(1) Dokumen ini adalah pernyataan pengalihan penguasaan atas sebidang tanah dari Wa Ode Ndoala kepada Sunaryo. (2) Tanah tersebut terletak di Desa Laiworu, Kecamatan Bata Laiworu, Kabupaten Muna, Propinsi Sulawesi Tenggara dengan luas sekitar dan dibatasi oleh beberapa orang. (3) Pengalihan tanah dilakukan dengan cara Sunaryo membayar ganti rugi sebesar Rp. ke

1. SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN
PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. a. Nama : WA ODE NDOALA
b. Tgl Lahir/ Umur : 31 – 12 – 1949 / 66 TH
c. Pekerjaan : PENSIUN
d. Nomor KTP / ket : 7403164107490222
e. Alamat : JL. PAELANGKUTA
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
sebagai pemilik tanah/ yang mengalihkan.
2. a. Nama : SUNARYO
b. Tgl Lahir/ Umur : 31 – 12 – 1984 / 30TH
c. Pekerjaan : WIRASWASTA
d. Nomor KTP / ket : 7403283112840003
e. Alamat : DS. KOHOLIFANO
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA/ yang
menerima pengalihan.
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah mengalihkan penguasaan segala hak dan kepentingan atas
sebidang tanah yang meliputi semua yang diatasnya kepada PIHAK KEDUA sejak tahun
.............., dan telah dikuasai dan diolah oleh PIHAK KEDUA secara terus-menerus hingga
saat ini, dan PIHAK KEDUA menerima pengalihan penguasaan dengan cara membayar
ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.
2. Pembayaran ganti rugi untuk pengalihan penguasaan atas bidang tanah disepakati oleh
kedua belah pihak sebesar Rp. .....................(
...............................................................................), uang tersebut telah diterima oleh PIHAK
PERTAMA dan Surat Pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan uang
(Kwitansi).
3. Bahwa objek tanah yang dialihkan tersebut terletak di :
Jalan/Gang/Blok*
) : BTN
Desa/ Kelurahan : Laiworu
Kecamatan : Bata Laiworu
Kabuaten : Muna
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Luas : ± ......................(lebih kurang
............................................................)
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : WA ODE NDOALA
Timur : JL. RAYA
Selatan : LA ODE ANWAR. T
Barat : WA ODE NDOALA
4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
i. Hanya PIHAK PERTAMA yang berhak, berwenang untuk melakukan pengalihan
penguasaan atas bidang tanah tersebut, atau tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu
hak apapun juga atas tanah tersebut.
ii. Tanah tersebut tidak dijadikan jaminan hutang, tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut
dengan sesuatu perkara atau sengketa dengan pihak lain.
XVIII

2. Demikian surat pernyataan pengalihan penguasaan atas bidang tanah ini dibuat dan
ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(WA ODE NDOALA) ( SUNARYO )
Persetujuan dari : Saksi – saksi :
1. LA ODE ENGGU (
)
( MUH. BORIS ) 2. LA ODE NGKALEGA (
)
Tanggal : ................................
Nomor : ................................
MENGETAHUI / MEMBENARKAN
KEPALA DESA / LURAH ..............
.....................................................