
lần
. Khám mắt: 1 năm/lần
. Soi dạ dày (gastrointestinal endoscopy): nếu có đau bụng

45. HCTH voâ caên
Theo dõi
• Cần chủng ngừa đầy đủ (sau 2-4 tuần ngưng điều trị Corticoid hoặc
thuốc UCMD khác)
• Cần giảm số lần nhập viện và giải thích rõ nguy cơ tái phát.
• Không cho trẻ ngưng đi học
• Cho trẻ vận động thể lực bình thường
• Tự theo dõi tại nhà bằng que thắm nước tiểu
45

46. 46
Que thaám nöôùc tieåu: dipstick

47. Que nhúng dipstick
5
1000
1
tr
Leucocytes est.
Nitrite
Urobilinogen
Protein (g/l)
pH
Blood
Specific gravity
Ketone
Bilirubin
Glucose
+
8,5
>20
tr 0,3
1030
3
++ +++
H+

48. HCTH voâ caên
Ñaùp öùng ban ñaàu vôùi Corticoid
Nhaïy Corticoid
84-90%
Khaùng corticoid
10-12%
Ñaùp öùng 1 phaàn
2%

49. HCTH phuï thuoäc Corticoid
(steroid dependent NS)
Định nghĩa: 2 lần tái phát liên tiếp trong suốt quá trình điều trị
Corticoid hoặc tái phát sau khi ngưng Corticoid 14 ngày
Khi nào cần phối hợp thuốc khác?
– Xuất hiện tác dụng phụ của corticoid
– Tái phát thường xuyên, biến chứng.
– Lệ thuộc với liều Corticoid > 0,3mg/kg/ngày
 Chuyển chuyên khoa
Các loại thuốc cần phối hợp : Levamisol, Mycophenolate
Mofetil (MMF), Cyclosporine, Tacrolimus

50. Diển tiến HCTH
Nhạy corticoid: 90%
Sau 6 tháng của đợt điều trị lần đầu:
40% không tái phát
10-20% tái phát không thường xuyên (< 4 lần/12tháng)
40%: tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid
Kháng corticoid: 10%
Có thể kéo dài liều corticoid mỗi ngày cho đủ 8 tuần. Sau 8
tuần : kháng corticoid 50

51. Prednisone, 60 mg/m2/ngaøy, 4 tuaàn
+ 3 laàn TTM Méthylprednisolone
HCTH khoâng giaûm
Sinh thiết thận + xeùt nghieäm Gen (genetic testing)
nếu XN gen +: không dùng UCMD
Cyclosporine hoặc Tacrolimus + prednisone
Khoâng taùi phaùt Taùi phaùt
Thường nhạy
Với Corticoid
Lui bệnh hoaøn toaøn
Khoâng ñaùp öùng
Ngöng cyclosporine hoặc Tacrolimus vaø prednisone
Điều trị triệu chứng
(+ ACE inhibitor hoặc ARB)
Thường diễn tiến đến
STM gđ cuối
Điều trị HCTH vô căn
ACE: angiotensin converting enzyme inhibitors
ARB: angiotensin II receptor blockers

52. Tóm tắt

53. References
◼ Pais P, Avner ED (2015). “Nephrotic syndrome”. Nelson texbook of
pediatrics, Elsevier, Philadelphia (PA), 20th ed, pp.2521-2526
◼ Niaudet P (2020). Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of
nephrotic syndrome in children. Available at:
http://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-
diagnosis-of-nephrotic-syndrome-in-children, last updated: Jul, 2020
◼ Niaudet P (2020). Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children.
Available at: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathic-
nephrotic-syndrome-in-children, last updated: Jul, 2020
◼ Nguyễn Đặng Bảo Minh, Trần Thị Mộng Hiệp (2012).” Khảo sát sự phát
triển thể chất và các dấu ấn sinh học về chuyển hóa xương trong hội chứng
thận hư lệ thuộc Corticosteroid ở trẻ em”. Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16,
phụ bản số 4, 233-239
◼ Deschênes G (2012). “Hématurie. In: Bourrillon A (Eds)”. Pédiatrie pour
le praticien, Elsevier Masson, Paris, pp 613- 614.
53