Patologia tiroidea

2,251 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Technology
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,251
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
711
Actions
Shares
0
Downloads
20
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Monoiodotyrosine and diiodotyrosine are synthesized from the iodination of tyrosyl residues within thyroglobulin. After organification, iodinated donor and acceptor iodotyrosines are fused in the coupling reaction to form either triiodothyronine (T3) or thyroxine (T4), a process that involves only a small fraction of iodotyrosines. Thyroglobulin is then engulfed by thyrocytes through pinocytosis and digested in lysosomes, and T4 and T3 are secreted into the bloodstream. Monoiodotyrosine and diiodotyrosine are deiodinated by iodotyrosine deiodinase, and the released iodide is recycled.
  • Eje Hipot á lamo -Hip ó fisis- Tiroides. La hormona hipotal á mica liberadora de tirotropina, TRH , estimula la secreci ó n hipofisiaria de tirotropina, TSH, la cual a su vez estimula la secreci ó n de tiroxina, T4, y triyodotironina, T3, de la gl á ndula tiroides. La secreci ó n de TSH es regulada principalmente por un sistema de retroalimentaci ó n negativo por T3 libre proveniente de T3 circulante y conversi ó n intrahipofisiaria de T4. Probablemente la secreci ó n de TRH tambi é n es inhibida por T3 libre. La somatostatina inhibe la secreci ó n de TSH. La secreci ó n de somatostatina es estimulada por T3 y T4.
  • Fig. 1. Exploración física del tiroides. Tomada de Larsen et al1. A. Corte sagital que muestra las relciones anatómicas del istmo del tiroides normal. B. Posición de los dedos para la exploración del tiroides. El cartílago cricoides es la referencia para la localización y palpación de la glándula tiroidea
  • Patologia tiroidea

    1. 1. Dra. Sara Torrejón
    2. 2. <ul><li>Introducció </li></ul><ul><li>Hipotiroïdisme </li></ul><ul><li>Hipertiroïdisme </li></ul><ul><li>Nòdul tiroïdal/Goll multi nodular </li></ul><ul><li>Organització assistencial de la patologia tiroïdal. Interrelació assistència Primària-Endocrinologia </li></ul>
    3. 3. Tiroxina (T 4 ) Triyodotironina (T 3 ) HORMONES TIROÏDALS Introducció
    4. 5. Regulació de la síntesi
    5. 7. <ul><li>Hipot. Primari: </li></ul><ul><ul><li>És el produït per hipofunció de la glàndula tiroide. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es defineix com elevació de TSH. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotiroïdisme subclínic: F T4/ F T3 N i TSH ↑ </li></ul></ul></ul><ul><li>Hipot. Secundari/Terciari: </li></ul><ul><ul><li>Hipofunció glandular deguda a la manca d’estímul hipotàlem-hipofisari. </li></ul></ul><ul><ul><li>Poc freqüent. </li></ul></ul>Hipotiroïdisme
    6. 8. <ul><li>Autoimmune: </li></ul><ul><ul><li>La més freqüent: Tiroïditis crònica autoimmune (M. Hashimoto) </li></ul></ul><ul><li>Iatrogènic: </li></ul><ul><ul><li>postIQ, postRT, postI131, liti, interferón alfa, … </li></ul></ul><ul><li>Congènit </li></ul><ul><li>Per excés de iode (Wolff-Chaikoff): </li></ul><ul><ul><li>amiodarona, algues marines </li></ul></ul><ul><li>Per dèficit de iode </li></ul><ul><li>Post-tiroïditis subaguda: transitori o definitiu. </li></ul><ul><li>Atrofia tiroïdal senil </li></ul><ul><li>Resistència a hormones tiroïdals </li></ul>Etiologia
    7. 9. <ul><li>Clínica compatible (molt variable, a vegades escassa correlació amb nivells de TSH). </li></ul><ul><li>Bioquímica: Necessàries 2 determinacions. </li></ul><ul><li>Screening: TSH </li></ul><ul><li>Confirmació: TSH, FT4, Ac. Anti-TPO (anti-peroxidasa) </li></ul><ul><li>NO SOL·LICITAR: </li></ul><ul><ul><li>Ecografia ni gammagrafia (excepte sospita de patologia concomitant). </li></ul></ul>Diagnòstic
    8. 10. Lentitud mental, apatía, cansancio Voz áspera bocio Lentitud en los movimientos, debilidad muscular estreñimiento Periodo menstrual retrasado Latido cardiaco lento Piel fría y seca Manos frías, intolerancia al frío Manifestacions clíniques Medicine. 2008;10(14):922-9 Cara hinchada
    9. 11. <ul><li>S’ha revelat com a factor de risc CV a estudis epidemiològics, possiblement per l’increment de cLDL. </li></ul><ul><li>S’ha de tractar si: </li></ul><ul><ul><ul><li>TSH>10 mU/L i/o </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ac antimicrosomals positius. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(Valorar individualment a individus d’alt risc cardiovascular o amb malaltia CV) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Símptomes i signes compatibles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desig d’embaràs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embaràs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nens </li></ul></ul></ul>Hipotiroïdisme subclínic
    10. 12. <ul><li>La presència d’Ac. Anti TPO o anti-tiroglogulina aïllada, amb TSH normal no requereix tractament ni altres exploracions complementàries. </li></ul><ul><li>Indicador de predisposició a desenvolupament de malaltia tiroïdal. </li></ul><ul><li>Control de TSH semestral/anual </li></ul><ul><li>Vigilar en cas de dones gestants ó amb desig gestacional. </li></ul>Autoimmunitat tiroïdal
    11. 13. TSH elevada Adaptado JAMA. 2004; 291: 228 - 238 2 – 12 setmanes 5 - 10 T4 L Tractament 0.8 – 2 µg/dL TSH < 0.8 µg/dL Hipotiroidïsme clínic Tractament Símptomes Perfil lipídic AP y AF Goll Infertilitat Tractament Anti TPO + Control 6 – 12 m Seguimient > 10 >5 mUI/L Gestant
    12. 14. <ul><li>Levotiroxina sòdica: </li></ul><ul><ul><li>Iniciar amb 50-75mcg/d (matí en dejú). </li></ul></ul><ul><ul><li>Idealment 20-30’ abans d’esmorzar </li></ul></ul><ul><li>Iniciar amb menor dosis si: </li></ul><ul><ul><li>cardiopatia severa </li></ul></ul><ul><ul><li>edat avançada </li></ul></ul><ul><li>Control analític (TSH) en 6-8 setmanes. </li></ul><ul><li>Modificar en increments de +/- 25mcg/d </li></ul>Tractament
    13. 15. <ul><li>La levotiroxina pot augmentar l’efecte de : </li></ul><ul><ul><li>Dicumarol (LT4 desplaça el fàrmac de les proteïnes plasmàtiques) </li></ul></ul><ul><li>La levotiroxina pot disminuir l’efecte de: </li></ul><ul><ul><ul><li>Digoxina (LT4: inducció enzimàtica) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoglucemiants orals </li></ul></ul></ul><ul><li>Podem trobar T4l elevada (per desplaçament): </li></ul><ul><ul><li>Salicilats, dicumarol, furosemida (a dosis elevades), clofibrat, fenitoina </li></ul></ul>
    14. 16. <ul><li>Aliments ____________ prendre LT4 30’ abans </li></ul><ul><li>Aliments amb soja LT4 4-5h abans </li></ul><ul><li>Colestiramina, Colestipol </li></ul><ul><li>Fàrmacs amb alumini, ferro ó carbonat càlcic (LT4 2h abans) </li></ul><ul><li>La levotiroxina disminueix el seu efecte per: </li></ul><ul><ul><li>Sertralina, cloroquina </li></ul></ul>
    15. 17. Hipertiro ï disme <ul><li>Sospita clínica </li></ul><ul><li>Trobem TSH baixa o suprimida </li></ul><ul><li>T4l elevada o normal </li></ul>
    16. 18. <ul><li>Prevalença 1,2% </li></ul><ul><li>Més freqüent en dones </li></ul><ul><li>Causes: </li></ul><ul><ul><li>Malaltia de Graves Basedow </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenoma tòxic </li></ul></ul><ul><ul><li>Goll multi nodular tòxic </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiroïditis subaguda clínica/silent </li></ul></ul><ul><ul><li>Induït per Iode </li></ul></ul><ul><ul><li>Augment de TSH/malaltia trofoblàstica </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingesta d’hormona tiroïdal </li></ul></ul>
    17. 19. Clínica <ul><li>Nerviosisme, irritabilitat. Alteracions mentals. </li></ul><ul><li>HTA, palpitacions, taquicàrdia </li></ul><ul><li>Intolerància al calor, augment de la suor </li></ul><ul><li>Tremolor </li></ul><ul><li>Pèrdua de pes. Canvis de la gana. </li></ul><ul><li>Edemes d’EEII. </li></ul><ul><li>Paràlisi súbita. </li></ul><ul><li>Dispnea d’esforç </li></ul><ul><li>Alteracions menstruals. Infertilitat. </li></ul><ul><li>Alteracions de la son. Insomni. </li></ul><ul><li>Canvis en la visió. </li></ul><ul><li>Cansament. Debilitat muscular. </li></ul><ul><li>Goll. Oftalmopatia. ROTs augmentats… </li></ul>
    18. 20. <ul><li>HTA de diagnòstic jove. </li></ul><ul><li>Clínica compatible amb hipertiroïdisme: palpitacions, nerviosisme, pèrdua de pes... </li></ul><ul><li>Nòdul o nòduls tiroïdals </li></ul><ul><li>HTA resistent al tractament </li></ul><ul><li>Antecedents d’altres malalties autoimmunes . </li></ul>
    19. 21. TSH baixa o suprimida T4 Lliure T4 lliure normal T3 lliure T3 lliure normal-> HIPERTIROIDISME SUBCLÍNIC T3 lliure alta -> HIPERTIROIDISME PER T3 T4 lliure elevada HIPERTIROIDISME PRIMARI GAMMAGRAFIA GAMMAGRAFIA
    20. 22. Diagnòstic i Tractament GAMMAGRAFIA CAPTACIÓ HOMOGÈNIA CAPTACIÓ UNI O MULTINODULAR NO CAPTACIÓ MALALTIA GRAVES TMENT MÈDIC IODE 131 CIRURGIA NÒDUL TÒXIC GMN IODE 131 CIRURGIA TIROIDITIS IODE EXÒGEN RETIRAR CAUSA TMENT MÈDIC EVOLUCIÓ EVOLUCIÓ
    21. 26. <ul><li>Prevalença del nòduls tiroïdals: </li></ul><ul><li>Per palpació: 3-7% </li></ul><ul><li>En necròpsies: 50% </li></ul><ul><li>Per ecografia: 20-76% </li></ul><ul><li>Augmenta amb: </li></ul><ul><li>Edat </li></ul><ul><li>Sexe femení </li></ul><ul><li>Zones de iode-deficiència </li></ul><ul><li>Antecedents d’exposició a radiació </li></ul>
    22. 27. <ul><li>El 5% dels nòduls tiroïdals són malignes, independentment del tamany. </li></ul><ul><li>El càncer diferenciat de tiroides habitualment té un creixement lent. </li></ul><ul><li>13% de prevalença de microcarcinomes papil·lars en autòpsies. </li></ul>
    23. 28. <ul><li>La majoria dels nòduls són asimptomàtics. </li></ul><ul><li>L’absència de clínica no descarta malignitat. </li></ul><ul><li>ANAMNESIS: </li></ul><ul><li>- Com i quan es va detectar el nòdul. </li></ul><ul><li>- Creixement del nòdul </li></ul><ul><li>- Clínica d’hiper/hipofunció </li></ul><ul><li>- Clínica compressiva i velocitat d’instauració. </li></ul><ul><li>- Clínica atribuïble a metàstasis: dolors ossis… </li></ul>
    24. 29. <ul><li>FACTORS DE RISC PER AL CÀNCER DE TIROÏDES </li></ul><ul><li>- Edat: Major malignitat a nens (x2) i ancians. </li></ul><ul><li>- Sexe: Més freqüent en dones. Major malignitat en homes. </li></ul><ul><li>- Antec. familiars de neoplàsia tiroïdal: CMT, CP, MEN 2. </li></ul><ul><li>- Antec. familiars de sd. Cowden, poliposi colònica familiar, sd. Gardner. </li></ul><ul><li>- Antec. de patologia tiroïdal pròpia: </li></ul><ul><li>Limfoma en tiroïditis de Hashimoto </li></ul><ul><li>Nòduls freds en Graves-Basedow. </li></ul><ul><li>- Antecedents d’irradiació cervical: sobretot a la infància . </li></ul>
    25. 30. <ul><li>EXPLORACIÓ FÍSICA: </li></ul><ul><li>Nòdul únic o múltiple. </li></ul><ul><li>Tamany. </li></ul><ul><li>Consistència. </li></ul><ul><li>Adherència a estructures adjacents. </li></ul><ul><li>Adenopaties. </li></ul><ul><li>Presència de disfonia o estridor. </li></ul><ul><li>Sg. De Pemberton o compressió venosa en mediastí superior. </li></ul><ul><li>Estigmes de MEN 2, sd. Cowden... </li></ul>
    26. 31. <ul><li>CLINICAMENT SUGGEREIX MALIGNITAT: </li></ul><ul><li>Historia d’irradiació cervical. </li></ul><ul><li>Antecedents familiars de CMT, CPT o MEN 2. </li></ul><ul><li>Edat menor de 20 anys o major de 70 anys. </li></ul><ul><li>Sexe masculí. </li></ul><ul><li>Nòdul que creix. </li></ul><ul><li>Nòdul dur. </li></ul><ul><li>Nòdul fixat a estructures adjacents </li></ul><ul><li>Presència d’adenopaties. </li></ul><ul><li>Presència de clínica compressiva. </li></ul>
    27. 32. <ul><li>NO INDICAT: </li></ul><ul><ul><li>Com screening a la població general. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacients amb palpació tiroïdal negativa i sense risc per a càncer de tiroides. </li></ul></ul><ul><li>INDICAT: </li></ul><ul><ul><li>Pacients amb nòdul palpable per a: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Determinar si el nòdul té característiques de malignitat. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conèixer el tamany exacte per a un millor seguiment. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Detectar altres nòduls coexistents, no palpables. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pacients amb palpació tiroïdal negativa però amb: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adenopatia cervical. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Història d'irradiació cervical. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedents familiars de CMT, CPT, MEN 2. </li></ul></ul></ul>
    28. 33. <ul><li>Suggereix malignitat: </li></ul><ul><ul><li>Nòdul sòlid. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoecogenicitat. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bores irregulars/microlobulats. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diàmetre anteroposterior>transvers. </li></ul></ul><ul><ul><li>Micro calcificacions. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vascularització intranodular caòtica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Creixement extra capsular </li></ul></ul><ul><ul><li>Presència d’adenopaties rodones, sense hili, amb microcalcificacions, canvis quístics o hipervascularització caótica. </li></ul></ul>
    29. 34. <ul><li>La indicació de PAAF NO ha de basar-se exclusivament en el tamany. Valorar característiques ecogràfiques. </li></ul><ul><li>Dins un goll multi nodular, cada nòdul ha de ser avaluat individualment. </li></ul><ul><li>S’han d’analitzar els nòduls > 1 cm. </li></ul><ul><li>Els nòduls menors d’ 1 cm amb característiques ecogràfiques de malignitat o amb història de risc per a càncer (CPT, CMT familiars o MEN 2 o irradiació cervical). </li></ul><ul><li>La presència d’adenopaties o invasió extra capsular, obliga a PAAF,independentment del tamany nodular. </li></ul><ul><li>Als nòduls mixtes s’ha d’analitzar el component sòlid. </li></ul>
    30. 35. <ul><li>TAC: </li></ul><ul><li>- Us no rutinari </li></ul><ul><li>- Valoració de golls endotoràcics. </li></ul><ul><li>Valorar compressió d’estructures veïns. </li></ul><ul><li>Atenció al contrast iodat </li></ul><ul><li>GAMMAGRAFIA: </li></ul><ul><li>NO és de rutina per a valorar nòduls . </li></ul><ul><li>Els calents són benignes (no precisen PAAF). </li></ul><ul><li>77-94% dels nòduls són freds: 5-15% d’aquests són malignes. </li></ul><ul><li>No detecta nòduls petits. </li></ul><ul><li>Útil al diagnòstic d’hipertiroïdisme </li></ul><ul><li>Útil per localització de teixit ectòpic </li></ul>
    31. 36. <ul><li>PAAF BENIGNA SOSPITOSA MALIGNA NO DIAG. </li></ul><ul><li>PROLIF. FO.LLICULAR HURTLE PAPILAR </li></ul><ul><li>LLEU MODERADA INTENSA </li></ul><ul><li>factors de risc* Nova PAAFxECO </li></ul><ul><li>NO SI </li></ul><ul><li>SEGUIMIENT CIRUGIA </li></ul><ul><li>1ª ECO 6m </li></ul><ul><li>Després anual CREIX </li></ul><ul><li>Durante 3-5 años PAAF </li></ul>
    32. 37. <ul><li>EL SEGUIMENT ES IMPORTANT: </li></ul><ul><li>LA PAAF TE UN 5% DE FALSOS NEGATIUS (sobretot en nòduls majors de 3-4 cm). </li></ul><ul><li>S’han d’operar els nòduls > 4 cm , independentment del diagnòstic citològic. </li></ul><ul><li>Entre 3-4 cm s’han de valorar altres factors de risc. </li></ul><ul><li>Els nòduls purament quístics són benignes: </li></ul><ul><ul><li>PAAF per a buidar contingut, si recidiva, nova PAAF </li></ul></ul><ul><ul><li>Si és gran (> 3cm i recidiva repetidament): cirurgia. </li></ul></ul>
    33. 38. <ul><li>GMN de gran tamany. </li></ul><ul><li>GMN amb nòduls grans (>3-4 cm). </li></ul><ul><li>Presència de clínica compressiva. </li></ul><ul><li>Punció maligna o sospitosa. </li></ul><ul><li>GMN tòxic que cumpleix els criteris anteriors (es prefereix al radioiode). </li></ul><ul><li>GMN amb nòduls que creixen al seguiment. </li></ul>
    34. 39. Organització assistencial de la patologia tiroïdal. Interrelació assistència Primària-Endocrinologia
    35. 40. <ul><li>Assistència primària </li></ul><ul><li>TSH 5-10: </li></ul><ul><ul><li>Sol·licitar Ac anti TPO </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Repetir en 6 mesos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tractament si desig gestacional o nens. </li></ul></ul><ul><li>TSH > 10: </li></ul><ul><ul><li>Valorar iniciar tractament </li></ul></ul><ul><li>Endocrinologia </li></ul><ul><ul><li>Nens i adolescents. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarassades ó dones en edat fèrtil en fase pre-concepcional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiòpates. </li></ul></ul><ul><ul><li>TSH > 10 i/o clínica manifesta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospita d’ hipotiroïdisme central (TSH i T4 baixes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fàrmacs (amiodarona). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiroïditis. </li></ul></ul>
    36. 41. <ul><li>Assistència primària </li></ul><ul><li>Interrogar sobre fàrmacs (amiodarona), aliments amb alt contingut en iode (sal iodada, productes d’herboristeria, fucus, algues...) </li></ul><ul><li>Exploració física: goll, nòduls, dolor, ulls. </li></ul><ul><li>Clínica d’hipertiroïdisme </li></ul><ul><li>Repetir funció tiroïdal </li></ul><ul><li>Valorar gammagrafia </li></ul><ul><li>Endocrinologia </li></ul><ul><li>Clínica franca. </li></ul><ul><li>TSH inhibida amb T4 alta persitent. </li></ul><ul><li>Sospita de GMN tòxic. </li></ul><ul><li>Sospita de Graves. </li></ul><ul><li>Necessitat de tractament: farmacològic, I131 ó cirurgia. </li></ul><ul><ul><li>URGENT: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crisi tirotòxica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gestants </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardiòpates </li></ul></ul></ul>
    37. 42. <ul><li>Assistència primària </li></ul><ul><li>Realitzar ecografia si palpació cervical anòmala. </li></ul><ul><li>Valorar clínica i factors de risc. </li></ul><ul><li>No realitzar ecografia com a screening. </li></ul><ul><li>Endocrinologia </li></ul><ul><li>Estudi de nòduls >1cm de recent diagnòstic. </li></ul><ul><li>Nòduls amb característiques sospitoses. </li></ul><ul><li>Nòduls que han crescut, valoració PAAF </li></ul><ul><li>Nòduls amb clínica compressiva: valoració IQ (remetre primer a endocrí) </li></ul>
    38. 43. <ul><li>Assistència primària </li></ul><ul><li>Recordar l’aport suficient de iode durant la gestació </li></ul><ul><li>Recordar a dones en edat fèrtil i patologia tiroïdal el control previ a gestació. </li></ul><ul><li>Valorar tractar hipotiroïdisme subclínic en dones en edat fèrtil </li></ul><ul><li>Augmentar la dosi de levotiroxina en hipot. Gestants. </li></ul><ul><li>Recordar la possibilitat de tiroïditis post part. </li></ul><ul><li>Endocrinologia </li></ul><ul><li>Dones gestants amb hipotiroïdisme previ. </li></ul><ul><li>Dones amb antecedents d’hipertiroïdisme. </li></ul><ul><li>Dones amb patologia tiroïdal detectada durant la gestació. </li></ul>
    39. 44. <ul><li>Davant de qualsevol dubte (endocrinològic): </li></ul><ul><li>posar-se en contacte amb el servei d’Endocrinologia (telèfon, mail...) </li></ul>

    ×