Malaltia renal crònica - EFAD

Raquel López
Núria Solé
Farmacèutiques de la
Fundació Puigvert

FUNDACIÓ PUIGVERT. UN POCO DE HISTORIA
Fundada en 1961 por el Dr. Antoni Puigvert
Primer centro privado “concertado” con la Seguridad Social

FUNDACIÓ PUIGVERT. UN POCO DE HISTORIA

INTRODUCCIÓ
La malaltia renal crònica s’ha convertit en un dels problemes principals de la
SALUT PÚBLICA en les últimes dècades.
1% pacients requereixen de
TRR / trasplantament
Marcada reducció de
l’expectativa de vida
5% del pressupost dels
sistemes sanitaris
↑ morbimortalitat CV
↑ mortalitat total
Prevalencia de enfermedad renal crónica en España: impacto de la acumulación de factores de riesgo cardiovascular. Manuel Gorostidi et al. n e f r o l o g i a 2 0 1 8;3
8(6):606–615
MRC
MRC
Edat
Malaltia CV
Factors de risc CV
Edat
Malaltia CV
Factors de risc CV
TRR: teràpia de reemplaçament renal; CV: cardiovascular; MRC: malaltia renal crònica

DEFINICIÓ, CLASSIFICACIÓ I PRONÒSTIC
La malaltia renal crònica es defineix per la presència d’anormalitats en
l’estructura o la funció del ronyó, durant > 3 mesos amb implicacions per la
salut.
CAUSACAUSA
Es classifica en funció de:
CATEGORIA DELCATEGORIA DEL
FITLRAT GLOMERULARFITLRAT GLOMERULAR
CATEGORIA D’ALBUMINÚRIACATEGORIA D’ALBUMINÚRIA
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
 Presència o absència
de malaltia sistèmica
 Troballa de patologies
anatòmiques
 Presència o absència
de malaltia sistèmica
 Troballa de patologies
anatòmiques

FILTRAT GLOMERULAR Avaluació funció renal
Les equacions d’estimació es basen en la creatinina sèrica (SCr) o altres marcadors de filtració
juntament amb l’edat, sexe i ètnia.
http://ckdepi.org/
-FG < 60 ml/min/1.73m2
 IR
-FG < 15 ml/min/1.73m2
 fallada renal
+ risc de complicacions
FG: filtrat glomerular; IR: insuficiència renal

ALBUMINÚRIA Avaluació dany renal  permeabilitat glomerular
També:
 Alteracions SO (hematúria/ leucocitúria)
 Alteracions electrolítiques
 Imatges RX patològiques
 Alteracions histològiques (Biòpsia)
EUA: excreció urinària d’albúmina (24h)
QAC: quocient albúmina/creatinina (primera matutina)
-EUA ≥ 30 mg/24h
-QAC ≥ 30 mg/g
IRIR + risc de complicacions
SO: sediment d’orina, RX: radiològiques; IR: insuficiència renal

Per a què tenir un sistema de classificació?
Predir risc cardiovascular
Predir progressió i futur renal
Guiar el maneig i el tractament
Seguiment dels pacients amb MRC:
Atenció Primària
Derivació atenció
especialitzada
• Criteris de progressió
• Criteris de gravetat
• Identificació de població de risc
• Diagnosticar i tractar la HTA
• Diagnosticar i controlar la Diabetis
• Identificar i tractar els factors de risc
CV
• Identificació de població de risc
• Diagnosticar i tractar la HTA
• Diagnosticar i controlar la Diabetis
• Identificar i tractar els factors de risc
CV
HTA: hipertensió arterial, CV: cardiovascular

PROGRESSIÓ I PREVENCIÓ
Maneig de la progressió de la MRCManeig de la progressió de la MRC
Factors de risc CVFactors de risc CV
ComplicacionsComplicacions
Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la malaltia renal crònica. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de
Salut. Generalitat de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 02/2016).
Grip / anualment
Pneumococ (estadis G 4 i 5)
VHB (estadis G 4 i 5)
0,8g/Kg/d en FG < 30 ml/min/1.73m2
MRC: malaltia renal crònica; CV: cardiovascular; FG: filtrat glomerular; PA: pressió arterial; SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona

PROGRESSIÓ I PREVENCIÓ
CONTROL GLUCÈMICCONTROL GLUCÈMIC DISLIPÈMIADISLIPÈMIA
ANÈMIA NEFROGÈNICAANÈMIA NEFROGÈNICA ALTERACIONS METABOLISMEALTERACIONS METABOLISME
MINERAL OSSIMINERAL OSSI
ANTIAGREGACIÓANTIAGREGACIÓ HIPERURICÈMIAHIPERURICÈMIA
 Hb1Ac objectiu < 7,0%
 Individualitzar en funció de comorbiditats
o risc d’hipoglucèmia.
Fàrmacs hipouricemiants
Ús en prevenció secundària
Avaluació de contraindicacions
 Hb < 13,0 g/dl en ♂ / Hb < 12,0 g/dl en ♀
 Ferroteràpia d’inici
 Valoració de la prescripció d’EPO
Estaria indicat el tractament amb estatines en:
Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la malaltia renal crònica. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de
Salut. Generalitat de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 02/2016).
FG ≤ 45 ml/min/1,73m2
(G3b-G5)
Valorar benefici risc en 45-60 ml/min/1,73m2
amb albuminúria (A2-A3)
Avaluar calci, fòsfor, PTH i vitamina D en FG ≤
45 ml/min/1,73m2
Prescriure suplements vitamina D per
disminuir la PTH sense deficiència
Hb1AC: hemoglobina glicosilada; FG: filtrat glomerular; Hb: hemoglobina; EPO: eritropoetina; PTH: parathormona

HIPERTENSIÓ
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney
Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 337–414.
Factors de riscFactors de risc
x 2-3 risc per cada nivell de PA +
potenciat amb MRC
30-50% dels casos nous
↑ retinopatia
INDIVIDUALITZAR
Sobretot gent gran:
-↑ comorbiditats
-Dificultat en la mesura
-+ susceptibilitat a EA
-Hipotensió ortostàtica
-Preservació qualitat de vida
Sobretot gent gran:
-↑ comorbiditats
-Dificultat en la mesura
-+ susceptibilitat a EA
-Hipotensió ortostàtica
-Preservació qualitat de vida
MRC: malaltia renal crònica; CV: cardiovascular; PA: pressió arterial; PAS: pressió arterial sistòlica; PAD: pressió arterial diastòlica; DM: diabetis mellitus; EA: efectes adversos

HIPERTENSIÓ - MESURA
MAPA:MAPA: monitoratge
ambulatori PA
AMPA:AMPA: automedició PA
 Braç que aporti xifres més elevades
 No en casos de dolor o estrès
 No després de fer exercici o menjar
 Evitar consum cafè, alcohol o tabac durant hora
prèvia
 Reposar durant 5 minuts previs
 Col·locar el braç a l’alçada del cor
 Realitzar 2 mesures com a mínim separades 2
minuts entre elles
 Repetir matí i vespre
 Mínim durant 3 dies previs a la visita mèdica
 Braç que aporti xifres més elevades
 No en casos de dolor o estrès
 No després de fer exercici o menjar
 Evitar consum cafè, alcohol o tabac durant hora
prèvia
 Reposar durant 5 minuts previs
 Col·locar el braç a l’alçada del cor
 Realitzar 2 mesures com a mínim separades 2
minuts entre elles
 Repetir matí i vespre
 Mínim durant 3 dies previs a la visita mèdica
REPETIR-HO DESPRÉS D’INICIAR TRACTAMENTREPETIR-HO DESPRÉS D’INICIAR TRACTAMENT
 Període de 24 hores
 Mesura programada a diferents intervals
 Període de 24 hores
 Mesura programada a diferents intervals
 Discrepàncies entre mesures a casa i a la consulta
 Alta fiabilitat de les mesures
 Lectures nocturnes
 Mesures en situació de vida real
 Detecció de diferents fenotips d’HTA
 Població: infància, adolescència, gestació, alt risc
 Discrepàncies entre mesures a casa i a la consulta
 Alta fiabilitat de les mesures
 Lectures nocturnes
 Mesures en situació de vida real
 Detecció de diferents fenotips d’HTA
 Població: infància, adolescència, gestació, alt risc
2018 ESC/ESHGuidelines for themanagementof arterial hypertension. J Hypertens 36:1953–2041
PA: pressió arterial; HTA: hipertensió arterial

HIPERTENSIÓ - TRACTAMENT
SISTEMA RENINASISTEMA RENINA
ANGIOTENSINAANGIOTENSINA
ALDOSTERONAALDOSTERONA
IECA
ARA-II
Mecanisme acció:
Vasodilatació arterioles glomerulars
 ↓ pressió intra-glomerular
↑ evidencia en
pacients amb DM
↓ excreció albúmina
Són segurs en
combinació amb
altres fàrmacs
↓ FG
Precaució:
-Risc hiperpotassèmia
-Combinació AINEs
Inici tct  reducció
reversible del FG
Estenosi arterial bilateral
Deplecció volum intrvascular
IECA: inhibidor de l’enzim convertidor d’angiotensina; antagonista receptor d’angiotensina; DM: diabetis mellitus; FG: filtrat glomerular; AINE: antiinflamatori no esteroideu
Màximes dosis
tolerades

HIPERTENSIÓ - TRACTAMENT
COMBINACIÓ DE
FÀRMACS
Se solen requerir > 2 fàrmacs antihipertensius
per assolir l’objectiu de control de la PA
DIÜRÈTIC
IECA
ARAII
NO combinació
de 2 ISRAA
NO tiazídic si FG <
30 ml/min/1,73m2
MonitorarMonitorar:
Adherència
Caigudes
Marejos posturals
FG
Electròlits sèrics
Edemes
Bradicàrdia
...
MonitorarMonitorar:
Adherència
Caigudes
Marejos posturals
FG
Electròlits sèrics
Edemes
Bradicàrdia
...
PA: pressió arterial; FG: filtrat glomerular; IECA: inhibidor de l’enzim convertidor d’angiotensina; antagonista receptor d’angiotensina; ISRAA: inhibidor sistema renina
angiotensina aldosterona

El programa ha d’incloure:
Maneig de símptomes i dolor
Atenció psicològica
Suport en la situació d’últims dies
Inici de TRR  presència 1 o +:
•Signes i símptomes de fallada renal
•No control del volum o la pressió arterial
•Deteriorament progressiu de l’estat nutricional
refractari
•Deteriorament cognitiu
Normalment té lloc amb FG 5-10 ml/min/1,73m2
Inici de TRR  presència 1 o +:
•Signes i símptomes de fallada renal
•No control del volum o la pressió arterial
•Deteriorament progressiu de l’estat nutricional
refractari
•Deteriorament cognitiu
Normalment té lloc amb FG 5-10 ml/min/1,73m2
MALATIA RENAL TERMINAL
El maneig conservador ha de ser una opció en
pacients que decideixen no sotmetre’s a TRR
El maneig conservador ha de ser una opció en
pacients que decideixen no sotmetre’s a TRR
TRR: teràpia de reemplaçament renal, FG: filtrat glomerular
Trasplantament renalTrasplantament renal

CAS CLÍNIC

Dona de 81 anys

No fumadora. No OH habitual

Viu sola. Independent per ABVD

HTA diagnosticada i tractada arrel de mesures tensionals
elevades a la Farmàcia

Trastorn d’ansietat puntual
Tractament habitual:

Ramipril 10mg 1-0-0

Hidroclorotiazida 25mg 1-0-0

Bisoprolol 5mg 0-0-1

Diazepam 5mg 0-0-1 sp
o
Consulta per xifres tensionals elevades.
o
PA: 173/100mmHg 167/100mmHg 159/93mmHg
o
FG: 55 ml/min/1,73m2
; QAC: 3 mg/g
OH: enolisme; ABVD: activitats bàsiques vida diària; HTA: hipertensió arterial; PA: pressió arterial; FG: filtrat glomerular; QAC: quocient albúmina - creatinina

Per quin motiu es deriva un/a pacient aPer quin motiu es deriva un/a pacient a
l’atenció especialitzada?l’atenció especialitzada?
1) Confirmació de diagnòstic d’HTA
2) HTA amb IR (FG≤ 60) o alteració del sediment (hematúria o
proteïnúria > 0,5g/24h)
3) Dificultat en el maneig farmacològic
4) Totes les anteriors són correctes
CAS CLÍNIC
HTA: hipertensió arterial; IR: insuficiència renal

CRITERIS DE DERIVACIÓCRITERIS DE DERIVACIÓ
Confirmació de diagnòstic d’HTA
Descartar HTA aïllada a la consulta o HTA de bata blanca
Sospita de HTA secundària
HTA amb IR (FG ≤ 60 o alteració del SO (hematúria o proteïnúria > 0,5g/d)
HTA resistent
Dificultat en el maneig farmacològic
Crisis hipertensives (atenció urgent)
Confirmació de diagnòstic d’HTA
Descartar HTA aïllada a la consulta o HTA de bata blanca
Sospita de HTA secundària
HTA amb IR (FG ≤ 60 o alteració del SO (hematúria o proteïnúria > 0,5g/d)
HTA resistent
Dificultat en el maneig farmacològic
Crisis hipertensives (atenció urgent)
CAS CLÍNIC
HTA: hipertensió arterial; IR: insuficiència renal; SO: sediment orina

Presenta insuficiència renal crònica?Presenta insuficiència renal crònica?
1) Sí, per presentar un FG < 60 ml/min/1,73m2
2) Sí, per presentar un QAC de 3 mg/g
3) Sí, grau pronòstic G3aA1
4) Cap de les anteriors és correcte
CAS CLÍNIC
FG: filtrat glomerular; QAC: quocient albúmina - creatinina

Què faríem primer?Què faríem primer?
1) Fem modificacions a la medicació antihipertensiva
2) Fem tornar a la pacient el dia següent per confirmar mesures
3) Valorem adherència
4) Fem MAPA
CAS CLÍNIC
MAPA: monitoratge ambulatori de pressió arterial

Consulta de la retirada de receptes a l’Oficina de Farmàcia
CAS CLÍNIC

VARIABLES DE MESURAVARIABLES DE MESURA
Proporció de mesures vàlides
> 70%
Mitjanes de PAS i PAD en períodes
d’activitat i descans
Càrregues tensionals
Proporció de valors > valors de
referència
Càlcul del ritme circadià de la PA
CAS CLÍNIC
MAPA: monitoratge ambulatori de pressió arterial; PAS: pressió arterial sistòlica; PAD: pressió arterial diastòlica; PA: pressió arterial

Proporció de mesures vàlides Mitjanes de PAS i PAD en períodes
d’activitat i descans
CAS CLÍNIC
PAS: pressió arterial sistòlica; PAD: pressió arterial diastòlica; PA: pressió arterial

Quin diagnòstic té la pacient?Quin diagnòstic té la pacient?
1) Hipertensió de bata blanca
2) Normotensió
3) Hipertensió mal controlada
4) Hipertensió enmascarada
CAS CLÍNIC

62% PAS dia
100% PAS nit
Día Noche
Càlcul del ritme circadià de la PA
Càrregues tensionals
Índex diürn = PA mitjana diürna - PA mitjana nocturna x 100
PA mitjana diürna
5%
CAS CLÍNIC
PAS: pressió arterial sistòlica; PA: pressió arterial

Quin patró d’HTA presenta la pacient?Quin patró d’HTA presenta la pacient?
1) Patró reductor extrem (Dipper extrem)
2) Patró d’augment (Riser)
3) Patró no reductor (no Dipper)
4) Patró reductor (Dipper)
CAS CLÍNIC
HTA: hipertensió arterial

 La PA normalment disminueix (15%) durant les hores de son
 En funció d’aquesta disminució es pot classificar els pacients en les següents categories:
Classificació Descens nocturn PA
PAM nocturna /
PAM diürna
Patró reductor (Dipper) 10-20% 0,8-0,9
Patró NO reductor ( No Dipper) 1-10% 0,9-1
Patró d’augment (Riser) < 0% 1
Patró reductor extrem (Dipper extrem) > 20% < 0,8
Causes de no dipper:
• Neuropatia diabètica
• MRC
• SAOS
• Síndrome metabòlica
• Alteracions del son
• Hipotensió ortostàtica
• Edat avançada
• Etc...
Causes de no dipper:
• Neuropatia diabètica
• MRC
• SAOS
• Síndrome metabòlica
• Alteracions del son
• Hipotensió ortostàtica
• Edat avançada
• Etc...
CAS CLÍNIC
PA: pressió arterial; PAM: pressió arterial mitjana; MRC: malaltia renal crònica; SAOS: apnea obstructiva del son; CV: cardiovascular

CAS CLÍNIC
DIARI DE MAPADIARI DE MAPA
MAPA: monitoratge ambulatori de pressió arterial

Què faríem amb el tractament de la pacient?Què faríem amb el tractament de la pacient?
1) Afegir un 4t fàrmac antihipertensiu
2) No es realitzen canvis, per l’edat de la pacient
3) Ajustar l’horari de l’administració dels fàrmacs
CAS CLÍNIC

Què faríem amb el tractament de la pacient?Què faríem amb el tractament de la pacient?
1) Afegir un 4t fàrmac antihipertensiu
2) No es realitzen canvis, per l’edat de la pacient
3) Ajustar l’horari de l’administració dels fàrmacs
CAS CLÍNIC
Educar a la pacient amb el
compliment dels horaris
Avaluar al cap d’un temps

C/Cartagena, 340 08025 Barcelona. Tel. 934169700 Fax. 934169730 web. www.fundaciopuigvert.es mail. Xxxx@fundacio-puigvert.es

Malaltia renal crònica - EFAD

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (19)

Similar to Malaltia renal crònica - EFAD

Similar to Malaltia renal crònica - EFAD (20)

More from jantdp

More from jantdp (9)

Malaltia renal crònica - EFAD