SlideShare a Scribd company logo
1 of 7
PANITIA PENGAWAS PEMILHAN UMUM
KECAMATAN RANDUDONGKAL
FORMULIR MODEL.A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor: 002/LHP/PM.01.00/II/2024
I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
2. Nama Pelaksana Tugas
Pengawasan
: EDI NURYANI
3. Jabatan : PENGAWAS TPS 012 DESA GEMBYANG KECAMATAN
RANDUDONGKAL KABUPATEN PEMALANG
PROVINSI JAWA TENGAH
4. Nomor Surat Perintah Tugas : 060/HK.01.01/K-JT-19.07/1/2024
5. Alamat : Desa GEMBYANG
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan penghitungan suara di
Tingkat TPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 07.00 WIB s.d. 13.00 WIB
Tempat : Halaman Rumah …………….
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
1. Pengawasan pemungutan suara di TPS 012 Desa GEMBYANG Kecamatan Randudongkal
Kabupaten Pemalang Provinsi Jawa Tengah. Petugas KPPS telah memasang salinan DPT,
dan DPTb, pada papan pengumuman di lokasi TPS. Proses pemungutan suara dimulai pada
pukul 07.00 WIB diawali dengan pengucapan sumpah atau janji anggota KPPS atas nama
Mudah,Lia,Linda,Ifah,Devi,Gandi,Fikri…………………………. dan petugas ketertiban
Nasikhin,Gunaawan………………… oleh Ketua KPPS Siti Mahmudah…………… sudah
sesuai dengan SK KPU Kabupaten/Kota PEMALANG nomor 356 tentang PENETAPAN
KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PENGUNGUTAN SUARA DESA
GEMBYANG KEC. RANDUDONGKAL yang menyebutkan nama-nama petugas KPPS
di TPS 003 Desa Randudongkal Kecamatan Randudongkal Kabupaten/Kota Pemalang
Saksi partai politik
 Rian saksi PDIP
 Suwito saksi capres 03
 Abid saksi Capres 02
 Koniah saksi Caleg Agus toni PPP
 Ihza saksi partai GERINDRA
telah menyerahkan surat mandat kepada petugas KPPS
2. Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan pemilih yang sudah hadir
bahwa kotak suara masih dalam keadaan tersegel. Ketua KPPS kemudian membuka kotak
suara dan mengeluarkan isi dalam kotak suara yang berisi surat suara dan alat kelengkapan
administrasi lainnya Kotak suara Presiden dan Wakil Presiden, DPR RI, DPD RI, DPRD
PROVINSI, DPRD KAB/KOTA (data terlampir).
3. Jumlah DPT pada TPS 012Desa GEMBYANG Kecamatan Randudongkal Kabupaten/Kota
Pemalang sebanyak ……188…………. pemilih terdiri dari ……125…….pemilih Laki-
laki dan …124……. pemilih Perempuan. Jumlah surat suara yang tersedia sebanyak
……254….. surat suara setiap jenis pemilu, sesuai dengan ketentuan yaitu jumlah
ketersediaan surat suara di TPS sebanyak jumlah DPT ditambah 2% dari jumlah DPT.
4. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing jenis pemilu.
5. Tersedianya alat bantu tuna Netra (braille template) di TPS (untuk TPS yang terdapat
pemilih tuna Netra).
6. Tidak terdapat surat suara rusak pada masing-masing jenis surat suara
7. Tidak terdapat pemilih penyandang disabilitas dan /atau yang mempunyai halangan fisik
lainnya dibantu oleh pendamping
8. Tidak terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb, menggunakan KTP-el dari
luar daerah yang dilayani dan diberikan surat suara oleh petugas KPPS.
9. Tidak terdapat pemilih yang membawa telepon genggam dan/atau alat perekam gambar
lainya
10. Tidak terdapat pemilih yang meminta surat suara pengganti
11. 1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB , ketua KPPS
mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT dan DPTb diberikan
kesempatan untuk memberikan suara di TPS dan didaftarkan dalam DPK.
Nama : ……………………. , NIK ………………………
12. Proses pemungutan suara pada TPS 12 Desa GEMBYANG Kecamatan Randudongkal
Kabupaten/Kota Pemalang selesai pada pukul 13.00 WIB. Total surat suara yang digunakan
sebanyak 188…………. surat suara, terdiri dari 188…….. PPWP, 188……… DPD,
188……….. DPRD PROVINSI, …188……DPR, 188……. DPRD KAB/KOTA. jumlah
pemilih yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya sebanyak 185…………
pemilih, jumlah DPTb yang menggunakan hak pilihnya sebanyak 0, jumlah DPK yang
menggunakan hak pilihnya sebanya 3pemilih. Surat suara sisa sebanyak 66……….. surat
suara terdiri dari …188….. PPWP, …….. DPD,188 ……… DPRD PROVINSI, 188……..
DPR, 188……..DPRD KAB/KOTA.
13. Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai pukul 13.00 WIB dan
berakhir pada hari Rabu 19.00 WIB
14. Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan dihadiri oleh Saksi
 Rian saksi PDIP
 Suwito saksi capres 03
 Abid saksi Capres 02
 Koniah saksi Caleg Agus toni PPP
 Ihza saksi partai GERINDRA
15. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS mengatur sarana dan
pra sarana dalam perhitungan suara yang meliputi:
16. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat memasang formulir:
17. Model C.HASIL-PPWP;
18. Model C.HASIL-DPR;
19. Model C.HASIL-DPD;
20. Model C.HASIL-DPRD-PROV, Model C.HASIL-DPRA, Model C.HASIL-DPRP, Model
C.HASIL-DPRPB, Model C.HASIL-DPRPT, Model C.HASIL-DPRPS, Model C.HASIL-
DPRPP, atau Model C.HASIL-DPRPBD;
21. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-DPRK
22. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;
23. alat keperluan administrasi;
24. formulir penghitungan suara di TPS;
25. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
26. segel;
27. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
28. peralatan TPS lainnya.
29. Bahwa KPPS menghitung
30. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam formulir Model A-
Kabko Daftar Pemilih yang memberikan suara untuk masingmasing jenis Pemilu;
31. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam formulir Model A-Daftar
Pemilih Pindahan yang memberikan suara untuk masing-masing jenis Pemilu;
32. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan untuk masing-masing jenis
Pemilu;
33. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau keliru dicoblos untuk
masingmasing jenis Pemilu;
34. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan untuk masing-
masing jenis Pemilu
35. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah pemungutan suara selesai dan
dilakukan secara terbuka. Berdasarkan hasil pengawasan rapat pengitungan dilakukan di
tempat yang terang dan dapat penerangan yang cukup.
36. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan. Mulai dari:
37. Presiden dan Wakil Presiden;
38. DPR;
39. DPD;
40. DPRD Provinsi; dan
41. DPRD Kabupaten/Kota.
42. Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk setiap jenis pemilu dengan
mepedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat (3) Peraturan KPU Nomor 25 Tahun 2023 tentang
Pemungutan dan Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum.
43. Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :
44. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 1 6 Suara, Paslon 2 137 Suara, Paslon 3 3 suara;
45. DPD adalah nomor urut
1. Dr. H ABDUL KHOLIK , S.H M.SI. 20 suara
2. AGUS MUJAYANTO 6 suara
3. AHMAD BALIGH MU’ADI S.PD.4 suara
4. Ir. H. BAMBANG SUTRISNO M.M 8 suara
5. CASYTAA. KATHMANDU, SE 9 suara
6. DENTY EKA WIDI PRATIWI S.E. M.H 16 suara
7. Ir. JOKO DALMADJO 6 suara
8. KODIRIN S.H M.M. 6 suara
9. LAMAATUS SHOBAH DIMYATI ROIS 8 suara
10. Dr. H MUHDI S.H. M.Hum 3suara
11. TAJ YASIN 3 suara
46. DPR adalah total suara partai 12 suara terdiri dari
47. partai PKB 13 SUARA, meliputi 7 Suara partai, caleg nomor urut 1 atasnama M. Hanif
Dhakiri Memperoleh 4 Suara , caleg no urut 4.memperoleh 2 suara,
48. Partai Gerindra 35 suara, meliputi PARTAI 15 suara, dengan caleg no urut 1.EKO
WIBOWO 8 suara, caleg no urut 2.Dr. RAMSON SIAGIAN 8 suara, caleg no urut
3.SAFRINA MARIA 2 suara, caleg no urut 4.H. ABDUL HAKAM NAGIB 2 suara
49. Partai PDI Perjuangan 45 meliputi PARTAI 10, 1.Prof Dr. HENDRAWAN SUPRATIKNO
4 suara, caleg 2 DEDE INDRA PERMANA SOEDIRO S.H 25 suara, caleg 3.RINA
YUNARTISH MKn 5 suara, caleg 5.BAMBANG SAMEKTO 1 suara
50. Partai Golkar 20 SUARA, meliputi PARTAI 3 suara , caleg no 1.DONI AKBAR SE. M.M.
5 suara, caleg no 2.ASHRAF ABU 12 suara
51. Partai Nasdem 6 SUARA , caleg no 2.YOYOK RIYO SUDIBYO 6 suara
52. Partai Buruh 1 SUARA , caleg no 7.FATIMAH HENDRIANY 1 suara
53. Partai Keadilan Sejahtera 3 suara. meliputi PARTAI 1 suara, caleg NO URUT 1.RIZAL
BAWAZIER 1 suara, caleg 5. AISYAH 1 suara
54. Partai Hanura 1 SUARA , meliputi caleg no 2.dr JOKO SUPRIANTO 1 suara
55. Partai Amanat Nasional 13 suara, meliputi PARTAI 2 suara, caleg no 2.H. SAIFUL ARIF
S.H.M.kn 1 suara, caleg no 3 KRISNA ISWANDI 2 suara , caleg ANDRIYANTO JOHAN
SYAH S.T. M.M 8 suara
56. Partai Demokrat1 SUARA , MELIPUTI caleg no 2.HELMY HEMILTON S.H M.H 2suara
57. Partai Solidaritas Indonesia 6 SUARA, meliputi PARTAI 1 suara, caleg no 1.LENI
RODIAH 2 suara, caleg no 6.SUGENG PRIYADI S.Ag 2 suara
58. Partai Perindo3 SUARA MELIPUTI PARTAI 2 suara , caleg no.4SUCI FATIMAH 1 suara
59. DPRD Prov adalah total suara partai 12
60. Partai Kebangkitan Bangsa 16 suara , PARTAI 6 suara. caleg 1.H ABDUL HAMID S.Pd I
5 suara, caleg no 2.MUKTAFA DIMYATI ROIS 2 suara, caleg no 3.SUMARWATI SPd
MAP 1 suara, caleg no 4.ISKANDAR ALI SYAHBANA 1 suara caleg no 6. PURKONI
SH MH 1 suara
61. Partai GERINDRA 44 suara diantaranya PARTAI 19 suara , caleg no 1.H. ISKANDAR
ZULKARNAIN 13 suara, caleg no 2.MOH RIZQI ISKANDAR MUDA 6 suara, caleg no
4.ardian eko prasetyo sh 2 suara, caleg no 5.YUDOH FREDIANTO 1 suara, caleg no
6.EFENTI NUR INDAH 2 suara, caleg no 10.SITI MUAMAROH
62. Partai PDI PERJUANGAN 38suara. Diantaranya PARTAI 20 suara, caleg no 1.H AHMAD
RIDWAN SE MM 1 suara,caleg no.2.AAGUNG SATRIA HERMAWAN SH MH 4 suara,
caleg no 3.Hj. IRNA SETIAWATI SE MM 8 suara, caleg no.4.H PUJO WIDIONO SH 2
suara, caleg 5.PUTRO NEGORO REKTOSETYO SH M Kn 1 suara, caleg no
8.MUHAMAD RIANTO 2 suara caleg no 12. LIS ERNAWATI
63. Partai GOLKAR 8 suara. Diantaranya. PARTAI 1 suara , caleg no 1.MOHAMMAD
SALEH ST Men 3 suara,caleg 2.HARUN ABDUL KHAFIZI 2 suara, caleg NO.3MAYA
SOPHA DIANTY A.Md 1 suara, caleg no 6.WAHYUNI DWI ASMIYATI SH 1 suara
64. Partai BURUH , caleg no 1.AZLAN SYAH PUTRA 1 suara
65. Partai GELORA INDONESIA , caleg no.2 M RIF’AN 1 suara
66. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA 3 suara. PARTAI 2 suara diantaranya caleg no.8
TEGUH PRIAMBUDI SPd 1 suara,
67. PERTAI AMANAT NASIAONAL 5 suara , meliputi 3 sura PARTAI, caleg no
2.Dr.BAMBANG JOYO SUPENO SH M Hum 1 suara, caleg no.4.WAHIDIN HASAN
SI.Kom 1 suara
68. PARTAI DEMOKRAT 1 SUARA, meliputi caleg no 11.DRS PRABOWO MM 1 suara
69. PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA 6 SUARA, meliputi 5 suara Partai , caleh no
1.HERY PRASETYA 1 suara
70. Partai perindo 4 suara, meliputi PARTAI 2 suara, ca;eg no 1.ROSIANA WAHYU
NINGRUM 1 suara, caleg no 3.H, SUWARDI S.Sos SH 1 suara
71. PARTAI UMMAT 4 suara meliputi 1 SUARA PARTAI, caleg no 3.SYAFRUDDIN ST 3
suara
72. DPRD Kab/Kota adalah total suara partai 11 suara terdiri dari suara partai
73. PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 15 suara meliputi 5 Suara partai, caleg nomor urut
1.H.MUHTARUDIN 2 suara, caleg no urut 2.AZKA AMANAZAR 2 suara, caleg no urut
3.CICI ERNA DEWI 1 suara,
74. PARTAI GERINDRA 51 SUARA, meliputi 9 SUARA PARTAI, caleg no urut 1.IDA
MULYANIAMd 39 suara, caleg no urut 2.AENUN NAJIB 2 suara , caleg no urut7.WISNU
WIJO NARKO S.Kom 1 suara
75. PDI PERJUANGAN 57 SUARA meliputi 10 SUARA PARTAI, Caleg no urut 1.NUR
AFNA ISTIQOMAH AMd 2 suara, caleg no urut2.BUDI HARMANTO 3 suara , caleg no
urut 3.DWI LAKSARI SPd 34 suara, caleg no urut 4. ALIF HIDAYAT 1 suara, caleg no
urut 7 SRI REZEKI 1 suara, caleg no urut.8 DEWI LESTARI
76. PARTAI GOLKAR 17 SUARA meliputi 2 SUARA PARTAI, caleg no urut 1.Drs HEPI
PRIYANTO MM 3 suara, caleg no urut 2.KEVIN HARTMAN PUTELLA 2 suara, caleg
no ueut 3,IRVINCHA AURA FASHA IRAWAN SKG 1 suara, caleg no urut 8.RAIYAN
ACHMAD PAMUNGKAS SPd 4 suara
77. PARTAI NASDEM 1 SUARA, meliputi suara caleg no 2.YULIANTO 1 suara
78. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA 15 suara, meliputi caleg no 1.RINA TIYASTUTI 14
suara, caleg no urut 5.AGUS RIANTO 1 suara
79. PARTAI AMANAT NASIONAL 2 suara, meliputi suara partai, caleg no urut,4.SRI
SETIAWATI 1 suara
80. PARTAI DEMOKRAT 1 SUARA, meliputi caleg no urut 4.AIDA NURUL HIKMAH 1
suara
81. PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA 1 SUARA PARTAI
82. PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN 4 SUARA, meliputi 1 SUARAPARTAI, Caleg
no urut 1.KHODOTI Sag 1 suara, caleg no urut 6.AGUS TONI 2 suara
83. PARTAI UMMAT 1 SUARA, meliputi caleg no urut 2.PAMELA BALQIS 1 suara
84. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara lain:
85. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil Presiden ;
86. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
87. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
88. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ;
89. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD Kabupaten/Kota.
(jelaskan apabbila terdapat kekeliruan tertukar pengisian sesuai formular model C)
90. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan suara sama dengan surat
suara yang digunakan pemilih
91. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang pada bagian luar surat
suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan tanda tangan ketua KPPS dalam
keadaan terlipat dengan menggunakan spidol atau bolpoin terhadap:
92. surat suara yang tidak digunakan;
93. sisa surat suara cadangan;
94. surat suara yang rusak; dan/atau
95. surat suara yang keliru dicoblos.
96. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani formulir sebagaimana
tersebut dalam poin 22 diatas.
97. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut pada poin 22 diatas, dibuat
dalam bentuk Dokumen Elektronik dengan menggunakan Sirekap.
98. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir pada rapat
penghitungan suara diberi kesempatan untuk mendokumentasikan formulir sebagaimana
disebut pada poin 22 diatas.
99. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS dibantu anggota KPPS
mengisi formulir:
100. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
101. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
102. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
103. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
104. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
105. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 22 menggunakan
alat penggandaan yang disediakan di TPS, berupa printer
106. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir sebagaimana dimaksud
dalam poin 24 dan hasil penggandaan ditandatangani oleh Saksi yang hadir.
107. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani kepada setiap saksi,
pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir pada hari yang sama
108. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 18 dilakukan oleh KPPS
109. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan formulir sebagaimana
poin 18 ke dalam satu sampul kertas dan disegel.
110. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dimasukkan ke dalam sampul kertas
dan disegel selanjutnya dimaksud kedalam kantong plastik ziplok.
111. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas kemudian disegel,
yang terdiri dari formulir:
112. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU, dan Model
A-Surat Pindah Memilih, formulir Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU,
Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR
PEMILIH KHUSUS-KPU, Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan Model A-Daftar
Pemilih Pindahan-KPU.
113. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU, dan Tanda
Terima; dan
114. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
115. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat suara DPD, surat suara
DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak
digunakan/ /tidak terpakaitermasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau keliru
dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan kedalam sampul kertas dan
disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel label,
disegel, dan dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk rekapitulasi
penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama lain.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................................................................
b. Tempat Kejadian : .......................................................................
c. Waktu Kejadian : .......................................................................
d. Pelaku : ......................................................................................................
........................................
e. Alamat : ......................................................................................................
........................................
2. Saksi-Saksi
1) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
2) Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti: -
4. Barang Bukti:
a. .........................................................................................................
b. .........................................................................................................
c. .........................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
7. Analisa:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………….
c. Waktu Kejadian : ……………………………………………….
2. Obyek Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….…………
…………………………………….
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….…………
…………………………………….
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………….
d. Kerugian langsung : ……………………………………………….…………
…………………………………….
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Pemalang, ...........................
Pengawas Pemilu,
AFINI PUTRI INTANIA
VI. Dokumentasi
FORM A Mutungsura_TPS 012 EDI nuryani.docx

More Related Content

Similar to FORM A Mutungsura_TPS 012 EDI nuryani.docx

2332014_BUKU Panduan KPPS.pdf
2332014_BUKU Panduan KPPS.pdf2332014_BUKU Panduan KPPS.pdf
2332014_BUKU Panduan KPPS.pdf
TeguhUcok
 
Sk pengangkatan kpps pemilu 2014. sip non presiden
Sk pengangkatan kpps pemilu 2014. sip non presidenSk pengangkatan kpps pemilu 2014. sip non presiden
Sk pengangkatan kpps pemilu 2014. sip non presiden
Furkon Oke
 
Uu no 8 thn 2012 pemilu leg oke
Uu no 8 thn 2012 pemilu leg okeUu no 8 thn 2012 pemilu leg oke
Uu no 8 thn 2012 pemilu leg oke
Sariman Bkl
 

Similar to FORM A Mutungsura_TPS 012 EDI nuryani.docx (20)

contoh bawaslu soal jawab.docx
contoh bawaslu  soal jawab.docxcontoh bawaslu  soal jawab.docx
contoh bawaslu soal jawab.docx
 
Mekanisme Kepala Desa (Otonomi Desa)
Mekanisme Kepala Desa (Otonomi Desa)Mekanisme Kepala Desa (Otonomi Desa)
Mekanisme Kepala Desa (Otonomi Desa)
 
Pkpu 27 tahun 2013
Pkpu 27 tahun 2013Pkpu 27 tahun 2013
Pkpu 27 tahun 2013
 
Pkpu 16 th_2013
Pkpu 16 th_2013Pkpu 16 th_2013
Pkpu 16 th_2013
 
Pemilu 2004
Pemilu 2004Pemilu 2004
Pemilu 2004
 
Tugas pkn yang baru
Tugas pkn yang baruTugas pkn yang baru
Tugas pkn yang baru
 
Kpps pilpres book
Kpps pilpres bookKpps pilpres book
Kpps pilpres book
 
2332014_BUKU Panduan KPPS.pdf
2332014_BUKU Panduan KPPS.pdf2332014_BUKU Panduan KPPS.pdf
2332014_BUKU Panduan KPPS.pdf
 
Sk pengangkatan kpps pemilu 2014. sip non presiden
Sk pengangkatan kpps pemilu 2014. sip non presidenSk pengangkatan kpps pemilu 2014. sip non presiden
Sk pengangkatan kpps pemilu 2014. sip non presiden
 
Buku Panduan PPK PILKADA 2017
Buku Panduan PPK PILKADA 2017 Buku Panduan PPK PILKADA 2017
Buku Panduan PPK PILKADA 2017
 
Latihan Soal PPS.docx
Latihan Soal PPS.docxLatihan Soal PPS.docx
Latihan Soal PPS.docx
 
UU 08 2012
UU 08 2012UU 08 2012
UU 08 2012
 
Buku panduan kpps
Buku panduan kppsBuku panduan kpps
Buku panduan kpps
 
Buku Panduan KPPS PILKADA 2017
Buku Panduan KPPS PILKADA 2017Buku Panduan KPPS PILKADA 2017
Buku Panduan KPPS PILKADA 2017
 
pkpu 29 2013
pkpu 29 2013pkpu 29 2013
pkpu 29 2013
 
UU No 8_th_2012
UU No 8_th_2012UU No 8_th_2012
UU No 8_th_2012
 
Uu no 8 thn 2012 pemilu leg oke
Uu no 8 thn 2012 pemilu leg okeUu no 8 thn 2012 pemilu leg oke
Uu no 8 thn 2012 pemilu leg oke
 
Uu nomor 8 tahun 2012
Uu nomor 8 tahun 2012Uu nomor 8 tahun 2012
Uu nomor 8 tahun 2012
 
Uu no 8 thn 2012 pemilu
Uu no 8 thn 2012 pemilu Uu no 8 thn 2012 pemilu
Uu no 8 thn 2012 pemilu
 
MATERI BIMTEK PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA BAG 2.pptx
MATERI BIMTEK PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA BAG 2.pptxMATERI BIMTEK PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA BAG 2.pptx
MATERI BIMTEK PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA BAG 2.pptx
 

Recently uploaded

Materi Bid PPM Bappeda Sos Pemutakhiran IDM 2024 di kec Plumbon.pptx
Materi Bid PPM Bappeda Sos Pemutakhiran  IDM 2024 di kec Plumbon.pptxMateri Bid PPM Bappeda Sos Pemutakhiran  IDM 2024 di kec Plumbon.pptx
Materi Bid PPM Bappeda Sos Pemutakhiran IDM 2024 di kec Plumbon.pptx
AvivThea
 
Penjelasan Asmaul Khomsah bahasa arab nahwu
Penjelasan Asmaul Khomsah bahasa arab nahwuPenjelasan Asmaul Khomsah bahasa arab nahwu
Penjelasan Asmaul Khomsah bahasa arab nahwu
Khiyaroh1
 
443016507-Sediaan-obat-PHYCOPHYTA-MYOPHYTA-dan-MYCOPHYTA-pptx.pptx
443016507-Sediaan-obat-PHYCOPHYTA-MYOPHYTA-dan-MYCOPHYTA-pptx.pptx443016507-Sediaan-obat-PHYCOPHYTA-MYOPHYTA-dan-MYCOPHYTA-pptx.pptx
443016507-Sediaan-obat-PHYCOPHYTA-MYOPHYTA-dan-MYCOPHYTA-pptx.pptx
ErikaPutriJayantini
 
perwalian IKLIM SEKOLAH AMAN Mencegah Intoleransi.pptx
perwalian IKLIM SEKOLAH AMAN Mencegah Intoleransi.pptxperwalian IKLIM SEKOLAH AMAN Mencegah Intoleransi.pptx
perwalian IKLIM SEKOLAH AMAN Mencegah Intoleransi.pptx
Mas PauLs
 
MATERI Projek Kreatif Kewirausahaan kelas XI SMK.pptx
MATERI Projek Kreatif Kewirausahaan kelas XI SMK.pptxMATERI Projek Kreatif Kewirausahaan kelas XI SMK.pptx
MATERI Projek Kreatif Kewirausahaan kelas XI SMK.pptx
randikaakbar11
 

Recently uploaded (20)

MODUL AJAR PENDIDIKAN AGAMA ISLAM & BUDI PEKERTI (PAIBP) KELAS 6.pdf
MODUL AJAR PENDIDIKAN AGAMA ISLAM & BUDI PEKERTI (PAIBP) KELAS 6.pdfMODUL AJAR PENDIDIKAN AGAMA ISLAM & BUDI PEKERTI (PAIBP) KELAS 6.pdf
MODUL AJAR PENDIDIKAN AGAMA ISLAM & BUDI PEKERTI (PAIBP) KELAS 6.pdf
 
E-modul materi Ekosistem Kelas 10 SMA (Preview)
E-modul materi Ekosistem Kelas 10 SMA (Preview)E-modul materi Ekosistem Kelas 10 SMA (Preview)
E-modul materi Ekosistem Kelas 10 SMA (Preview)
 
Materi Bid PPM Bappeda Sos Pemutakhiran IDM 2024 di kec Plumbon.pptx
Materi Bid PPM Bappeda Sos Pemutakhiran  IDM 2024 di kec Plumbon.pptxMateri Bid PPM Bappeda Sos Pemutakhiran  IDM 2024 di kec Plumbon.pptx
Materi Bid PPM Bappeda Sos Pemutakhiran IDM 2024 di kec Plumbon.pptx
 
Materi: Mengapa tidak memanfaatkan Media ?
Materi: Mengapa tidak memanfaatkan Media ?Materi: Mengapa tidak memanfaatkan Media ?
Materi: Mengapa tidak memanfaatkan Media ?
 
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR SENI RUPA KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Modul Ajar Matematika Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka [abdiera.com]
Modul Ajar Matematika Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka [abdiera.com]Modul Ajar Matematika Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka [abdiera.com]
Modul Ajar Matematika Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka [abdiera.com]
 
MODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Penjelasan Asmaul Khomsah bahasa arab nahwu
Penjelasan Asmaul Khomsah bahasa arab nahwuPenjelasan Asmaul Khomsah bahasa arab nahwu
Penjelasan Asmaul Khomsah bahasa arab nahwu
 
443016507-Sediaan-obat-PHYCOPHYTA-MYOPHYTA-dan-MYCOPHYTA-pptx.pptx
443016507-Sediaan-obat-PHYCOPHYTA-MYOPHYTA-dan-MYCOPHYTA-pptx.pptx443016507-Sediaan-obat-PHYCOPHYTA-MYOPHYTA-dan-MYCOPHYTA-pptx.pptx
443016507-Sediaan-obat-PHYCOPHYTA-MYOPHYTA-dan-MYCOPHYTA-pptx.pptx
 
Aksi Nyata Modul 1.3 Visi Guru penggerak
Aksi Nyata Modul 1.3 Visi Guru penggerakAksi Nyata Modul 1.3 Visi Guru penggerak
Aksi Nyata Modul 1.3 Visi Guru penggerak
 
Materi Kimfar Asam,Basa,Buffer dan Garam
Materi Kimfar Asam,Basa,Buffer dan GaramMateri Kimfar Asam,Basa,Buffer dan Garam
Materi Kimfar Asam,Basa,Buffer dan Garam
 
perwalian IKLIM SEKOLAH AMAN Mencegah Intoleransi.pptx
perwalian IKLIM SEKOLAH AMAN Mencegah Intoleransi.pptxperwalian IKLIM SEKOLAH AMAN Mencegah Intoleransi.pptx
perwalian IKLIM SEKOLAH AMAN Mencegah Intoleransi.pptx
 
Bahan Ajar Power Point Materi Campuran kelas 8
Bahan Ajar Power Point Materi Campuran kelas 8Bahan Ajar Power Point Materi Campuran kelas 8
Bahan Ajar Power Point Materi Campuran kelas 8
 
Informatika Latihan Soal Kelas Tujuh.pptx
Informatika Latihan Soal Kelas Tujuh.pptxInformatika Latihan Soal Kelas Tujuh.pptx
Informatika Latihan Soal Kelas Tujuh.pptx
 
UAS Matematika kelas IX 2024 HK_2024.pdf
UAS Matematika kelas IX 2024 HK_2024.pdfUAS Matematika kelas IX 2024 HK_2024.pdf
UAS Matematika kelas IX 2024 HK_2024.pdf
 
MATERI Projek Kreatif Kewirausahaan kelas XI SMK.pptx
MATERI Projek Kreatif Kewirausahaan kelas XI SMK.pptxMATERI Projek Kreatif Kewirausahaan kelas XI SMK.pptx
MATERI Projek Kreatif Kewirausahaan kelas XI SMK.pptx
 
Mekanisme Mendengar Pada Manusia dan Hewan.pptx
Mekanisme Mendengar Pada Manusia dan Hewan.pptxMekanisme Mendengar Pada Manusia dan Hewan.pptx
Mekanisme Mendengar Pada Manusia dan Hewan.pptx
 
Lokakarya tentang Kepemimpinan Sekolah 1.pptx
Lokakarya tentang Kepemimpinan Sekolah 1.pptxLokakarya tentang Kepemimpinan Sekolah 1.pptx
Lokakarya tentang Kepemimpinan Sekolah 1.pptx
 
METODE PENGEMBANGAN MORAL DAN NILAI-NILAI AGAMA.pptx
METODE PENGEMBANGAN MORAL DAN NILAI-NILAI AGAMA.pptxMETODE PENGEMBANGAN MORAL DAN NILAI-NILAI AGAMA.pptx
METODE PENGEMBANGAN MORAL DAN NILAI-NILAI AGAMA.pptx
 

FORM A Mutungsura_TPS 012 EDI nuryani.docx

  • 1. PANITIA PENGAWAS PEMILHAN UMUM KECAMATAN RANDUDONGKAL FORMULIR MODEL.A LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU Nomor: 002/LHP/PM.01.00/II/2024 I. Data Pengawas: 1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara 2. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : EDI NURYANI 3. Jabatan : PENGAWAS TPS 012 DESA GEMBYANG KECAMATAN RANDUDONGKAL KABUPATEN PEMALANG PROVINSI JAWA TENGAH 4. Nomor Surat Perintah Tugas : 060/HK.01.01/K-JT-19.07/1/2024 5. Alamat : Desa GEMBYANG II. Kegiatan Pengawasan 1. Kegiatan a. Bentuk : Pengawasan Langsung b. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan penghitungan suara di Tingkat TPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan. c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu Tanggal : 14 Februari 2024 Jam : 07.00 WIB s.d. 13.00 WIB Tempat : Halaman Rumah ……………. III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan 1. Pengawasan pemungutan suara di TPS 012 Desa GEMBYANG Kecamatan Randudongkal Kabupaten Pemalang Provinsi Jawa Tengah. Petugas KPPS telah memasang salinan DPT, dan DPTb, pada papan pengumuman di lokasi TPS. Proses pemungutan suara dimulai pada pukul 07.00 WIB diawali dengan pengucapan sumpah atau janji anggota KPPS atas nama Mudah,Lia,Linda,Ifah,Devi,Gandi,Fikri…………………………. dan petugas ketertiban Nasikhin,Gunaawan………………… oleh Ketua KPPS Siti Mahmudah…………… sudah sesuai dengan SK KPU Kabupaten/Kota PEMALANG nomor 356 tentang PENETAPAN KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PENGUNGUTAN SUARA DESA GEMBYANG KEC. RANDUDONGKAL yang menyebutkan nama-nama petugas KPPS di TPS 003 Desa Randudongkal Kecamatan Randudongkal Kabupaten/Kota Pemalang Saksi partai politik  Rian saksi PDIP  Suwito saksi capres 03  Abid saksi Capres 02  Koniah saksi Caleg Agus toni PPP  Ihza saksi partai GERINDRA telah menyerahkan surat mandat kepada petugas KPPS 2. Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan pemilih yang sudah hadir bahwa kotak suara masih dalam keadaan tersegel. Ketua KPPS kemudian membuka kotak suara dan mengeluarkan isi dalam kotak suara yang berisi surat suara dan alat kelengkapan administrasi lainnya Kotak suara Presiden dan Wakil Presiden, DPR RI, DPD RI, DPRD PROVINSI, DPRD KAB/KOTA (data terlampir). 3. Jumlah DPT pada TPS 012Desa GEMBYANG Kecamatan Randudongkal Kabupaten/Kota Pemalang sebanyak ……188…………. pemilih terdiri dari ……125…….pemilih Laki- laki dan …124……. pemilih Perempuan. Jumlah surat suara yang tersedia sebanyak
  • 2. ……254….. surat suara setiap jenis pemilu, sesuai dengan ketentuan yaitu jumlah ketersediaan surat suara di TPS sebanyak jumlah DPT ditambah 2% dari jumlah DPT. 4. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing jenis pemilu. 5. Tersedianya alat bantu tuna Netra (braille template) di TPS (untuk TPS yang terdapat pemilih tuna Netra). 6. Tidak terdapat surat suara rusak pada masing-masing jenis surat suara 7. Tidak terdapat pemilih penyandang disabilitas dan /atau yang mempunyai halangan fisik lainnya dibantu oleh pendamping 8. Tidak terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb, menggunakan KTP-el dari luar daerah yang dilayani dan diberikan surat suara oleh petugas KPPS. 9. Tidak terdapat pemilih yang membawa telepon genggam dan/atau alat perekam gambar lainya 10. Tidak terdapat pemilih yang meminta surat suara pengganti 11. 1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB , ketua KPPS mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT dan DPTb diberikan kesempatan untuk memberikan suara di TPS dan didaftarkan dalam DPK. Nama : ……………………. , NIK ……………………… 12. Proses pemungutan suara pada TPS 12 Desa GEMBYANG Kecamatan Randudongkal Kabupaten/Kota Pemalang selesai pada pukul 13.00 WIB. Total surat suara yang digunakan sebanyak 188…………. surat suara, terdiri dari 188…….. PPWP, 188……… DPD, 188……….. DPRD PROVINSI, …188……DPR, 188……. DPRD KAB/KOTA. jumlah pemilih yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya sebanyak 185………… pemilih, jumlah DPTb yang menggunakan hak pilihnya sebanyak 0, jumlah DPK yang menggunakan hak pilihnya sebanya 3pemilih. Surat suara sisa sebanyak 66……….. surat suara terdiri dari …188….. PPWP, …….. DPD,188 ……… DPRD PROVINSI, 188…….. DPR, 188……..DPRD KAB/KOTA. 13. Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai pukul 13.00 WIB dan berakhir pada hari Rabu 19.00 WIB 14. Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan dihadiri oleh Saksi  Rian saksi PDIP  Suwito saksi capres 03  Abid saksi Capres 02  Koniah saksi Caleg Agus toni PPP  Ihza saksi partai GERINDRA 15. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS mengatur sarana dan pra sarana dalam perhitungan suara yang meliputi: 16. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat memasang formulir: 17. Model C.HASIL-PPWP; 18. Model C.HASIL-DPR; 19. Model C.HASIL-DPD; 20. Model C.HASIL-DPRD-PROV, Model C.HASIL-DPRA, Model C.HASIL-DPRP, Model C.HASIL-DPRPB, Model C.HASIL-DPRPT, Model C.HASIL-DPRPS, Model C.HASIL- DPRPP, atau Model C.HASIL-DPRPBD; 21. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-DPRK 22. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS; 23. alat keperluan administrasi; 24. formulir penghitungan suara di TPS; 25. sampul kertas/kantong plastik pembungkus; 26. segel; 27. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan 28. peralatan TPS lainnya. 29. Bahwa KPPS menghitung 30. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam formulir Model A- Kabko Daftar Pemilih yang memberikan suara untuk masingmasing jenis Pemilu; 31. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam formulir Model A-Daftar Pemilih Pindahan yang memberikan suara untuk masing-masing jenis Pemilu; 32. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan untuk masing-masing jenis Pemilu; 33. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau keliru dicoblos untuk masingmasing jenis Pemilu;
  • 3. 34. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan untuk masing- masing jenis Pemilu 35. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah pemungutan suara selesai dan dilakukan secara terbuka. Berdasarkan hasil pengawasan rapat pengitungan dilakukan di tempat yang terang dan dapat penerangan yang cukup. 36. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan. Mulai dari: 37. Presiden dan Wakil Presiden; 38. DPR; 39. DPD; 40. DPRD Provinsi; dan 41. DPRD Kabupaten/Kota. 42. Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk setiap jenis pemilu dengan mepedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat (3) Peraturan KPU Nomor 25 Tahun 2023 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Umum. 43. Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu : 44. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 1 6 Suara, Paslon 2 137 Suara, Paslon 3 3 suara; 45. DPD adalah nomor urut 1. Dr. H ABDUL KHOLIK , S.H M.SI. 20 suara 2. AGUS MUJAYANTO 6 suara 3. AHMAD BALIGH MU’ADI S.PD.4 suara 4. Ir. H. BAMBANG SUTRISNO M.M 8 suara 5. CASYTAA. KATHMANDU, SE 9 suara 6. DENTY EKA WIDI PRATIWI S.E. M.H 16 suara 7. Ir. JOKO DALMADJO 6 suara 8. KODIRIN S.H M.M. 6 suara 9. LAMAATUS SHOBAH DIMYATI ROIS 8 suara 10. Dr. H MUHDI S.H. M.Hum 3suara 11. TAJ YASIN 3 suara 46. DPR adalah total suara partai 12 suara terdiri dari 47. partai PKB 13 SUARA, meliputi 7 Suara partai, caleg nomor urut 1 atasnama M. Hanif Dhakiri Memperoleh 4 Suara , caleg no urut 4.memperoleh 2 suara, 48. Partai Gerindra 35 suara, meliputi PARTAI 15 suara, dengan caleg no urut 1.EKO WIBOWO 8 suara, caleg no urut 2.Dr. RAMSON SIAGIAN 8 suara, caleg no urut 3.SAFRINA MARIA 2 suara, caleg no urut 4.H. ABDUL HAKAM NAGIB 2 suara 49. Partai PDI Perjuangan 45 meliputi PARTAI 10, 1.Prof Dr. HENDRAWAN SUPRATIKNO 4 suara, caleg 2 DEDE INDRA PERMANA SOEDIRO S.H 25 suara, caleg 3.RINA YUNARTISH MKn 5 suara, caleg 5.BAMBANG SAMEKTO 1 suara 50. Partai Golkar 20 SUARA, meliputi PARTAI 3 suara , caleg no 1.DONI AKBAR SE. M.M. 5 suara, caleg no 2.ASHRAF ABU 12 suara 51. Partai Nasdem 6 SUARA , caleg no 2.YOYOK RIYO SUDIBYO 6 suara 52. Partai Buruh 1 SUARA , caleg no 7.FATIMAH HENDRIANY 1 suara 53. Partai Keadilan Sejahtera 3 suara. meliputi PARTAI 1 suara, caleg NO URUT 1.RIZAL BAWAZIER 1 suara, caleg 5. AISYAH 1 suara 54. Partai Hanura 1 SUARA , meliputi caleg no 2.dr JOKO SUPRIANTO 1 suara 55. Partai Amanat Nasional 13 suara, meliputi PARTAI 2 suara, caleg no 2.H. SAIFUL ARIF S.H.M.kn 1 suara, caleg no 3 KRISNA ISWANDI 2 suara , caleg ANDRIYANTO JOHAN SYAH S.T. M.M 8 suara 56. Partai Demokrat1 SUARA , MELIPUTI caleg no 2.HELMY HEMILTON S.H M.H 2suara 57. Partai Solidaritas Indonesia 6 SUARA, meliputi PARTAI 1 suara, caleg no 1.LENI RODIAH 2 suara, caleg no 6.SUGENG PRIYADI S.Ag 2 suara 58. Partai Perindo3 SUARA MELIPUTI PARTAI 2 suara , caleg no.4SUCI FATIMAH 1 suara 59. DPRD Prov adalah total suara partai 12 60. Partai Kebangkitan Bangsa 16 suara , PARTAI 6 suara. caleg 1.H ABDUL HAMID S.Pd I 5 suara, caleg no 2.MUKTAFA DIMYATI ROIS 2 suara, caleg no 3.SUMARWATI SPd MAP 1 suara, caleg no 4.ISKANDAR ALI SYAHBANA 1 suara caleg no 6. PURKONI SH MH 1 suara 61. Partai GERINDRA 44 suara diantaranya PARTAI 19 suara , caleg no 1.H. ISKANDAR ZULKARNAIN 13 suara, caleg no 2.MOH RIZQI ISKANDAR MUDA 6 suara, caleg no 4.ardian eko prasetyo sh 2 suara, caleg no 5.YUDOH FREDIANTO 1 suara, caleg no 6.EFENTI NUR INDAH 2 suara, caleg no 10.SITI MUAMAROH
  • 4. 62. Partai PDI PERJUANGAN 38suara. Diantaranya PARTAI 20 suara, caleg no 1.H AHMAD RIDWAN SE MM 1 suara,caleg no.2.AAGUNG SATRIA HERMAWAN SH MH 4 suara, caleg no 3.Hj. IRNA SETIAWATI SE MM 8 suara, caleg no.4.H PUJO WIDIONO SH 2 suara, caleg 5.PUTRO NEGORO REKTOSETYO SH M Kn 1 suara, caleg no 8.MUHAMAD RIANTO 2 suara caleg no 12. LIS ERNAWATI 63. Partai GOLKAR 8 suara. Diantaranya. PARTAI 1 suara , caleg no 1.MOHAMMAD SALEH ST Men 3 suara,caleg 2.HARUN ABDUL KHAFIZI 2 suara, caleg NO.3MAYA SOPHA DIANTY A.Md 1 suara, caleg no 6.WAHYUNI DWI ASMIYATI SH 1 suara 64. Partai BURUH , caleg no 1.AZLAN SYAH PUTRA 1 suara 65. Partai GELORA INDONESIA , caleg no.2 M RIF’AN 1 suara 66. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA 3 suara. PARTAI 2 suara diantaranya caleg no.8 TEGUH PRIAMBUDI SPd 1 suara, 67. PERTAI AMANAT NASIAONAL 5 suara , meliputi 3 sura PARTAI, caleg no 2.Dr.BAMBANG JOYO SUPENO SH M Hum 1 suara, caleg no.4.WAHIDIN HASAN SI.Kom 1 suara 68. PARTAI DEMOKRAT 1 SUARA, meliputi caleg no 11.DRS PRABOWO MM 1 suara 69. PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA 6 SUARA, meliputi 5 suara Partai , caleh no 1.HERY PRASETYA 1 suara 70. Partai perindo 4 suara, meliputi PARTAI 2 suara, ca;eg no 1.ROSIANA WAHYU NINGRUM 1 suara, caleg no 3.H, SUWARDI S.Sos SH 1 suara 71. PARTAI UMMAT 4 suara meliputi 1 SUARA PARTAI, caleg no 3.SYAFRUDDIN ST 3 suara 72. DPRD Kab/Kota adalah total suara partai 11 suara terdiri dari suara partai 73. PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 15 suara meliputi 5 Suara partai, caleg nomor urut 1.H.MUHTARUDIN 2 suara, caleg no urut 2.AZKA AMANAZAR 2 suara, caleg no urut 3.CICI ERNA DEWI 1 suara, 74. PARTAI GERINDRA 51 SUARA, meliputi 9 SUARA PARTAI, caleg no urut 1.IDA MULYANIAMd 39 suara, caleg no urut 2.AENUN NAJIB 2 suara , caleg no urut7.WISNU WIJO NARKO S.Kom 1 suara 75. PDI PERJUANGAN 57 SUARA meliputi 10 SUARA PARTAI, Caleg no urut 1.NUR AFNA ISTIQOMAH AMd 2 suara, caleg no urut2.BUDI HARMANTO 3 suara , caleg no urut 3.DWI LAKSARI SPd 34 suara, caleg no urut 4. ALIF HIDAYAT 1 suara, caleg no urut 7 SRI REZEKI 1 suara, caleg no urut.8 DEWI LESTARI 76. PARTAI GOLKAR 17 SUARA meliputi 2 SUARA PARTAI, caleg no urut 1.Drs HEPI PRIYANTO MM 3 suara, caleg no urut 2.KEVIN HARTMAN PUTELLA 2 suara, caleg no ueut 3,IRVINCHA AURA FASHA IRAWAN SKG 1 suara, caleg no urut 8.RAIYAN ACHMAD PAMUNGKAS SPd 4 suara 77. PARTAI NASDEM 1 SUARA, meliputi suara caleg no 2.YULIANTO 1 suara 78. PARTAI KEADILAN SEJAHTERA 15 suara, meliputi caleg no 1.RINA TIYASTUTI 14 suara, caleg no urut 5.AGUS RIANTO 1 suara 79. PARTAI AMANAT NASIONAL 2 suara, meliputi suara partai, caleg no urut,4.SRI SETIAWATI 1 suara 80. PARTAI DEMOKRAT 1 SUARA, meliputi caleg no urut 4.AIDA NURUL HIKMAH 1 suara 81. PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA 1 SUARA PARTAI 82. PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN 4 SUARA, meliputi 1 SUARAPARTAI, Caleg no urut 1.KHODOTI Sag 1 suara, caleg no urut 6.AGUS TONI 2 suara 83. PARTAI UMMAT 1 SUARA, meliputi caleg no urut 2.PAMELA BALQIS 1 suara 84. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara lain: 85. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil Presiden ; 86. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI; 87. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD; 88. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ; 89. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD Kabupaten/Kota. (jelaskan apabbila terdapat kekeliruan tertukar pengisian sesuai formular model C) 90. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan suara sama dengan surat suara yang digunakan pemilih
  • 5. 91. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang pada bagian luar surat suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan tanda tangan ketua KPPS dalam keadaan terlipat dengan menggunakan spidol atau bolpoin terhadap: 92. surat suara yang tidak digunakan; 93. sisa surat suara cadangan; 94. surat suara yang rusak; dan/atau 95. surat suara yang keliru dicoblos. 96. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani formulir sebagaimana tersebut dalam poin 22 diatas. 97. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut pada poin 22 diatas, dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik dengan menggunakan Sirekap. 98. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir pada rapat penghitungan suara diberi kesempatan untuk mendokumentasikan formulir sebagaimana disebut pada poin 22 diatas. 99. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS dibantu anggota KPPS mengisi formulir: 100. Model C.HASIL SALINAN-PPWP; 101. Model C.HASIL SALINAN-DPR; 102. Model C.HASIL SALINAN-DPD; 103. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan 104. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA. 105. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 22 menggunakan alat penggandaan yang disediakan di TPS, berupa printer 106. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dan hasil penggandaan ditandatangani oleh Saksi yang hadir. 107. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani kepada setiap saksi, pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir pada hari yang sama 108. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 18 dilakukan oleh KPPS 109. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan formulir sebagaimana poin 18 ke dalam satu sampul kertas dan disegel. 110. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dimasukkan ke dalam sampul kertas dan disegel selanjutnya dimaksud kedalam kantong plastik ziplok. 111. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas kemudian disegel, yang terdiri dari formulir: 112. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU, dan Model A-Surat Pindah Memilih, formulir Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP-KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN-KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH KHUSUS-KPU, Model A-Kabko Daftar Pemilih-KPU, dan Model A-Daftar Pemilih Pindahan-KPU. 113. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU, dan Tanda Terima; dan 114. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi. 115. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat suara DPD, surat suara DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD Kabupaten/Kota yang dinyatakan tidak sah, tidak digunakan/ /tidak terpakaitermasuk sisa surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau keliru dicoblos. Masing-masing sesuai jenis pemilunya dimasukkan kedalam sampul kertas dan disegel dan dimasukkan ke dalam kotak suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel label, disegel, dan dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai bahan untuk rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau nama lain. IV. Informasi Dugaan Pelanggaran 1. Peristiwa a. Peristiwa : ...................................................................................................... ...................................................................................................... ....................................................................................... b. Tempat Kejadian : ....................................................................... c. Waktu Kejadian : ....................................................................... d. Pelaku : ...................................................................................................... ........................................
  • 6. e. Alamat : ...................................................................................................... ........................................ 2. Saksi-Saksi 1) Nama : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... 2) Nama : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... 3. Alat Bukti: - 4. Barang Bukti: a. ......................................................................................................... b. ......................................................................................................... c. ......................................................................................................... 5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 6. Fakta dan Keterangan: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 7. Analisa: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... V. Informasi Potensi Sengketa 1. Peristiwa: a. Peserta Pemilu : ………………………………………………. b. Tempat Kejadian : ………………………………………………. c. Waktu Kejadian : ………………………………………………. 2. Obyek Sengketa: a. Bentuk objek sengketa : ……………………………………………….………… ……………………………………. b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………….………… ……………………………………. c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ………………………………………………. d. Kerugian langsung : ……………………………………………….………… ……………………………………. 3. Uraian Singkat Potensi Sengketa: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Pemalang, ........................... Pengawas Pemilu, AFINI PUTRI INTANIA VI. Dokumentasi