MULTI FOCUS SUKAHAJI

1. PERIHAL PERMOHONAN PINJAMAN
DenganHormat,
Yang Bertandatangandibawahini :
1. Nama :………………………………………………………………………………………………...........
2. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………………………………………………………
3. TempatTgl. Lahir :…………………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………
5. Alamat : Rt………….Rw…………Blok………………………….Jalan……………………………...
No.Rumah…………. Desa………………………………..Kec…………………………..
6. NomorSimpanan :…………………………………………………………………………………………………………
Denganini mengajukanpermohonanpinjaman/kredituangsebesarRp……………………………………….......
(………………………………………………………………………….) untukyangke……………………………………………kalinya
Uang tersebutakansaya pergunakanuntuk keperluan………………………………………………………………………
Dan akan saya angsurdalamjangkawaktu……………………………………………………………………minggu/bulan.
Adapunsebagai jaminanuntukkepercayaansaudaraataspermohonanini sayaserahkanbarang
berupa:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sebagai peraturanyangtelahdanakan dikeluarkanolehBANKakan sayapatuhi dengansebaik-
baiknya.
Atassegalaperhatiannyaterhadappermohonansayaini dansambil menunggujawabanataukabar
dari saudarasebelumnyasayaucapkanterimkasih.
Mengetahui, …………………………………..,………………………………
KepalaJawatan/Desa/Kelurahan Suami/Istri Pemohon
………………………………………………… ………………………………………….. …………………………………
NIP.
DIISI OLEH LEMBAGA PD BPR PK…………………..
Diberi KreditTanggal : ……………………………………………… KEPALA KPO
BesarKredit : ………………………………………………
Angsuran : ………………………………………………
BesarBunga : ………………………………………………
SektorUsaha : ……………………………………………… ………………………………………
CATATAN

2. SURAT KUASA POTONGAN GAJI
Yang bertandatangan dibawahini :
Nama :
NIP :
Pekerjaan :
AlamatRumah :
AlamatKantor :
Dengan ini memberi kuasa sepenuhnya kepada BANK………………………………………………. Untuk
memotonggaji sayasetiapbulansebesar Rp………………………………………………………………..………………
(………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….)
Guna membayarangsurankreditsayapadaPDBPR………………………………………………………(“BANK”).
Sekaligusdenganinisayamenyatakanbahwasayatidakkeberatanuntukdipotonggaji sayapada
BANK……………………………………….untukangsurankreditsayapada BPR………………………………………….
Surat kuasa ini berlaku sampai dengan kredit tersebut dinyatakan LUNAS oleh Bank yang
bersangkutan, serta berlaku pula apabila saya pindah tugas ditempat yang baru.
Demikiansuratkuasaini sayabuatdengansebenarnyatanpaadatekanandanpaksaandari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu,………………………………….
PenerimaKuasa Pemberi Kuasa
BANK………………………………
Materai
(……………………………………….) (………………………………………….)
NIP…………………………………..
Mengetahui /Menyetujui
KepalaDinas/ Instansi Juru Bayar / Bendahara
(……………………………………….) (………………………………………….)
NIP……………………………………