1. ESTUDI DE LOE CEREBRAL
EN UN PACIENT VIH
Pere Vaquer Grimalt
R2 Aparell Digestiu
Sessió de Medicina Interna, 5 Agost de 2022
Hospital Universitari de Son Espases
2. ANTECEDENTS PERSONALS
HOME
51 ANYS
NO AMC
TABAQUISME
NO ENOL
EX-ADVP
BARTHEL 100
NO DEMENCIA
VIU EN PARELLA
BON SUPORT
ANTECEDENTS MÈDICS
ANTECEDENTS QUIRÚRGICS
INFECCIÓ PER VIH CIRROSI HEPÀTICA VHC TBC LATENT INFÀNCIA BRONQUITIS CRÒNICA
APENDICECTOMIA
5. MOTIU DE CONSULTA
Quadre de dos setmanes d'evolució
d’episodis autolimitats d'alteració del llenguatge
associat amb cefalea holocranial sense nàusees ni vòmits
6. EXPLORACIÓ FÍSICA
TA FC Temperatura SaO2
141/65 mmHg 73 bpm 37.3 ºC 98%
• Sorolls cardíacs rítmics regulars sense bufs
• Murmuri vesicular conservat sense sorolls
sobreafegits
• Exploració abdominal sense troballes
• Sense edemes en extremitats, polsos conservats
7. EXPLORACIÓ FÍSICA
• Glasgow 15. Conscient i orientat
• Afàsia motora fluctuant
• Pupil·les isocòriques i normoreactives
• Parells cranials conservats sense dèficits
• Balanç muscular conservat 5/5. Reflexes conservats
• Sensibilitat conservada
• Marxa sense alteracions. Romberg negatiu. No
dismetries
• No signes d’irritació meníngia
TA FC Temperatura SaO2
141/65 mmHg 73 bpm 37.3 ºC 98%
8. EXPLORACIÓ FÍSICA
• Glasgow 15. Conscient i orientat
• Afàsia motora fluctuant
• Pupil·les isocòriques i normoreactives
• Parells cranials conservats sense dèficits
• Balanç muscular conservat 5/5. Reflexes conservats
• Sensibilitat conservada
• Marxa sense alteracions. Romberg negatiu. No
dismetries
• No signes d’irritació meníngia
TA FC Temperatura SaO2
141/65 mmHg 73 bpm 37.3 ºC 98%
PROVES COMPLEMENTÀRIES?
14. TC CRANIAL AMB CONTRAST
Lesió hipodensa mal delimitada cortico-
subcortical frontal esquerra sense realç
després de l'administració de contrast
No signes de sagnat agut
Sistema ventricular de mida i morfologia
normal
Sense altres alteracions
en el parènquima cerebral
15. TC CRANIAL AMB CONTRAST
Lesió hipodensa mal delimitada cortico-
subcortical frontal esquerra sense realç
després de l'administració de contrast
No signes de sagnat agut
Sistema ventricular de mida i morfologia
normal
Sense altres alteracions
en el parènquima cerebral
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL?
16. VIH: DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL LOE CEREBRAL
Infeccions oportunistes Pròpia del VIH
Neoplàsies
Limfoma del SNC
Encefalopatia per VIH
LMP Toxoplasmosi cerebral
Criptococcosis cerebral
Altres: Abscés cerebral, Malaltia de Chagas, TBC, CMV
Aspergil·losis cerebral
17. ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA I MANEIG INICIAL
INGRÉS SERVEI MEDICINA INTERNA
CV/Poblacions limfocitàries/Serologies
Interconsulta Neurologia
Interconsulta Oftalmologia
Punció lumbar
RM cerebral
A l'espera de filiar per tractament
LOE CEREBRAL EN PACIENT VIH
19. INTERCONSULTA OFTALMOLOGIA
Fons d'ull normal
Descarta signes HT intracranial
Papil·les i màcules normals
Medis transparents
No retinitis
No vitritis
No exudats
No flòculs vitris
24. RM: SWAN
"Hiposenyal a la cortical interna amb patró giriforme"
Possible biomarcador en formes incipients
Gonzalez Caldito N et al. Neuroimaging Insights Into Early Stages of HIV-Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: A Case Report. J Cent Nerv Syst Dis. 2020 Jul
25. RM: SWAN
"Hiposenyal a la cortical interna amb patró giriforme"
Possible biomarcador en formes incipients
Gonzalez Caldito N et al. Neuroimaging Insights Into Early Stages of HIV-Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: A Case Report. J Cent Nerv Syst Dis. 2020 Jul
DIAGNÒSTIC?
34. EVOLUCIÓ I TRACTAMENT
BIKTARVY (BICTEGRAVIR/EMTRICITABINA/TENOFOVIR)
50/200/25 mg
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA DEFINITIVA:
INFECCIÓ PER VIH C3
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA + SIRI
35. Què és? Com es tracta?
LEUCOENCEFALOPATIA
MULTIFOCAL
PROGRESSIVA (LMP)
36. Introducció
La leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) és una malaltia viral
desmielinitzant i potencialment fatal, generada per la reactivació de la infecció
latent del virus de John Cunnigham (JCV), que afecta especialment els
oligodendrocits del SNC, associat de manera predominant amb estats
d'immunosupressió.
Cortese et al. Nature 2021
37. Agent causal: Estructura i característiques del JCV
1971: Virus John Cunnigham (JCV)
Família Polyomaviridae
Distribució universal
Reservori: humà
Elevada seroprevalença en la població
general: 50-80%
Cortese et al. Nature 2021
39. Fisiopatologia de la LMP
Hoste immunocompetent Hoste immunosuprimit Reconstitució immune
Cortese et al. Nature 2021
40. Fisiopatologia de la LMP
Hoste immunocompetent Hoste immunosuprimit Reconstitució immune
Cortese et al. Nature 2021
41. Fisiopatologia de la LMP
Hoste immunocompetent Hoste immunosuprimit Reconstitució immune
Cortese et al. Nature 2021
42. Fisiopatologia de la LMP
Hoste immunocompetent Hoste immunosuprimit Reconstitució immune
Cortese et al. Nature 2021
43. Síndrome inflamatori de reconstitució immune (SIRI)
Empitjorament paradoxal
de símptomes neurològics i troballes en RM durant la recuperació immune
Fournier et al. IRIS Unmasking or Worsening AIDS-Related Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: A Literature Review
Factors de bon pronòstic:
- Recompte de CD4 elevats
- Realç de contrast en els estudis d'imatge
- Nivells de JCV baix en LCR: <50-100.000 còpies
- Detecció de JCV-CLT
SIRI i LMP:
- Present en el 23% dels casos
- Inici posterior al inici de TARGA
- PCR per JC pot ser negatiu
- AP: Desmielinització + lesions infiltratives amb limfòcits
- Sense tractament específic (mantenir TARGA)
44. Presentació clínica de la LMP
M.B. Gómez González et al. Semin Fund Esp Reumatol. 2009
Dèficit visual (24-48%)
- Hemianòpsia
- Trastorns campimètrics
- Ceguera cortical
- Diplopia
Debilitat motora (31-86%)
- Monoparèsia
- Hemiparèsia
- Tetraparèsia
- Anomalies de la marxa
Trastorn mental (36-66%)
- Canvis de la personalitat
- Estat confusional
- Demència
- Coma
- Síndrome de Gerstmann
- Síndrome de lòbul parietal dret
Incoordinació (11-40%)
Paràlisi de parells cranials (27-38%)
Dèficit sensorial (3-18%)
Cefalea (3-23%)
Crisis comicials (3-22%)
Vertigen (2-4%)
Símptomes extrapiramidals (1%)
Anomalies verbals (17-53%)
- Disàrtria
- Afàsia
45. Diagnòstic: Troballes radiològiques de la LMP
RM cerebral és la modalitat diagnòstica més sensible en la detecció de canvis
associats amb la LMP
T1 Lesions hipointenses
Berger et al. Neurology 2013
FLAIR T2 Lesions hiperintenses
46. Diagnòstic: Curs radiològic de la LMP
Estadi I:
LMP presimptomàtic
Estadi II:
LMP simptomàtica
Estadi III:
LMP + SIRI
Estadi IV:
LMP crònica
Troballes com lesions petites en
RM difusió, difícil dx
Lesions típiques sense realç
amb contrast, sense efecte
massa
Sense realç amb contrast,
atrofia cerebral a regions
afectes
Lesions característiques, realç
amb contrast, lesions
puntiformes, patró hiperintens
cortical a T1
Berger et al. Neurology 2013
47. Diagnòstic: Histopatologia de la LMP
Desmielinització
Oligodendrocits
allargats
Astròcit “bizzaro”
Triada histopatològica clàssica
Berger et al. Neurology 2013
48. Algoritme diagnòstic davant sospita LMP
Berger et al. Neurology 2013
SENSE BIOPSIA CEREBRAL, el diagnòstic es pot
realitzar basat en una presentació clínica típica,
troballes radiològiques i la detecció de ADN JCV
en el LCR
49. Criteris diagnòstics de la LMP
Camí al
diagnòstic
Característiques diagnòstiques
Diagnòstic
LMP Definida LMP Probable LMP Possible NO LMP
Neuropatologia
Triada histopatològica:
desmielinització, astròcits “bizarros” i
nuclis oligodendroglials allargats Triada
histopatològica
amb detecció de
la proteïna JCV
i/o DNA JCV
Només triada
histopatològica
Només detecció
de la proteïna
JCV
No evidencia
histopatològica
infecció JCV
Proteïna JCV detectada en lesions
focals cerebrals per
inmunohistoquimica o ME
DNA JCV detectat en lesions
cerebrals focals per PCR o hibridació
in situ
Clínica,
troballes
radiològiques i
laboratori
Clínica: símptomes neurològics
progressius
ADN JCV
detectat en LCR i
característiques
d’imatge i clínica
ADN JCV
detectat en LCR i
característiques
d’imatge o
clínica
Només imatge i
clínica, o només
detecció de ADN
JCV en LCR
Clínica aïllada o
característiques
d’imatge
Imatge: RMN
Laboratori: PCR DNA JCV en LCR
Cortese et al. Nature 2021
50. Tractament de la LMP
No existeix tractament antiviral específic contra el JCV
L'objectiu de tractament és restaurar la
resposta immune adaptativa
52. Tractament de la LMP: Fàrmacs antivirals
Inhibidors de l’entrada
cel·lular del JCV
- Clopromazina
- Citalopram
- Mirtazapina
- Risperidona
Inhibidors del transport
retrògrad
- Retro-2-cylc
- Brefeldin A
Inhibidors de la replicació
de DNA
- Cidofovir
- Briciclofovir
- Ganciclovir
- Leflunomida
Antipalúdics
- Topotecan
- Mefloquina
Fàrmacs antivirals
Pavlovic et al. Ther Adv Neurol Disord 2015
53. Tractament de la LMP: Fàrmacs antivirals
Inhibidors de l’entrada
cel·lular del JCV
- Clopromazina
- Citalopram
- Mirtazapina
- Risperidona
Inhibidors del transport
retrògrad
- Retro-2-cylc
- Brefeldin A
Inhibidors de la replicació
de DNA
- Cidofovir
- Briciclofovir
- Ganciclovir
- Leflunomida
Antipalúdics
- Topotecan
- Mefloquina
Fàrmacs antivirals
Pavlovic et al. Ther Adv Neurol Disord 2015
54. Tractament de la LMP: Maraviroc
Maraviroc
Bsteh et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2017
Severe early natalizumab-associated PML in MS: Effective
control of PML-IRIS with maraviroc
LMP: BASAL PLASMAFERESIS
8 DIES
MARAVIROC
6 MESOS
MARAVIROC
55. Tractament de la LMP: nous fàrmacs?
Nivolumab Pembrolizumab
NEJM 2019
56. Pronòstic i supervivència de la LMP
Millor pronòstic i supervivència
Factors de bon pronòstic:
- Recompte de CD4 elevats
- Realç de contrast en els estudis d'imatge
- Nivells de JCV baix en LCR: <50-100.000 còpies
- Detecció de JCV-CLT
Mortalitat:
- Supervivència del 10% al 80%
Engsig FN et al. J Infect Dis 2009
