1. M-20c
SURAT PERNYATAAN DAN PENGAKUAN HUTANG
Pada hari ini .... tanggal .... (
), saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ..........................................................................................................
No KTP
: ..........................................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah berhutang sebesar Rp. .... ( .... ) kepada PT Griya Satria,
berkedudukan di .... , guna menyelesaikan kewajiban pembayaran yang terhutang sehubungan dengan
pembelian 1 (satu) unit tanah dan/atau bangunan yang terletak di Propinsi ...., Kota ...., Kecamatan ....,
Kelurahan ...., setempat dikenal dengan komplek .... blok .... nomor ...., sebagaimana ternyata dari sertifikat
nomor ....
Atas hutang tersebut di atas, saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan pembayarannya dengan
cara:
[ ] Tunai selambat-lambatnya tanggal .... ( .... )
[ ] Angsuran .... ( .... ) bulan, dari tanggal .... s.d tanggal ...., dengan jadwal pembayaran angsurang sebagai
berikut:
−
Sejumlah Rp. .... dibayar tanggal ....
−
Sejumlah Rp. .... dibayar tanggal ....
−
Sejumlah Rp. .... dibayar tanggal ....
Apabila dalam jangka waktu yang telah ditetapkan di atas, saya tidak dapat menyelesaikan kewajiban
tersebut, maka proses serah terima bangunan tidak dapat dilakukan, sedangkan segala kewajiban dan resiko
yang timbul sehubungan dengan tidak dilakukannya serah terim tanah dan/atau bangunan tersebut tetap
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi lainnya yang akan ditetapkan
kemudian atau diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.
Guna menjamin pelunasan hutang tersebut di atas, maka saya mengikatkan diri untuk memberikan jaminan
antara lain tapi tidak terbatas pada:
−
Pemberian hak tanggungan atas tanah dan bangunan tersebut kepada PT Griya Satria, berkedudukan
di ...., yang pemberlakuannya secara serta merta setelah dihapuskannya hak tanggungan atas tanah dan

2. bangunan dari bank pemberi kredit. Untuk keperluan tersebut maka dengan ini saya mengikatkan diri
untuk menandatangani akta pemberian hak tanggungan maupun surat-surat lainnya yang diperlukan
untuk nanti pada waktunya, sebagai akibat dari tidak dipenuhinya kewajiban pembayaran hutang saya
tersebut; dan/atau
−
Mengosongkan dan menyerahkan tanah dan/atau bangunan sebagaimana tersebut di atas kepada PT
Griya Satria, berkedudukan di ...., yang untuk selanjutnya dapat menyewakan tanah dan/atau bangunan
dimaksud dengan hasil sewa digunakan untuk membayara pelunasan hutang.
Surat pernyataan dan pengakuan hutang ini berlaku dan mengikat juga untuk para ahli waris dan para
penerima atau pengganti hak.
Demikian surat pernyataan dan pengakuan hutang ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan
Persetujuan suami/istri/orangtua/saudara kandung
_____________________
_____________________