generalità sulla polipectomia endoscopica

1. “LA POLIPECTOMIA
ENDOSCOPICA”
Dott.ssa Anna ANGRISANO
U.O.C. Chirurgia Generale - P.O. “A. Perrino” - Brindisi

2. Visione completa del colon-retto
Esame unico per diagnosi e terapia
Gold standard diagnostico (sensibilità
e specificità elevate)
PERCHE’ LA COLONSCOPIA?
Riduce la mortalità per Cancro del Colon-Retto
Previene > 80% delle neoplasie (stima)
Protegge per dieci anni

3. COLONSCOPIA
PRO CONTRO
 La piu’ sensibile tra le
metodiche disponibili
 Evidenze di efficacia
indirette
 Diagnosi e trattamento in
una sola sessione
 Richiede preparazione
intestinale
 Cost-effective
(soprattutto nelle pop.
poco complianti)
 Rischi piu’alti rispetto alle
altre strategie (perforazione
e sanguinamento)
 Lungo intervallo di
protezione (10 aa)
 Richiesti alti standards di
qualità sforzo organizzativo
 Effettuata con sedazione
(alta compliance alla
ripetizione)
 Expertise
 Evidenza (indiretta) di
prevenzione del CCR
Alti costi

4. PANCOLONSCOPIA
 PERMETTE L’ESPLORAZIONE VISIVA DIRETTA DEL GROSSO
INTESTINO
 PERMETTE L’ESECUZIONE
DI BIOPSIE
 TERAPEUTICO PER NEOPLASIE, BENIGNE (polipi),
CA IN SITU, DISOSTRUZIONE DI NEOPLASIE MALIGNE
INOPERABILI (laser, protesi, etc.)
 INDAGINE INVASIVA, MA
ALTAMENTE DIAGNOSTICA

5. Colon
ascendente
Cieco
Sigma
Retto
DESTRO 15%
TRASVERSO 10%
DISCENDENTE 5%
SIGMA-RETTO 70%
LOCALIZZAZIONE CANCRO DEL COLON-RETTO
G. Manca

6. EFFICACIA DELLO SCREENING IN TERMINI DI
RIDUZIONE DELLA MORTALITA’
 SANGUE OCCULTO = 15-18 %
- in grado di identificare il 25 per cento circa dei cancri del colon-retto
- vi si devono sottoporre tutti coloro che manifestano sintomi
intestinali compatibili con la diagnosi di tumore del colon e coloro che
hanno avuto un familiare con queste patologie
 RETTOSIGMOIDOSCOPIA = 45 %
 COLONSCOPIA = 76-90 %

7. IL RUOLO
DELL’ENDOSCOPIA
 SCREENING E DIAGNOSI
– Endoscopia standard +
istologia
– Nuove tecniche
endoscopiche
 TERAPIA ENDOSCOPICA
– Polipectomia
– EMR
– ESD
 FOLLOW-UP

8. …”Actually there is almost no
colorectal polyp that cannot
be removed endoscopically”…
Repici - Tech Coloproctol - 2004
TERAPIA ENDOSCOPICA

9. • POLIPI NEOPLASTICI (ADENOMI)
(hanno tendenza alla cancerizzazione)
– TUBULARI
– VILLOSI
– TUBULO-VILLOSI
 POLIPI NON NEOPLASTICI
(non hanno tendenza alla cancerizzazione)
– AMARTOMATOSI
– INFIAMMATORI

10.  POLIPI NEOPLASTICI (ADENOMI)
Presenti nel 5-10% della popolazione, nel 33%
della popolazione sopra i 50 anni di età ed in
caso di consanguinei con ca del colon
– TUBULARI
 Rappresentano il 75 % dei polipi adenomatosi, in genere piccoli
e peduncolati. Rischio cancerizzazione 1-4%
– VILLOSI
 Spesso superiori ai 2 cm e sessili. Rischio cancerizzazione 35-
40,8%.
– TUBULO-VILLOSI
 Caratteristiche intermedie. Rischio cancerizzazione 16-22,5%.

11. Mucosa colica
normale
Iperplasia
epiteliale
Adenoma
(polipo)
Cancro
invasivo
SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA
Vogelstein (1988-1993) ha individuato alterazioni genetiche che
coinvolgono mutazioni e/o delezioni di diversi geni, attivazione di
oncogeni e inattivazione di geni onco-soppressori. Questo può
spiegare l'insorgenza del polipo e la sua successiva trasformazione in
tumore maligno (sequenza adenoma-carcinoma).
10 anni

12. PEDUNCOLATI
Peduncolo
Corto o lungo
Sottile o spesso

13. Marble-type: sferici con base stretta
Mountain-type: con base d’impianto
larga e margini distinti (di solito
polilobulati)
Clamshell: avvolti attorno alle austrae
Carpet polyp: piatti anche molto estesi
Extended polyps: polipi molto estesi
che hanno caratteristiche miste
SESSILI

14. POLIPO IPERPLASTICO
ISTOLOGIA
ADENOMA
 PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU)
 POLIPO AMARTOMATOSO

15. Il polipo asportato viene recuperato e inviato in laboratorio per l'esame
istologico.
L'esame istologico è molto importante perchè consente di diagnosticare
la natura del polipo e di verificare se saranno o meno necessari futuri
controlli.
Inoltre, per quanto riguarda i polipi più grandi è importante verificare se
esistono al loro interno cellule in via di trasformazione (displasia).
La polipectomia per via endoscopica è, infatti, una terapia definitiva in
quasi tutti i casi, ma quando vi sono delle cellule in avanzata fase di
trasformazione (displasia severa) situate alla base del polipo o nel
peduncolo è necessario, per una completa e definitiva cura della malattia,
effettuare un intervento chirurgico per asportare il tratto dell'intestino o
dello stomaco ove aveva sede il polipo.
L'ESAME ISTOLOGICO

16. ESISTE UN RAZIONALE NELL’ ESEGUIRE
BIOPSIE DEI POLIPI ?
NO !
I POLIPI SI ASPORTANO!!!

17. Polipectomia = tecnica endoscopia che
consente di rimuovere formazioni polipoidi
rilevate rispetto al piano mucoso
Mucosectomia - EMR (Endoscopic
Mucosal Resection) = tecnica endoscopica
che mira a rimuovere lesioni piatte e/o
scarsamente rilevate sul piano mucoso e
quindi non facilmente aggredibili con la
semplice ansa diatermica, con rimozione
della mucosa e dello strato superficiale
della sottomucosa
ESD (Endoscopic Submucosal Dissection)
= tecnica endoscopica che mira a
rimuovere lesioni piatte e/o scarsamente
rilevate sul piano mucoso
DEFINIZIONI

18. NUOVE TECNICHE
ENDOSCOPICO-BIOPTICHE
CROMOENDOSCOPIA ED ENDOSCOPIA CON
MAGNIFICAZIONE
Endoscopia con magnificazione
Blu di metilene
Indaco-carminio
Altri
FLUORESCENZA
5-ALA
Ab anti CEA marcato con fluorescina
NARROW-BAND IMAGING (NBI)
OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)

19. CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE
* Rembacken BJ - The Lancet – 2000
** Kudo - J Clin Patol - 1994
Gli adenomi depressi rappresentano meno del 1% di
tutti i polipi*
TUTTAVIA
Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi può
sfuggire all’endoscopia tradizionale
LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE AGEVOLA IL
RICONOSCIMENTO DI TALI LESIONI GRAZIE ALLA
VISUALIZZAZIONE DEL PATTERN GHIANDOLARE**

20. INDIRIZZI DI COMPORTAMENTO:
• I polipi inferiori a 5 mm possono essere asportati con pinza bioptica od
ansa “a freddo”.
• Se il polipo occupa oltre 2 haustrae e si estende oltre 1/3 della
circonferenza del lume intestinale si ritiene più indicato l’intervento
chirurgico.
• I polipi sessili di grosse dimensioni possono essere asportati con la
tecnica <<piecemeal>>.
• Per polipi sessili del colon destro, dove la parete è piuttosto sottile, o di
altri settori, se la base d’impianto è larga, è indicato effettuarne
l’asportazione con tecnica EMR.
• Per i polipi di diametro inferiore a 10 mm l’asportazione può essere
effettuata al primo riscontro, previa indagine anamnestica circa patologie
emocoagulative e/o assunzione di farmaci a potenziale rischio emorragico da
parte del paziente.

21. INDIRIZZI DI COMPORTAMENTO:
• Per i polipi di diametro superiore a 10 mm, l’asportazione può essere
effettuata al primo riscontro dal medico endoscopista previa anamnesi al
fine di escludere eventuali rischi emorragici e ad assicurarsi che il paziente
non sia in terapia con dicumarolici orali o antiaggreganti. In caso contrario o
per il riscontro di polipo asportabile mediante mucosectomia per le
dimensioni o per la sede la polipectomia può venire programmata in regime
di ricovero o D. H.
• I pazienti in terapia anticoagulante orale (TAO), prima di sottoporsi a
polipectomia endoscopica, devono sospendere la TAO, mantenendo, se
indispensabile, l’effetto anticoagulante mediante l’eparina che ha una breve
durata d’azione. La polipectomia può essere effettuata quando l’INR rientra
nel range normale, dopo aver sospeso da quattro ore la terapia eparinica.

22.  Strumentazione
 Sala endoscopica
 Elettrobisturi
 Argon Plasma Coagulator
 Laser
POLIPECTOMIA

23. SALA
ENDOSCOPICA
È necessario che le attrezzature sotto riportate siano
facilmente e rapidamente accessibili:
− lettino endoscopico
− colonna con videoprocessore, sorgente luminosa,
registratori, videoprinter, ecc.
− elettrobisturi con unita’ Argon
− carrello emergenza ( provvisto di farmaci e presidi per
affrontare emergenze di ordine medico)
− defibrillatore
− pulsiossimetro
− erogatore di ossigeno
− ventilatore portatile in caso di manovre eseguite in
narcosi con assistenza anestesiologica ( opzionale)
− carrello/allievo/ piano di lavoro per accessori
endoscopici in uso durante la polipectomia

24.  Anse
 Endo-loop
 Endo-clip
 Endo-cup
 Kit per legatura elastica
 Aghi da infiltrazione
 Resettori speciali
ATTREZZATURA
POLIPECTOMIA

25. MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA DOPO
INFILTRAZIONE SOTTOMUCOSA DI BLU DI
METILENE
A SECONDA DELLE DIMENSIONI E DELLE
CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE DEL POLIPO:
POLIPECTOMIA CON ANSA E
DIATERMIA
QUALE TECNICA?
LA POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

26. SMALL/DIMINUTIVE POLYPS
SI DEFINISCONO “PICCOLI POLIPI” O “MICROPOLIPI”
TUTTE LE SALIENZE VISIBILI DELLA MUCOSA COLICA DI
DIMENSIONI NON SUPERIORI A 5-6 MM, MISURABILI IN VIVO
CON LE VALVE APERTE DI UNA PINZA BIOPTICA (8 MM)
Waye JD, Small colon polyps. Am J Gastroenterol 1988;83:120-2

27. COLD SNARE POLIPECTOMY
Tappero G. Gastrointest Endosc 1992
ASPORTAZIONE “DIMINUTIVE” POLIPI CON ANSA SENZA CORRENTE
*
Oltre 1000 polipi rimossi senza complicanze: Tappero 2000
Un solo caso di sanguinamento tardivo in letteratura: Mc Afee, 1994

28. HOT BIOPSY
(Biopsia + polipectomia)
Da utilizzare con gran cautela nel colon destro.
Limiti: - rischio di perforazione (parete sottile!);
- sanguinamento tardivo;
- alta percentuale (29%) di resezione incompleta
Bond J.H. - Polyp guideline
Am. Coll. of Gastroenterology - Nov. 2000

29. POLIPECTOMIA CON ANSA
DIATERMICA

30. POLIPI PEDUNCOLATI

31. POLIPI SESSILI

32. PERFORAZIONE 0.2%
SANGUINAMENTO 0.11%
MORTALITÀ 0.02-0.06%
COMPLICANZE
PERFORAZIONE 0.04-0.5%
MORTALITÀ 0.04%
COLONSCOPIA
DIAGNOSTICA
COLONSCOPIA
OPERATIVASANGUINAMENTO 0.4-3.3%

33. È necessario però che la capacità di
coagulazione del sangue del paziente sia
normale. Vi sarà pertanto richiesto di
effettuare degli esami del sangue per
accertarlo.
È inoltre importante che segnaliate al
medico se state assumendo farmaci
(anticoagulanti, antiaggreganti come
aspirina, o antinfiammatori) che possono
modificare la coagulazione del sangue.
Sono infatti possibili delle complicanze
(circa 1%dei casi). Tali complicanze sono:-
l’emorragia : in genere si autolimita o
viene arrestata con manovre
endoscopiche; è comunque necessario un
ricovero ospedaliero per osservazione;
raramente può invece essere necessario un
intervento chirurgico.
- la perforazione: necessita sempre di un
intervento chirurgico.

34. PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO
1)Haschiu et al. Surg Endosc 1991
2)Rey et al. GE 1997
3)Hsieh et al. Hepatogastroenterology 2001
4)Folwaczny et al. Endoscopy 1997
5)Shioji et al. GE 2003
6)Polkowsky et al. Endoscopy 2003
ENDOLOOP (polipi sessili 1,2)
Iniezione sottomucosa di ADRENALINA
alla base del polipo prima della
resezione (polipi sessili 3,4)
CLIPPAGGIO: potenzialmente utile nei
peduncolati; non utile nei sessili 5
Ecografia endoscopica non si è
dimostrata utile nel prevenire il
sanguinamento6

35. PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
EMORRAGIA POST-POLIPECTOMIA
- Impiego dell’ENDOLOOP =
Soprattutto metodica preventiva, nei casi di
peduncoli particolarmente spessi

37. 1)Alberti-Flor et al. AJG 1992
2)Slivka et al. GE 1994
3)Parra-Blanco et al. GE 2000
4)Pfanffenbach Gastroenterol 1996
Terapia iniettiva, elettrocoagulazione o
termocoagulazione (anche in combinazione1)
Legatura elastica 2
Clips 3
Endoloop 4
Ansa (strozzatura)
Colla di fibrina (no studi disponibili)
NON ESISTONO STUDI COMPARATIVI TRA LE
DIVERSE TECNICHE (termiche o meccaniche):
APPAIONO TUTTE UGUALMENTE EFFICACI
TRATTAMENTO
DEL
SANGUINAMENTO

38. TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
EMORRAGIA POST-POLIPECTOMIA
EMOSTASI MECCANICA CON CLIPS

40. ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION
La “mucosectomia” si distingue dalla polipectomia tradizionale sia per l’intento di
rimuovere completamente la mucosa patologica mediante una resezione che
comprende gli strati medi o profondi della sottomucosa, sia per la possibilità di
trattare lesioni piatte, depresse e, in casi particolari, sottomucose, non
altrimenti aggredibili con le tecniche tradizionali.
Tada, ’84
Makuuchi, ‘88

41. ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION
Tada, ’84
Makuuchi, ‘88

42. ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION

43. MUCOSECTOMIA SUCK AND CUT

44. Blu di metilene
diluito
MUCOSECTOMIA LIFT AND CUT

45. MUCOSECTOMIA PIECEMEAL
(POLIPI SESSILI)

46. POLIPECTOMIA PIECEMEAL
polipo sessile

48. Mucosa colica
normale
Iperplasia
epiteliale Adenoma
(polipo)
Cancro
invasivo
ENDOSCOPIA O CHIRURGIA?
COSA C’E’
NEL MEZZO?

49. Mucosa
sottomucosa
muscolare
Tis T1N0M0 T3-4N0M0 T2N1M0 T3-4N1M0
Adenocarcinomaintramucoso
(neoplasiaintramucosa)
Polipomaligno
(earlycolorectalcancer)
Carcinomainsitu
(neoplasiaIntraepiteliale
adaltogrado)
TERAPIA ENDOSCOPIA TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, …

50. CARCINOMA IN SITU
(neoplasia intraepiteliale ad alto grado)
 Displasia d’alto grado che non supera la
membrana basale
 Capacità di dare metastasi linfonodali  0%
 La polipectomia endoscopica è il gold standard di
trattamento in quanto è da intendersi curativa
 Sopravvivenza a 5 anni  100%
Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58.
Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:328-336

51. POLIPO MALIGNO
(early colorectal cancer)
 Carcinoma invasivo che supera muscularis
mucosae, limitandosi ad infiltrare la
sottomucosa
 Metastasi linfonodali presenti in ~ 10% dei
casi e dipendono da:
– Infiltrazione linfo-vascolare
– Grado di differenziazione
– Carcinoma invasivo prossimo ad i margini
di resezione
Yoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24, 1075–1080

52. POLIPO MALIGNO
(early colorectal cancer)
ALLORA, SI OPERA???

53. CARATTERISTICHE METASTASI
LINFONODALI
POLIPO A BASSO
RISCHIO
Margine di resezione almeno a 2
mm dall’infiltrazione
Non infiltrazione linfo-vascolare
Non infiltrazione dei margini di
resezione
G1 o G2
Polipi peduncolati: 0.3%
Polipi sessili: 1.5%
POLIPO AD ALTO
RISCHIO
Margine di resezione < 2 mm
dall’infiltrazione
Infiltrazione linfo-vascolare
Infiltrazione dei margini di
resezione
G3 (poco differenziato)
Polipi peduncolati: 8.5%
Polipi sessili: 14.4%
MORTALITA’ OPERATORIA
PER COLECTOMIA (IN ELEZIONE)
~ 2%
0.2%
> 5%
POLIPO MALIGNO
(early colorectal cancer)

54. QUANDO RITIRARSI?
 POLIPO IN PROSSIMITÀ DI CANCRO
 POLIPO DEGENERATO IN SOGGETTO OPERABILE
 POLIPO AMPIO IN ZONA CIECA
 POLIPO TROPPO GROSSO
 POLIPO RECIDIVO
 PICCOLO CANCRO

55.  SCARSA CONOSCENZA DEL TERRENO
 ATTREZZATURA INCOMPLETA
 RISORSE TROPPO LIMITATE
 VOLONTÀ DEL PAZIENTE
Ritirarsi oggi non significa non poter
ritentare domani!!!
QUANDO RITIRARSI?

56. VITTORIA FINALE!!!
GUARIGIONE DEL PAZIENTE
EXERESI COMPLETA ASSENZA DI RECIDIVA

57. AFFIDARE UN POLIPO AL CHIRURGO
. E’ LA
VITTORIA
DELLA
RAGIONE