Rastilah membuat pernyataan bahwa dia tidak pernah dihukum pidana penjara atau diberhentikan tidak hormat dari pekerjaannya. Dia juga tidak berkedudukan sebagai calon aparatur sipil negara atau terlibat dalam politik praktis, dan bersedia ditempatkan di mana saja di Indonesia atau luar negeri.

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang benanda tangan di bawah ini :
Nama : Rastilah
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki —laki
Pendidikan : S-1 Bahasa dan Sastra Indonesia
StatusPerkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Desa Sukahaji Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak Pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan pumsan pengadilann yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan Tindak pidana dengan pidana penjara 2
tahun atau lebih.
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik
Daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PPPK, Prajurit TNI atau anggota Kepolisan Negara
Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus panai politik atau terlibat politik praktis.
Bersedia ditempatkan dieluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
Lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar guna melengkapi syarat
khusus/tambahan yang dipersyaratkan pada Pemerintah Kabupaten Indramayu. Apabila
dikemudian hari saya mengingkari pemyataan yang telah saya buat, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.
Indramayu, 2 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan
RASTILAH