Dokumen tersebut berisi izin orang tua untuk siswa mengikuti kejuaraan pencak silat, biodata pesilat dan official, serta surat rekomendasi kepala sekolah untuk peserta dari Madrasah Aliyah Negeri Kunir dalam kejuaraan tersebut.

1. KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI KUNIR
ALAMAT : KUNIR – WONODADI – BLITAR TELP. (0342) 553347 KP 66155
NSM : 311.35.05.13.082
SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tgl.Lahir : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Adalah benar-benar orang tua / wali dari :
Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti “ Kejuaraan Pencak
Silat SMAGA CUP II Antar Pelajar,SMP/MTs, SMK/SMA/MA Se–Karesidenan Kediri” Sebagai
Peserta.
Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak
akan menuntut kepada penyelengara, dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan.
Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Yang diberi izin Yang member izin
Orang tua / wali
( ………………………………..) (………………………………)

2. KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI KUNIR
ALAMAT : KUNIR – WONODADI – BLITAR TELP. (0342) 553347 KP 66155
NSM : 311.35.05.13.082
BIODATA PESILAT
Nama Lengkap : ……………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Kontingen : ……………………………………………….
Didaftarkan dalam kejuaraan pencak silat :
Kategori Tanding
REMAJA
Pas Foto
Kontigen MAN Kunir
Manager
________________________
A B C ED F
PUTRA
PUTRI
FOTO
3X4
FOTO
3X4
FOTO
3X4
G H

3. KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI KUNIR
ALAMAT : KUNIR – WONODADI – BLITAR TELP. (0342) 553347 KP 66155
NSM : 311.35.05.13.082
SURAT REKOMENDASI
Nomor : Ma.13.05.082/PP.00.6/ /2013
Dengan ini saya selaku Kepala MADRASAH ALIYAH NEGERI KUNIR, memberikan
rekomendasi kepada :
NO NAMA NIS KELAS
1
2
3
4
5
Untuk Mengikuti pertandingan “ Kejuaraan Pencak Silat SMAGA CUP II Antar Pelajar
SMP/MTs, SMK/SMA/MA Se –Karesidenan Kediri Sebagai peserta.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat, atasa perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kunir, 19 Juni 2013
Kepala Madrasah
Drs. HAMIM THOHARI, MA
NIP. 19670616 199403 1 003

4. KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI KUNIR
ALAMAT : KUNIR – WONODADI – BLITAR TELP. (0342) 553347 KP 66155
NSM : 311.35.05.13.082
BIODATA OFFICIAL
Nama Lengkap :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat :
Kontingen : MAN Kunir
Didaftarkan dalam SMAGA CUP pertandingan Kejuaraan Pencak Silat SMAGA CUP Antar Pelajar
SMP/MTs, SMK/SMA/MA Se- Karesidenan Kediri sebagai official .
Pas Foto
Kunir, 22 Juni 2013
Hormat saya,
Ofificial
________________________
FOTO
3X4
FOTO
3X4