hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34

1. HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG
Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN
1
Lê Bửu Châu
ThS.BS Lê Bửu Châu
Bộ môn Nhiễm- ĐHYD

2. NỘI DUNG
I. Tổng quan về HCTBM
II. HCTBM liên quan đến nhiễm trùng ở BN
người lớn tại BV BNĐ
2

3. Tổng quan về
Hội chứng thực bào máu
3

4. 1. Đại cương về HCTBM
• Scott và Robb-Smith (1939): Histiocytic medullary
reticulosis
• Farquhar JW (1952): Familial haemophagocytic reticulosis
• 1979: Virus–associated haemophagocytic syndrome
• 1984: Bacteria-associated hemophagocytic syndrome
• Hiện nay: "haemophagocytic syndrome hay
"haemophagocytic lymphohistiocytosis" (viết tắt: HLH)
• Do nhiễm trùng:
Infections associated with haemophagocytic syndrome
• Mã ICD-10: D76.2
4

5. 1. Đại cương về HLH (tt)
5
- Giảm hoặc mất chức năng của tế bào diệt tự nhiên
(natural killer cells-NK) và lympho T độc tế bào (cytotoxic
T cells - CTLs).
Tăng hoạt hóa của tế bào lympho TCD8 và đại thực bào
Tăng sinh và thâm nhiễm của các tế bào này trong các cơ
quan khác nhau
Gia tăng quá mức các cytokin trong máu

6. 1. Đại cương về HLH (tt)
6
Hậu quả:
- Gia tăng dữ dội hiện tượng viêm, gây tổn
thương tế bào và rối loạn chức năng đa cơ quan.
- Sự tăng sinh và hoạt hóa đại thực bào với hiện
tượng thực bào tế bào máu trong hệ võng nội mô, gây ra
giảm các dòng tế bào máu và gan, lách, hạch to.
- Tỷ lệ tử vong trong HLH rất cao dù điều trị tích
cực.

7. Đáp ứng miễn dịch ở người
bình thường và ở BN HLH
7Nguồn: Janka GE (2012)

8. 8
Cơ chế bệnh học trong HCTBM
Nguồn: Créput C (2008)

9. Hai loại HLH:
• HLH có tính di truyền: Familial HLH hay
primary HLH: kích hoạt sau nhiễm trùng, đa số
ở trẻ dưới 2 tuổi
• HLH thứ phát (secondary HLH): Thường ở
người lớn, liên quan đến nhiễm trùng
(#50%), bệnh ác tính, bệnh tự miễn.
9
2. Phân loại HCTBM

10. 3. Chẩn đoán HCTBM
1. Phát hiện các đột biến gen
PRF1, UNC13D, STXBP1, RAB27A, STX11, SH2D1A, XI
AP HOẶC
2. Khi thỏa 5 trong 8 tiêu chuẩn:
- Sốt
- Lách to
- Giảm  2/3 dòng máu ngoại biên (Hb < 9
g/L, TC< 100.000/mm3, neutrophil < 1000/mm3)
- Triglyceride máu  2 mmol/L hoặc Fibrinogen  1,5 g/L)
- HLH/ tủy xương, lách, hạch.
- Ferritin >500 ug/L.
- Hoạt động của tế bào NK giảm hoặc mất.
- CD 25 hòa tan >2400 IU/ml.
Henter JI và cs (2007), Pediatr Blood Cancer,48(2), 124-131.

11. 3. Chẩn đoán nguyên nhân
11Nguồn: Janka GE-2007
Hội chứng
thực bào
máu
Hội chứng thực bào máu thứ
phát, mắc phải
Hội chứng thực bào máu nguyên
phát, di truyền
Tác nhân ngoại sinh
(nhiễm trùng, độc chất)
Sản phẩm nội sinh
(tổn thương mô, sản
phảm chuyển hóa)
Bệnh tự miễn
Bệnh ác tính
Suy giảm miễn dịch
- CHS
- Hội chứng Griscelli
- XLP
Hội chứng thực bào máu có tính gia đình
Đột biến gen chưa biết
Đột biến gen STX11
Đột biến gen UNC13D
Đột biến liên kết NST 9
Đột biến gen PRF1

12. Nghiên cứu 2197 ca HLH, >17 tuổi, từ 1974-2011
12
Ramos-Casals (2014), Lancet, 383 (9927), pp.1503-16.

13. Nguyên nhân liên quan đến HCTBM thứ phát
13
3. Nguyên nhân
Ramos-Casals (2014), Lancet, 383 (9927), pp.1503-16

14. 4. ĐIỀU TRỊ
Khuyến cáo của Hội huyết học Hoa Kỳ năm 2011:
• Nhẹ: Rx bệnh nền, các yếu tố kích hoạt HCTBM ± corticosteroid.
• Phác đồ chuẩn Etoposide + Dexa + CSA ± Methotrexate và
corticosteroid tiêm kênh tủy x 8 tuần.
• Ghép tế bào gốc tạo máu: Tổn thương hệ TKTW, kháng điều trị
thông thường, giảm chức năng tế bào NK kéo dài, và có đột biến gen
liên quan HLH.
• Các Rx đang nghiên cứu: lọc máu, antithrombine III, infliximab
(kháng thể chống TNF), daclizumab (kháng thể chống
CD25), alemtuzumab, anakinra, vincristine, phối hợp Etoposide và
anti-thymocyte globuline.
14

15. 5. ĐIỀU TRỊ
5. Điều trị HLH
15
Điều trị p HLH
Jordan MB (2011), Blood

16. 1.5. ĐIỀU TRỊ
Về điều trị:
• Các hướng dẫn ở VN: (SYT 3/12; BYT 4/2015)
• Các nghiên cứu lớn về HLH chủ yếu ở BN dưới 18
tuổi, đa số là p HLH. Gồm
corticoid, etoposide, cyclosporin A, methotrexate sau
đó ghép tủy.
• Đối với BN người lớn: chưa có phác đồ tối ưu
16

17. 1.5. ĐIỀU TRỊ
17

18. 18

19. 19
1.5. ĐIỀU TRỊ

20. 20

21. 21
HCTBM LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG
Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN
TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI

22. Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân- kết quả điều trị
HCTBM liên quan đến nhiễm trùng ở BN người lớn
Thiết kế: Mô tả tiến cứu hàng loạt ca kết hợp với quan
sát theo chiều dọc.
Chọn bệnh: Tất cả BN≥ 15 tuổi, thỏa hướng dẫn chẩn
đoán HCTBM-04
Loại trừ: bệnh mạn có giảm các dòng tế bào máu, bệnh
tự miễn và bệnh lý ác tính.
Thời gian: 05/2012 đến 08/2015.
Địa điểm: BV BNĐ
22

23. KẾT QUẢ
23

24. 24
Các nhiễm trùng liên quan đến HCTBM

25. Bảng : Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu
25
Đặc điểm n=99 Tỷ lệ %
Tuổi:
Trung vị: 33 (15-82) ≤20 16 16,2
21-40 46 46,5
41-60 27 27,3
>60 10 10,1
Giới Nam 62 62,6
Nữ 37 37,4
Tiền sử HCTBM
Có tiền sử nghi HCTBM 01 01,01
Khỏe mạnh 98 98,99
Nơi cư ngụ TP.HCM 17 17,2
Các tỉnh khác 87 82,8

26. HCTBM liên quan đến vi khuẩn
26
HCTBM liên quan đến
vi khuẩn
Tác nhân nhiễm trùng kết hợp hoặc
bệnh kèm theo
n
- Salmonela spp EBV: 114 cps/ml, TM tán huyết 1
- Nhiễm Leptospira EBV: 676 cps/ml 1
- E.coli + Enterococcus EBV: 1350 cps/ml, u lách hoại tử 1
- Áp xe gan Nhiễm EBV cấp,
(EBV DNA: 1,7x106 cps/µL, IgM EBV (+))
1
Salmonella typhi không 1
S.aureus+ Enterococcus không 1
Sốc nhiễm khuẩn không 3
Nhiễm khuẩn huyết không 1
Nhiễm Leptospira không 1

27. Kết quả điều trị HCTBM-VK
- Điều trị: Kháng sinh, hồi sức
- Kết quả:
+ Khỏi: 7 (63,6%)
+ Chuyển viện: 2 (18,2%) (do bệnh nền)
+ Tử vong, bệnh nặng xin về: 2 (18,2%).
- Không sử dụng: Dex, Etoposide, CSA
27

28. 28
HCTBM-VR Số ca: 69 %
EBV 60 86,9
SXH-Dengue 4 5,8
HIV 3 4,3
HBV 1 1,5
HCV 1 1,5
HCTBM liên quan đến vi rút

29. 29
HCTBM liên quan đến EBV

30. Tải lượng EBV lúc chẩn đoán
30

31. Kết quả huyết thanh chẩn đoán EBV
31
Kết quả IgM và IgG anti-EBV, n=32
IgG anti-EBV Tổng số
Dương Âm
IgM anti-EBV
Dương 2 (6,25%) 0 2(6,25%)
Âm 22 (68,75%) 8 (25%) 30(93,75%)
Tổng số 24(75%) 8(25%) 32 (100%)

32. 32
HCTBM liên quan đến EBV
Nguyên nhân tử vong: Sốc nhiễm trùng, suy đa tạng, lao màng não.

33. Các dạng thay đổi EBV-DNA
sau điều trị theo HLH-04 33
Log10
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tuần 0 Tuần 4 Tuần 8 Sau tuần 8
Dạng 1, n=1
Dạng 2, n=4
Dạng 3, n=11
Dạng 4, n=3
Log10

34. Tải lượng EBV 2 cas hồi phục tốt
34
IgM EBV(-)
IgG EBV(+)
IgM EBV(-)
IgG EBV(-)
Log10

35. Acyclovir: Liều 4g/ngày x 7 ngày
35

36. Số BNcòn sống theo thời gian sau điều trị theo
phác đồ HLH-04 36

37. Tỷ lệ sống sót của BN HCTBM -EBV có hóa trị đến 24 W
37
Thời gian sống sót (tuần)
Tỷlệsốngsót

38. HCTBM-SXH Dengue
38
Đặc điểm SXH- 1 SXH- 2 SXH- 3 SXH- 4
Giới/tuổi nữ/34 nữ/31 nữ/26 nữ/39
Nhập viện N13 N5 N9 N9
 HLH N20 N14 N17 N17
Sốc Không Có Có Không
Rối loạn tri giác Không Không Có Không
Ngày hết sốt N25 N25 N31 N24
AST/ALT/GGT (U/L) 1796/287/392 2291/676/301 5877/1871/252 2455/685/500
Bilirubin TP (µmol/L) 33,9 42 97,2 69,4
Albumin (g/L) 26 22,3 24,5 23,8
CTM lúc chẩn đoán HLH
Neutrophil/mm3 950 1990 6090 710
Hemoglobin g/L 8,6 10,4 8,9 6,6
Tiểu cầu/mm3 79000 81000 49000 43000
Fibrinogen (g/L) 0,94 1,04 1,4 1,13
Triglyceride (mmol/L) 2,83 4,39 3,11 4,81
Ferritin (ug/L) >2000 >2000 >2000 >2000
Tủy đồ HLH HLH HLH HLH
Điều trị kháng sinh Có Có Có Có
Kết quả Hồi phục Hồi phục Hồi phục Hồi phục

39. HCTBM- HIV
39
Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3
Giới/tuổi nam/30 nam/46 nữ/57
Sốt N11 N17 N13
Tủy đồ HLH HLH HLH
HBsAg (-) (-) (+)
Anti-HCV (-) (+) (-)
X-quang phổi Viêm phổi mô kẽ Bình thường Theo dõi lao phổi
EBV DNA (-) 30.750 942.000
Nấm miệng Có Có Có
Cấy máu (-) (-) (+):P. marneffei
Chẩn đoán Theo dõi NTH,
nấm miệng, nhiễm
HIV
Td NTH, nấm
miệng, VGSV C,
nhiễm EBV, nhiễm
HIV
Nhiễm nấm P.
marneffei máu, nấm
miệng, VGSV B,
nhiễm EBV, td Lao
phổi, nhiễm HIV.
Điều trị KS, kháng nấm,
truyền máu, ARV
KS, kháng nấm KS, kháng nấm,
kháng lao
Kết quả Hết sốt sau 9 ngày Hết sốt sau 9 ngày Hết sốt sau 36 ngày

40. HCTBM- SR
40
Đặc điểm SR1 SR 2 SR 3 SR 4
Giới/tuổi nữ/20 nam/16 nam/27 nam/28
Lý do Sốt N10 Sốt N14 Sốt N20 Sốt N9
Neu /mm3 2570 740 1140 805
Hb (g/dL) 7,3 6,9 8,3 8,75
TC/mm3 110.000 148.000 60.000 91.600
Bilirubin TP 6,7 13,6 29,9 40,8
Fibrinogen 4,11 3 5,06 3,01
Triglyceride 4,78 1,86 5,3 4,53
Ferritin (ug/L) 520 535,9 1707 1620
Siêu âm bụng Gan lách to Gan lách to Gan lách to Gan lách to,
TDMP
KSTSR Vt (+) Vtg (++), Fg(+) Vtg (++), Ftg(+) Ftg (+)
Tủy đồ HCTBM HCTBM HCTBM HCTBM
Kết quả Hồi phục Hồi phục Hồi phục Hồi phục

41. HCTBM- Trypanosoma evansi
41
Đặc điểm Nhập lần 1 Nhập lần 2
Sốt N18 Sau XV 30 ngày
BC máu 1680 3260
Neu 530 1330
Hb 7,7 7,2
TC 97.000 51.000
Procalcitonin (ng/mL) 32,25 43,7
Creatinin 143 139
Albumin máu 26,1 24,7
AST/ALT/GGT (U/L) 78/449/105 89/186/115
Siêu âm gan: 16,4 cm,
lách: 11,7 cm
gan: 16,7 cm,
lách: 12,6 cm
Trypanosoma (KST/µL) >11880 73400
Điều trị Amphotericin B Suramin
Thời gian cắt sốt 12 giờ 8 giờ
Thời gian điều trị 8 ngày 5 liều/30 ngày

42. Trypanosoma evansi trong máu
42

43. HCTBM- Histoplasma capsulatum
BN nam, 40 tuổi, sốt N50, do BV Chợ Rẫy chuyển với 
Td Nhiễm Brucella/bệnh thận IgA
Bệnh nền: Viêm vi cầu thận mạn 3 năm
Đang điều trị: Corticoid, Mycophénolate mofétil
Tủy đồ: HLH
43

44. Đặc điểm HCTBM- Histoplasma
44
CLS và điều trị Kết quả
BC máu/mm3 1670
Neu/mm3 920
Hb (g/dL) 12
Tiểu cầu/mm3 65000
Ferritin (ug/L) >2000
Triglyceride (mmol/L) 3,5
Creatinin máu 288
Siêu âm bụng Gan lách to
Cấy máu Âm tính
Cấy tủy xương Histoplasma capsulatum
Điều trị nấm Amphotericin B,
Duy trì: Itraconazole
Thời gian hết sốt 18 ngày
Kết quả điều trị Hồi phục hoàn toàn

45. 45

46. Kết quả điều trị HCTBM – nhiễm trùng
46
Tác nhân n=99 Điều trị và kết quả
Đặc hiệu,
hồi sức
Hiệu quả Xin về Chuyển viện Tử vong/
Nặng xv
Vi khuẩn: 11 11(100%) 7 (63,6%) 0 2 (18,2%) 2 (18,2%)
Vi rút: 69 EBV: 60 60(100%) 7 (11,7%) 21(35%) 16(26,7%) 16(26,7%)
SXH-D: 4 4 4(100%) 0 0 0
HIV: 3 3 3(100%) 0 0 0
HBV: 1 1 1 0 0
HCV: 1 1 1 0 0
KST: 5 5 5(100%) 0 0 0
Rickettsia: 1 1 1 0 0 0
Nấm: 1 1 1 0 0 0
Không rõ:12 12 8 (66,7%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 2 (16,7%)

47. KẾT LUẬN
- HCTBM-NT thường gặp nhất là EBV
- Có thể nhiễm cùng lúc nhiều tác nhân khác nhau
hoặc có bệnh nền đi kèm
- Điều trị đặc hiệu nhiễm trùng + hồi sức tích cực
- Điều trị theo phác đồ HLH-04 đối với HLH-EBV
giúp kéo dài thời gian sống của bệnh
47

48. Chân thành cám ơn
48