Zero Bone Loss Concepts

1. XII
GIỚI THIỆU VỀ TRIẾT LÝ IMPLANT KHÔNG TIÊU XƯƠNG
ôi sẽ bắt đầu với những câu hỏi
đầu tiên mà tôi thường hỏi
trong các khóa học và bài giảng
của mình: Bạn có gặp phải tình
trạng tiêu mào xương quanh implant
mà bạn cắm và phục hình hay không?
Bạn có mặt ở đây vì muốn biết tại sao
điều này đôi khi xảy ra đúng không?
Hầu hết những người mà tôi nói
chuyện đều khẳng định rằng: Nhiều
implant mà họ cắm bị tiêu xương ở
một mức độ nào đó. Đây là một vấn đề
lớn có thể gặp trong thực hành. Tuy
nhiên, tình trạng tiêu mào xương
không nhất thiết phải xảy ra. Với ý
tưởng này, tôi đã phát triển triết lý
không tiêu xương (zero bone loss
concepts): đó là các quy trình để đạt
được tình trạng không tiêu xương.
Không tiêu xương là có thể đạt
được-không chỉ là vài tháng sau khi
gắn phục hình mà còn qua nhiều năm
sau khi hoàn tất điều trị. Hình 1 cho
thấy một trường hợp đặc biệt với
những kết quả mà chúng tôi không
ngừng phấn đấu. Câu hỏi quen thuộc
là: Tại sao trường hợp này lại thành
công như vậy? Chúng ta có thể làm gì
để đạt được kết quả tuyệt vời này?
Đây là câu hỏi mà tôi hy vọng người
đọc sẽ tìm được câu trả lời từ cuốn
sách này, bằng cách sử dụng các triết
lý từ hai lĩnh vực: thực hành lâm sàng
và nghiên cứu khoa học. Tuy nhiên,
mỗi lĩnh vực, khi xét riêng lẻ, đều có
những thiếu sót của nó.
Thực hành lâm sàng
Có nhiều cuốn sách cho thấy kết quả
lâm sàng rất thành công, nhưng sự
thành công này thường là do kinh
nghiệm của tác giả. Kết quả tuyệt vời
nhưng bởi vì tác giả chọn trình bày
chúng, nên không có nghĩa là người
đọc sẽ đạt được kết quả giống như vậy.
Phản ứng đáng buồn là cụm từ nổi
tiếng, "Nó nằm trong tầm tay của tôi".
Người đọc có thể cố gắng bắt chước
kết quả này với kết cục kém mong đợi
hơn, sau đó trở nên chán nản. Thông
thường, những độc giả hay người tham
gia khóa học này có thể bắt đầu tự
trách bản thân, nghi ngờ khả năng
thực hiện điều trị đương đại của họ.
Trong thế giới của diễn giả, có một
thuật ngữ mới, nha khoa bục giảng
(podium dentistry), để chỉ các bác sĩ
lâm sàng chỉ trình bày những kinh
nghiệm tốt của họ thay vì toàn bộ bức
tranh, trong đó bao gồm các biến
chứng.
Nghiên cứu khoa học
Một thách thức đối với khoa học
nghiêm túc là nó được coi trọng bởi
giới lâm sàng, bởi khoa học thường
được xem là quá xa vời-hoặc thậm chí
là nhàm chán. Nha khoa cấy ghép dựa
trên bằng chứng tất nhiên là lý tưởng,
nhưng hiếm khi đạt được, bởi vì sự
thật là các nghiên cứu lâm sàng rất khó
được thực hiện một cách chính xác mà
không có sai số. Một thách thức khác
phát sinh là các qui tắc đạo đức ngày
càng khắt khe hơn, và bệnh nhân ngày
càng không thích tham gia các thử
nghiệm lâm sàng. Các yếu tố này khiến
nghiên cứu lâm sàng khó nhận được
sự chấp thuận của các ủy ban đạo đức
để được tiến hành. Kết quả là giới khoa
T

2. XIII
học và giới lâm sàng bắt đầu không tin
tưởng lẫn nhau, đây là một kết cục tồi
tệ. Do đó, thành công thật sự đạt được
khi điều trị được thực hiện dựa trên
các bằng chứng lâm sàng với logic và
kỹ năng phù hợp.
Hình 1: (a) Implant hàm trên
được thực hiện vào năm 2013.
(b) Implant đó vào năm 2018.
Hình 2: Triết lý không tiêu xương
với các implant khác nhau.
(a) Implant mức mô của Straumann.
(b) Conelog implant (Camlog).
(c) V3 implant (MIS Implants
Technologies).
(d) BioHorizons Tapered implant.
(e) Implant mức xương của
Straumann.

3. XIV
Kết hợp khoa học và thực hành lâm
sàng
Mục đích của cuốn sách này là kết hợp
hai giới khoa học và lâm sàng thành
một. Điều này cung cấp cho bác sĩ lâm
sàng chính xác những gì họ cần: các
qui trình lâm sàng được hỗ trợ bởi
bằng chứng lâm sàng vững chắc. Đó là
ý tưởng đằng sau việc phát triển triết
lý không tiêu xương.
Tôi đã từng bị một đồng nghiệp
phản biện với lập luận rằng không tiêu
xương xung quanh implant là điều
không thể. Tất nhiên, tôi đồng ý,
nhưng tôi giải thích rằng chúng ta phải
cố gắng hết sức để đi theo hướng đó.
Chúng tôi đang đạt được những tiến
bộ vượt bậc, bởi vì một trong các
nghiên cứu đã chứng minh chỉ 0.2 mm
mào xương bị tiêu-con số này gần như
là 0!1
Tôi thực sự tin tưởng rằng có thể
đạt được sự ổn định của xương với các
hệ thống implant, bề mặt, kết nối
implant-abutment, và các giải pháp
phục hình khác nhau (Hình 2). Nó
thậm chí có thể xảy ra khi có hoặc
không có chuyển bệ (platform
switching). Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng
phải hiểu các khía cạnh phẫu thuật và
phục hình cũng như các nguyên tắc
sinh học và cơ học của việc cấy ghép
implant để đạt được sự thành công. Đã
có những ca thành công và không
thành công ở cùng một hệ thống
implant (Hình 3). Điều này nhấn mạnh
thực tế rằng thiết kế implant không
phải là yếu tố duy nhất để đạt được sự
ổn định của mào xương. Mặc dù gần
như bất cứ hệ thống implant nào cũng
có thể đạt được tình trạng không tiêu
xương, nhưng một vài hệ thống đòi hỏi
nhiều công sức và sự hiểu biết hơn để
đạt được mục tiêu này so với các hệ
thống khác. Bác sĩ lâm sàng phải thật
quen thuộc với hệ thống implant được
lựa chọn, bao gồm cả điểm mạnh và
điểm yếu của nó. Đây là con đường dẫn
đến thành công (Hình 4).
Kết quả của điều trị cấy ghép
implant là dựa vào sự ổn định của mào
xương, và đó là yếu tố then chốt quyết
định điều trị thành công hay thất bại.
Do đó, mỗi kỹ thuật và triết lý trong
cuốn sách này đều tập trung vào việc
giữ cho xương được toàn vẹn. Vấn đề
không chỉ là xác định yếu tố quan
trọng nhất ảnh hưởng đến sự ổn định
của xương mà là thảo luận về cách mà
nhiều yếu tố cùng nhau hoạt động và
sự phối hợp này ảnh hưởng như thế
nào đến sự ổn định của xương.
Các kỹ thuật và triết lý được trình
bày trong cuốn sách này đều được ủng
hộ bởi các nghiên cứu khoa học, phần
lớn trong số đó là các nghiên cứu lâm
sàng. Nhóm của tôi và tôi đã công bố
hơn 20 bài báo trên nhiều tạp chí nha
khoa uy tín, bao gồm The International
Journal of Oral and Maxillofacial
Implants, Clinical Oral Implants
Research, và The International Journal
of Periodontics and Restorative
Dentistry (Bảng 1). Các qui trình lâm
sàng và labo mà chúng tôi tuân theo và
khuyến nghị cho độc giả là dựa trên
bằng chứng khoa học. Thay vì chỉ dựa
theo kinh nghiệm lâm sàng, qui trình
của chúng tôi được hỗ trợ bởi khoa
học. Chính sự kết hợp giữa khoa học và
thực tiễn này đã làm cho cuốn sách và
triết lý bên trong nó trở nên đặc biệt.
Một điểm đặc biệt khác của cuốn sách

4. XV
này là tất cả các nghiên cứu lâm sàng
và in vitro đều được thực hiện trong
môi trường thực hành tư nhân. Các
thử nghiệm lâm sàng thường được
thực hiện ở các trường đại học, nhưng
nhóm của tôi đã phát triển một hệ
thống đặc biệt trong đó cơ sở thực
hành tư nhân được kết nối với các
trường đại học và nằm dưới sự hướng
dẫn nghiêm ngặt để đóng góp vào lĩnh
vực kiến thức trong nha khoa cấy
ghép.
Hình 3: Sự ổn định của mào xương
(a) và tiêu xương (b) ở cùng một
loại implant.
Hình 4: Theo dõi dài hạn (7 năm) ở một implant được đặt và
phục hình theo triết lý không tiêu xương. (a) Trước khi phục
hình vào năm 2011. (b) Implant được phục hình năm 2012.
(c) Tình trạng implant sau 3 năm điều trị. (d) Năm 2017, có
sự gia tăng mô xương xung quanh implant.

5. XVI
Bảng 1: Danh sách các nghiên cứu đã xuất bản chứng minh triết lý implant không tiêu
xương
Tác giả Năm Xuất bản Tên nghiên cứu
Linkevičius
và Apse
2008 Stomatologija Biologic width around implants. An evidence
based review
Linkevičius
và Apse
2008 The International
Journal of Oral and
Maxillofacial Implants
Influence of abutment material on stability of
peri-implant tissues: A systematic review
Linkevičius
và cs
2008 Stomatologija Veneer fracture in implant-supported
metalceramic restorations. Part I: Overall
success rate and impact of occlusal guidance
Linkevičius
và cs
2009 Stomatologija Reaction of crestal bone around implants
depending on mucosal tissue thickness. A 1-
year prospective clinical study
Linkevičius
và cs
2009 The International
Journal of Oral and
Maxillofacial Implants
The influence of soft tissue thickness on
crestal bone changes around implants: A 1-
year prospective controlled clinical trial
Linkevičius
và cs
2010 The Journal of Oral
and Maxillofacial
Surgery
Influence of thin mucosal tissues on crestal
bone stability around implants with platform
switching: A 1-year pilot study
Linkevičius
và cs
2011 The Journal of
Prosthetic Dentistry
A technique for making impressions of
deeply placed implants
Linkevičius
và cs
2011 Clinical Oral Implants
Research
The influence of margin location on the
amount of undetected cement excess after
delivery of cement-retained implant
restorations
Sicilia và cs 2012 Clinical Oral Implants
Research
Computer-guided implant therapy and soft-
and hard-tissue aspects. The Third EAO
Consensus Conference 2012
Linkevičius
và cs
2012 The Journal of
Prosthetic Dentistry
The influence of implant placement depth
and impression material on the stability of an
open tray impression coping
Linkevičius
và cs
2013 Clinical Oral Implants
Research
Does residual cement around implant-
supported restorations cause peri-implant
disease? A retrospective case analysis
Linkevičius
và cs
2013 Clinical Oral Implants
Research
The influence of the cementation margin
position on the amount of undetected
cement. A prospective clinical study
Vindašiūtė
và cs
2015 Clinical Implant
Dentistry and Related
Research
Clinical factors influencing removal of the
cement excess in implant-supported
restorations
Linkevičius
và cs
2015 Clinical Implant
Dentistry and Related
Research
Crestal bone stability around implants with
horizontally matching connection after soft
tissue thickening: A prospective clinical trial

6. XVII
Bảng 1: Danh sách các nghiên cứu đã xuất bản chứng minh triết lý implant không tiêu
xương
Tác giả Năm Xuất bản Tên nghiên cứu
Linkevičius
và cs
2015 Clinical Implant
Dentistry and Related
Research
Influence of vertical soft tissue thickness on
crestal bone changes around implants with
platform switching: A comparative clinical
study
Sicilia và cs 2015 Clinical Oral Implants
Research
Long-term stability of peri-implant tissues
after bone or soft tissue augmentation. Effect
of zirconia or titanium abutments on peri-
implant soft tissues. Summary and consensus
statements. The 4th EAO Consensus
Conference 2015
Linkevičius
và cs
2015 Clinical Oral Implants
Research
Radiological comparison of laser-
microtextured and platform-switched
implants in thin mucosal biotype
Linkevičius
và Vaitelis
2015 Clinical Oral Implants
Research
The effect of zirconia or titanium as abutment
material on soft peri-implant tissues: A
systematic review and meta-analysis
Puišys và
Linkevičius
2015 Clinical Oral Implants
Research
The influence of mucosal tissue thickening on
crestal bone stability around bone-level
implants. A prospective controlled clinical
trial
Puišys và
cs
2015 Clinical Oral Implants
Research
The use of acellular dermal matrix membrane
for vertical soft tissue augmentation during
submerged implant placement: A case series
Linkevičius 2017 The International
Journal of
Periodontics and
Restorative Dentistry
The novel design of zirconium oxide-based
screw-retained restorations, maximizing
exposure of zirconia to soft peri-implant
tissues: Clinical report after 3 years of follow-
up
Linkevičius
và cs
2018 Clinical Oral Implants
Research
Influence of titanium base, lithium disilicate
restoration and vertical soft tissue thickness
on bone stability around triangular-shaped
implants: A prospective clinical trial
Linkevičius
và cs
2019 The Journal of
Prosthetic Dentistry
Retention of zirconia copings over smooth
and airborne-particle-abraded titanium bases
with different resin cements
Điều rất quan trọng đối với tôi là
cuốn sách này không chỉ dựa trên
những phát hiện lâm sàng và báo cáo
ca; mà thay vào đó, nó chủ yếu dựa
trên các thử nghiệm lâm sàng có đối
chứng và các nghiên cứu in vitro được
thiết kế hợp lý. Nếu chỉ dựa vào các
báo cáo ca thì khá nguy hiểm. Ví dụ,
trong báo cáo ca, việc sử dụng đê cao
su được đề nghị là cách an toàn để làm

7. XVIII
giảm xi măng dư2; tuy nhiên, một
nghiên cứu lâm sàng có đối chứng đã
chứng minh kết quả hoàn toàn ngược
lại.3 Năm 2011, chúng tôi đã tạo ra và
công bố một kỹ thuật đơn giản và đáng
tin cậy để đánh giá xi măng dư sau khi
gắn phục hình.4 Kỹ thuật này được tiến
hành với việc gắn mão răng có một lỗ
vào trên mặt nhai, được đóng kín bằng
composite để ngăn xi măng thoát ra
trong quá trình gắn đồng thời cho
phép phục hình có thể được tháo ra
cùng với abutment. Sử dụng kỹ thuật
này, chúng tôi nhận thấy rằng đê cao
su không có khả năng ngăn chặn xi
măng dư (Hình 5).
Điều này cho thấy rõ thực tế là các
báo cáo ca mang tính chủ quan và
giống như ý kiến của các tác giả. Điều
này phải được ghi nhớ khi tham gia
các khóa học, nghe giảng, hay đọc sách
giáo khoa. Cấp độ của bằng chứng là
quan trọng, từ các nghiên cứu in vitro
cho đến các thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên (Hình 6). Các nghiên cứu trên
động vật và nghiên cứu in vitro tạo
thành vị trí thấp nhất trong bậc thang
bằng chứng, và do đó chúng không thể
được đưa trực tiếp vào lâm sàng. Tất
nhiên, một số thử nghiệm chỉ có thể
được thực hiện trên động vật, nhưng
chúng ta không được quên rằng, ví dụ,
chó lành thương nhanh hơn con người
gấp 8 lần. Do đó, kết quả của các
nghiên cứu trên chó nên được xem là
tình huống tốt nhất. Tuy nhiên, chúng
tôi thường thấy các nghiên cứu trên
động vật được sử dụng để hỗ trợ cho
qui trình lâm sàng, điều này là không
đúng. Nghiên cứu in vivo chỉ nên được
sử dụng như một hướng dẫn trước khi
tiến hành thử nghiệm lâm sàng. Ví dụ,
hãy xem xét ngành công nghiệp dược
phẩm. Bạn có sử dụng một loại thuốc
chỉ được thử nghiệm trên động vật mà
không có đánh giá lâm sàng hay
không? Câu trả lời tất nhiên là không,
và đây là lý do tại sao không nên quên
thứ bậc của bằng chứng. Báo cáo ca
cũng có chỗ đứng của chúng trong hệ
thống phân cấp. Một báo cáo ca đơn
giản có thể quan trọng hơn một nghiên
cứu nghiêm túc trên động vật, nhưng
chúng ta không thể dựa vào chiến lược
lâm sàng chỉ dựa trên các báo cáo ca
đơn lẻ. Do đó, điều quan trọng là phải
cân bằng các bằng chứng, và báo cáo
ca có thể đóng vai trò như những viên
gạch đầu tiên trong việc xây dựng nền
tảng khoa học cho bất cứ triết lý nào.
Tóm lại, ý tưởng của cuốn sách này
là làm cân bằng giữa bằng chứng khoa
học và logic lâm sàng để mang lại kết
quả tốt nhất cho bệnh nhân.
Cấu trúc của cuốn sách
Cuốn sách này gồm hai phần chính:
phẫu thuật và phục hình. Cấu trúc này
mô phỏng việc điều trị lâm sàng thực
tế, vì việc đặt implant được thực hiện
trước tiên, sau đó là phục hình. Phần
phẫu thuật chịu trách nhiệm tạo ra sự
ổn định của mào xương và có liên quan
đến nhiều yếu tố, như độ dày mô mềm
theo chiều đứng, độ sâu đặt implant, vị
trí của cổ láng implant, và kiểu kết nối
implant-abutment. Tuy nhiên, kết quả
phẫu thuật tuyệt vời sẽ không tồn tại
lâu nếu implant được phục hình kém.
Do đó, triết lý phục hình sẽ duy trì sự
ổn định của mào xương xung quanh
implant cũng được trình bày.

8. XIX
Hình 5: Đê cao su không hiệu quả trong việc ngăn xi măng dư trong một tình huống lâm
sàng. (a và b) Abutment và đê cao su được gắn vào implant. (c) Mão được gắn xi măng. (d)
Đê cao su và mão được lấy ra. (e) Xi măng vẫn còn trên bề mặt tiếp xúc với mô quanh
implant. (f) Không có xi măng dư trong mô quanh implant.
Hình 6: Hệ thống cấp bậc của bằng chứng. Điều quan trọng cần lưu ý là ý kiến chuyên gia và
báo cáo ca lần lượt ở vị trí thứ 8 và thứ 7.
Tổng quan hệ thống/phân tích tổng hợp
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
Thử nghiệm không ngẫu nhiên có đối chứng
Nghiên cứu đoàn hệ
Nghiên cứu bệnh-chứng
Báo cáo loạt ca
Báo cáo ca
Ý kiến chuyên gia
Nghiên cứu trên động vật và in vitro

9. XX
Tài liệu tham khảo
1. Linkevičius T, Puišys A, Steigmann M, Vindaš iūtė E, Linkevičienė L. Influence of
vertical soft tissue thickness on crestal bone changes around implants with
platform switching: A comparative clinical study. Clin Implant Dent Relat Res
2015;17:1228-1236.
2. Seo CW, Seo JM. A technique for minimizing subgingival residual cement by using
rubber dam for cementretained implant crowns. J Prosthet Dent 2017;117:327–
328.
3. Andrijauskas P, Alkimavičius J, Zukauskas S, Linkevičius T. Clinical effectiveness of
rubber dam and gingival displacement cord with copy abutment on reducing
residual cement for cement-retained implant crowns. Clin Oral Implants Res
2018;29(suppl 17):77.
4. Linkevičius T, Vindašiūtė E, Puišys A, Pečiulienė V. The influence of margin
location on the amount of undetected cement excess after delivery of cement-
retained implant restorations. Clin Oral Implants Res 2011;22:1379–1384.
Bản dịch đầy đủ toàn bộ cuốn sách có tại: https://www.facebook.com/HaiTrieu.info