Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut: 1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara ____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. ____________, beralamat di ________________________________, sebesar Rp. ____________ (________________ rupiah); 2. Bahwa, saya telah berjanji kepada saudara ____________ tersebut untuk mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu __ (________) hari atau jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____; 3. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya tersebut kepada saudara ______________; ...