Dokumen ini adalah kesepakatan antara PT dan masyarakat adat mengenai pembayaran uang tuntutan selama 30 tahun. Pembayaran akan dilakukan secara bertahap dan melibatkan pemerintah setempat dalam setiap tahap. Masyarakat adat menjamin bahwa tidak akan ada tuntutan hukum setelah kesepakatan dan pembayaran diselesaikan.

1. Halaman 1 dari 11
KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
PT. _________________
DENGAN
___________________________________
Kesepakatan Bersama Antara PT. _________________ Dengan
______________________________ (untuk selanjutnya disebut sebagai
“KESEPAKATAN”) ini dibuat pada hari ini ......... tanggal ..................... bulan ......... tahun
............................... (Tgl-Bln-Thn), oleh dan antara:
1. PT. _________________, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan dan
tunduk kepada hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di ..........., dengan
beralamat di ................................................................................. (selanjutnya disebut
“PERUSAHAAN”); dan
2. Masyarakat________________ sebagaimana tertera di dalam Lampiran 1
KESEPAKATAN (selanjutnya disebut “MASYARAKAT ADAT”).
3. Pemerintah Kabupaten __________, suatu Kabupaten yang didirikan berdasarkan
Undang-undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang pembentukan Propinsi ..................... dan
kabupaten-kabupaten otonomi di propinsi ................................... yang terdiri 20 (Dua
puluh) Distrik, 8 (Delapan) Kelurahan dan 160 (Seratus enam puluh) kampung
(selanjutnya disebut sebagai “PEMERINTAH”)
Untuk selanjutnya PERUSAHAAN, MASYARAKAT dan PEMERINTAH secara bersama-
sama disebut sebagai “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut sebagai “PIHAK”.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
A. Bahwa dengan difasilitasi oleh PEMERINTAH, dalam hal ini Bupati Kabupaten
............... dan Tim Investasi Kabupaten ...................., pada tanggal .........................
bertempat di ......................................................................., PARA PIHAK telah
menyepakati ketentuan-ketentuan mengenai uang tuntutan MASYARAKAT ADAT; dan
B. Bahwa PARA PIHAK bermaksud menuangkan kesepakatan-kesepakatan sebagaimana
tersebut di dalam suatu kesepakatan tertulis.
Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagaimana tersebut di atas, PARA PIHAK
dengan ini sepakat untuk mengikatkan dirinya ke dalam KESEPAKATAN ini, dengan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

2. Halaman 2 dari 11
1. RUANG LINGKUP KESEPAKATAN
PERUSAHAAN dengan ini sepakat untuk memberikan uang Tuntutan kepada
MASYARAKAT ADAT sebesar Rp ......................,- (............................... Rupiah) yang
akan diberikan secara bertahap dalam jangka waktu 30 (Tiga puluh) Tahun terhitung
sejak tahun ........... sampai tahun ............ sesuai masa KESEPAKATAN (selanjutnya
disebut “UANG TUNTUTAN”) dan sebaliknya MASYARAKAT ADAT dengan ini
sepakat untuk menerima UANG TUNTUTAN sebagaimana tersebut dari
PERUSAHAAN.
2. TATA CARA PEMBAYARAN UANG TUNTUTAN
A. UANG TUNTUTAN sebagaimana diatur di dalam Pasal 1 akan dibayarkan oleh
PERUSAHAAN kepada MASYARAKAT ADAT secara bertahap, melalui
tahapan-tahapan sebagai berikut:
1) Pembayaran Tahap 1 (Pertama), akan dilakukan pada tanggal ............. tahun
............ sebesar Rp. ...........................,- (........................................... Rupiah);
2) Pembayaran Tahap 2 (Kedua), akan dilakukan pada tanggal ..................
tahun ............ sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
3) Pembayaran Tahap 3 (Ketiga), akan dilakukan pada tanggal ......... tahun
................... sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
4) Pembayaran Tahap 4 (Keempat), akan dilakukan pada tanggal ......... tahun
................. sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
5) Pembayaran Tahap 5 (Kelima), akan dilakukan pada tanggal ......... tahun
.................. sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
6) Pembayaran Tahap 6 (Keenam), akan dilakukan pada tanggal ......... tahun
.................. sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
7) Pembayaran Tahap 7 (Ketujuh), akan dilakukan pada tanggal ......... tahun
................. sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
8) Pembayaran Tahap 8 (Kedelapan), akan dilakukan pada tanggal ......... tahun
............... sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
9) Pembayaran Tahap 9 (Kesembilan), akan dilakukan pada tanggal .........
tahun .................. sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
10) Pembayaran Tahap 10 (Kesepuluh), akan dilakukan pada tanggal .........
tahun .................. sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
11) Pembayaran Tahap 11 (Kesebelas), akan dilakukan pada tanggal .........
tahun ..................... sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
12) Pembayaran Tahap 12 (Keduabelas), akan dilakukan pada tanggal .........
tahun ................ sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
13) Pembayaran Tahap 13 (Ketigabelas), akan dilakukan pada tanggal .........
tahun .......... sebesar ..................,- (................................ Rupiah);
14) Pembayaran Tahap 14 (Keempatbelas), akan dilakukan pada tanggal .........
tahun ............... sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah);
15) Pembayaran Tahap 15 (Kelimabelas), akan dilakukan pada tanggal .........
tahun .............. sebesar Rp. ..................,- (................................ Rupiah); dan
16) Pembayaran Tahap 16 (Keenambelas), akan dilakukan pada tanggal .........
tahun ................ sebesar Rp......................- (................................ Rupiah).

3. Halaman 3 dari 11
B. Waktu, tanggal dan bulan pembayaran atas setiap tahap pembayaran UANG
TUNTUTAN wajib dilakukan sesuai waktu yang telah disepakati oleh PARA
PIHAK.
C. Pembayaran UANG TUNTUTAN yang dilakukan oleh PERUSAHAAN harus
dilakukan melalui PEMERINTAH dan Tim Investasi Kabupaten ...............
D. Pembayaran UANG TUNTUTAN untuk setiap tahap pembayarannya akan
disetorkan dan dibayarkan oleh PERUSAHAAN ke rekening bank sebagai
berikut:
No. Rekening :
Nama Pemilik Rekening :
Nama Bank :
Cabang :
E. Pembagian UANG TUNTUTAN kepada MASYARAKAT ADAT akan
dilakukan melalui PEMERINTAH dan Tim Investasi Kabupaten ............
MASYARAKAT ADAT penerima UANG TUNTUTAN tidak boleh diwakili
maupun dikuasakan, dalam bentuk apapun, kepada pihak ketiga lainnya kecuali
atas persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PERUSAHAAN, PEMERINTAH
dan Tim Investasi Kabupaten ............
F, Bukti penerimaan UANG TUNTUTAN dari MASYARAKAT ADAT harus
dilaporkan kepada PEMERINTAH dan Tim Investasi Kabupaten ............
PERUSAHAAN berhak dan harus mendapatkan fotocopy atas bukti penerimaan
UANG TUNTUTAN dari setiap dan seluruh MASYARAKAT ADAT tersebut.
G. Setiap pembayaran, penerimaan dan/atau pembagian UANG TUNTUTAN wajib
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan KESEPAKATAN ini.
3. PERNYATAAN DAN JAMINAN
A. MASYARAKAT ADAT dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa
MASYARAKAT ADAT yang menandatangani KESEPAKATAN ini dan yang
memberikan persetujuan atas kegiatan usaha PERUSAHAAN merupakan
masyarakat adat pemilik hak ulayat pada Kampung .............., ............, ...............
dan ............., Distrik .............., Kabupaten ..........., Provinsi .......... yang sah dan
diakui oleh pemerintah daerah setempat.
B. MASYARAKAT ADAT dengan ini menyatakan, menjamin dan berjanji bahwa
MASYARAKAT ADAT dan/atau pihak ketiga lainnya yang memiliki hubungan
dan/atau keterkaitan dengan MASYARAKAT ADAT tidak akan menuntut
dan/atau meminta ganti rugi dan/atau melakukan upaya hukum lainnya baik
secara pidana, perdata, administrasi Negara, tata usaha Negara dan/atau dalam
bentuk apapun juga kepada PERUSAHAAN selama jangka waktu 30 (tiga puluh)
tahun terhitung sejak tanggal ditandatanganinya KESEPAKATAN ini.
C. MASYARAKAT ADAT dengan ini menyatakan bahwa KESEPAKATAN ini
dibuat secara sadar dan tanpa adanya tekanan dan/atau paksaan dari salah satu
PIHAK dan/atau pihak ketiga lainnya.

4. Halaman 4 dari 11
D. MASYARAKAT ADAT dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setelah
dilakukannya pembayaran dan pembagian UANG TUNTUTAN, maka tidak
boleh dan tidak akan ada tuntutan dan/atau pengaduan dan/atau permintaan ganti
rugi dalam bentuk apapun dari MASYARAKAT ADAT termasuk namun tidak
terbatas kepada adanya kesalahan pembayaran dan/atau tuntutan dan/atau uang
permisi dan/atau pengaduan mengenai belum diterimanya UANG TUNTUTAN.
4. LAIN-LAIN
A. KESEPAKATAN ini dijamin dan diakui oleh Pemerintah Daerah Kabupaten
........... sebagai suatu dokumen yang sah.
B. PARA PIHAK sepakat bahwa KESEPAKATAN ini membatalkan dan
menggantikan kesepakatan lain yang dibuat sebelumnya oleh PARA PIHAK baik
yang dilakukan secara lisan maupun tulisan, kecuali kesepakatan-kesepakatan
serta lampiran-lampiran dan/atau dokumen-dokumen yang akan maupun telah
dibuat oleh PARA PIHAK pada saat dan/atau setelah KESEPAKATAN ini
ditandatangani yang harus diberlakukan sebagai bagian yang tidak terpisahkan
dari KESEPAKATAN ini.
C. PARA PIHAK sepakat bahwa KESEPAKATAN ini dan pelaksanaan
KESEPAKATAN ini diatur oleh dan hanya dapat ditafsirkan berdasar dan tunduk
pada hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia.
D. Segala perselisihan atau sengketa yang timbul di antara PARA PIHAK dari
dan/atau sehubungan dan/atau sebagai akibat dari KESEPAKATAN ini akan
diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah mufakat.
Demikian KESEPAKATAN ini disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada
tanggal sebagaimana tersebut di dalam bagian awal KESEPAKATAN ini, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
PERUSAHAAN,
PT. _________________
__________________________
Nama:
Jabatan:
17 MARGA PEMILIK HAK ULAYAT
1. 2.

5. Halaman 5 dari 11
Nama:
Marga:
Jabatan:
Nama:
Marga:
Jabatan:
3.
Nama:
Marga:
Jabatan:
4.
Nama:
Marga:
Jabatan:
5.
Nama:
Marga:
Jabatan:
6.
Nama:
Marga:
Jabatan:
7.
Nama:
Marga:
Jabatan:
8.
Nama:
Marga:
Jabatan:
9.
Nama:
10.
Nama:

6. Halaman 6 dari 11
Marga:
Jabatan:
Marga:
Jabatan:
11.
Nama:
Marga:
Jabatan:
12.
Nama:
Marga:
Jabatan:
13.
Nama:
Marga:
Jabatan:
14.
Nama:
Marga:
Jabatan:
15.
Nama:
Marga:
Jabatan:
16.
Nama:
Marga:
Jabatan:
17.
Nama:
Marga:
Jabatan:

7. Halaman 7 dari 11
MENGETAHUI, MENGAKUI DAN MENYETUJUI,
I. KOORDINATOR TIM
___________________________________
Nama: ..........................................................
Jabatan:
II. LEMBAGA MASYARAKAT ADAT
1. Ketua Adat Kampung ................,
_______________________________
Nama:
2. Ketua Adat Kampung ................,
_______________________________
Nama:
3. Ketua Adat Kampung ..................,
_______________________________
Nama:
4. Ketua Adat Kampung .................,
_______________________________
Nama:
5. Ketua Lembaga Masyarakat Adat
Distrik .............,
_______________________________
Nama:
7. Golongan ............
_____________________________
6. Ketua Lembaga Masyarakat Adat
Kabupaten ...........,
_______________________________
Nama:
8. Golongan ..............
_______________________________

8. Halaman 8 dari 11
Nama:
Jabatan:
9. Golongan ...........
_____________________________
Nama:
Jabatan:
Nama:
Jabatan:
10. Golongan ..............
_____________________________
Nama:
Jabatan:
III. PEMERINTAH DISTRIK NGGUTI
1. Kepala Kampung ...............
_______________________________
Nama:
2. Kepala Kampung ..............
________________________________
Nama:
3. Kepala Kampung ...............
_______________________________
Nama:
4. Kepala Kampung .................
________________________________
Nama:
5. Kepala Distrik ................
_______________________________
Nama:

9. Halaman 9 dari 11
IV. PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN ...........
BUPATI KABUPATEN ...........,
______________________________________
Nama: ...................................................
KOMANDAN KODIM 1707 ...........
______________________________________
Nama:
KAPOLRES ...........
______________________________________
Nama:
TIM INVESTASI KABUPATEN ...........
________________________________________
Nama: ...............................................
Jabatan:
_______________________________________
Nama:
Jabatan:
_______________________________________
Nama:
Jabatan:
_______________________________________
Nama:
Jabatan:

10. Halaman 10 dari 11
LAMPIRAN 1 KESEPAKATAN
DAFTAR ........ MARGA MASYARAKAT ADAT PEMILIK HAK ULAYAT PADA
KAMPUNG ..............., .............., ................... DAN ....................., DISTRIK ..................,
KABUPATEN ..........., PROVINSI ....................
NO N A M A JABATAN KAMPUNG TTD

11. Halaman 11 dari 11