dokumen

1. DAFTAR TILIK
SUPERVISI SUPPORTIF
PELAYANAN IMMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
Subdit Imunisasi, Direktorat SKK
Dit Jen P2P,
KEMENTRIAN KESEHATAN RI,
2016

3. i
DAFTAR TILIK
SUPERVISI SUPPORTIF
PELAYANAN IMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA ©2015 ISBN:
Daftar tilik ini merupakan instrument supervisi supportif yang terdiri atas 4 bagian : pertama daftar tilik
untuk pelayanan imunisasi di polindes/posyandu, kedua daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di
puskesmas, ketiga daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di kabupaten/kota dan keempat daftar tilik untuk
pelayanan imunisasi di provinsi.
Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik untuk Supervisi Supportif Pelayanan Imunisasi yang sudah
ada, dengan beberapa perbaikan yang disesuaikan dengan praktek terkini.
LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK
Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Kabupaten sangat terkait dengan fungsi supervisi, mereka berperan
sebagai supervisor terhadap Kepala Puskesmas, Pengelola Imunisasi Puskesmas dan Bidan Kordinator di
wilayah kerjanya. Supervisi yang baik adalah supervisi yang dijalankan secara efektifdanbersifat supportif,
tidak mengagetkan atau mencari-cari kesalahan. Supervisi supportif menuntut pengelola imunisasi
Kabupaten mempunyai keterampilan dalam membantu memecahkan masalah, memotivasi serta
membimbing dan mengarahkan Pengelola imunisasi Puskesmas yang disupervisinya kearah praktek
imunisasi terbaik dan memenuhi standar.
Supervisi suportif dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi membutuhkan alat bantu
berupa daftar tilik supervisi sehingga proses supervisi dapat dilakukan secara terukur dan sistematis.
Perubahan peningkatan mutu pelayananpun dapat dirasakan dan diukur dengan baik. Penetapan dan
pembandingan tingkat kinerja individu dan fasilitas dapat dilakukan dengan sederhana.
Daftar tilik adalah kumpulan syarat esensial yang diterima/ disepakati untuk mengukur tingkat kepatuhan
terhadap standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan untuk memastikan bahwa seluruh prosedur
standar dipenuhi, namun pada syarat essential dari prosedur tersebut. Dengan demikian, daftar tilik berisi
syaratterpenting atau penanda dari standartertentu (terutama standarinput dan proses).Anda diminta untuk
menilai syarat atau prosedur tersebut,bila sesuaimaka ditandai pada kolom Ya. Bila dalam persyaratan itu
tidak dilakukan sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka ditandai pada kolom Tidak. Kemudian
dijumlahkan hasil Ya pada kolom Nilai Aktual.
Langkah Pengelola Imunisasi Kabupaten dalam supervisi supportif adalah;
1. Pra – supervisi ; Pengelola imunisasi Kabupaten diharapkan mempunyai pemahaman dan
keterampilan memberikan supervisi supportif dan menguasai dengan benar daftar tilik supervisi.

4. ii
Hal ini dapat dilakukan dengan mengikuti pelatihan atau belajar sendiri melalui buku Acuan
Peningkatan Cakupan dan Mutu Pelayanan Imunisasi di Puskesmas
2. Supervisi
2.1 Orientasi
Orientasi pemahaman konsep, metode, pelaksanaan dan penjelasan daftar tilik yang diterapkan
melalui kajian mandiri dan verifikasi. Pada saat ini juga dilakukan kesepakatan tentang jadual
dan operasional kegiatan penyeliaan.
2.2 Kajian Mandiri.
Pelaksanaan kajian mandiri dengan menggunakan daftar tilik dilakukan oleh pengelola
imunisasi Kabupaten termasuk Pengelola Imunaisasi Puskesmas diwilayah kerja puskesmas
untuk pelayanan imunisasi di Puskesmas. Pengelola imunisasi Kabupaten juga melakukan
kajian mandiri terhadap program imunisasi dengan menggunakan daftar tilik yang ada. Pada
lembar Rencana Tindak Lanjut, Pengelola imunisasi Puskesmas mengisi masalah yang diambil
dari jawaban Tidak, lalu membuat rencana tindak lanjut langsung dan tidak langsung.
2.3 Verifikasi.
Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Kabupaten terhadap Pengelola Imunisasi
Puskesmas di wilayah kerjanya dengan menggunakan daftar tilik yang telah diisi terlebih
dahulu oleh Pengelola Imunisasi Puskesmas. Pengelola imunisasi Kabupaten melakukan
verifikasi untuk tiap komponen yang dianggapnya perlu diverifikasi kebenaran dan
kelengkapan pengisiannya. Pengelola imunisasi Kabupaten kemudian melakukan rekapitulasi
hasil verifikasi untuk tiap fasilitas dan memberikan bimbingan untuk proses yang tidak
memenuhi standar. Halyang sama dilakukan pengelola program dinas kesehatan provinsi yang
melakukan verifikasi ke kabupaten/kota.
2.4 Pertemuan Bulanan
Pertemuan bulanan membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap standar
maupun item-item yang tidak memenuhi standar. Pada pertemuan ini juga dilakukan rencana
tindak lanjut untuk mengatasi ketidakpatuhan. Tiap item dipilah; mana yang dapat dipenuhi
oleh pengelola imunisasi puskesmas, mana yang dapat diatasi oleh pengelola imunisasi
kabupaten dan mana item yang akan dipenuhi oleh dinas kesehatan provinsi. Proses bimbingan
yang bersifat supportif juga dapat diberikan pada pertemuan bulanan.
2.5 Upaya peningkatan mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, baik pengelola imunisasi kabupaten di di
wilayah kerjanya membuat perencanaan dan peningkatan mutu layanan imunisasi. Hasil
pencapaian dan peningkatan yang dilakukan akan dibicarakan pada pertemuan berkala periode
berikutnya. Demikian secara berkelanjutan dilakukan kegiatan supervisi supportif yang
bertujuan untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan imunisasi secara berkesinambungan
yang pada akhirnya akan memberi dampak pada meningkatnya angka cakupan imunisasi
diwilayah kerja pengelola imunisasi puskesmas.
2.6 Sumber data Supervisi
Sumber data yang digunakan dalam kegiatan supervisi terutama komponen dari daftar tilik.
Namun berbagai instrument pemantauan dan evaluasi internal dapat digunakan untuk
peningkatan kualitas program imunisasi seperti;
1. PWS
2. Buku Register Kohort Bayi, Balita dan Ibu.

5. iii
3. Pencatatan:
- Kartu/status ibu (hamil, persalinan, nifas, bayi baru lahir)
- Kartu/status pemeriksaan kesehatan bayi
- Buku KIA
- KMS

7. FORM: SS-02
DAFTAR TILIK SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS : KELURAHAN RAWAJATI 2
NAMA KEPALA
PUSKESMAS:
Drg, Andi Sukmawaty, Akap
KECAMATAN Pancoran
KAB/ KOTA : Jakarta Selatan
PROVINSI: Dki Jakarta
A. INPUT
1. FASILITAS FISIK
AKTUAL
Ya Tidak
1.1 Spesifikasi ruangan (minimal 12 m2) v
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-
laba)
V
1.3 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik) V
1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik) V
1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan V
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir V
1.7 Lantai semen/keramik
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 7
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan
7
2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN AKTUAL
Ya Tidak
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan) V
2.2 Kursi ( minimal 6 kursi di ruangan – berfungsi baik) V
2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci V
2.4 Meja pemeriksaan / pelayanan V
2.5 Tempat limbah-medis / safety box (1 tempat sampah di
ruangan)
V
2.6 Tempat sampah di ruangan V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 6

8. SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas
2
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan
6
3. PERALATAN
AKTUAL
Ya Tidak
3.1 Box Pendingin (min. 1 box , tutup rapat , tidak retak dan
bersih)
V
3.2 Vaccine Carrier (min. 1, tutup rapat, tidak retak dan bersih) V
3.3 Cool pack (kotak dingin cair) (minimal 12 ice pack yang
dapat digunakan)
V
3.4 Lemari pendingin / refrigerator ( min. 1, pintu tertutup rapat,
penyegel pintu dari karet utuh, bersih)
V
3.5 Thermometer lemari pendingin ( minimal 1, berfungsi
baik)
V
3.6 Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari
pendingin rata)
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 6
4. BAHAN – BAHAN TERSEDIA
AKTUAL
Ya Tidak
4.1 Vaksin Polio v
4.2 Vaksin DPT-HB-Hib V
4.3 Vaksin campak & pelarut V
4.4 Vaksin BCG & pelarut V
4.5 Vaksin Hep B (HBV) V
4.6 Vaksin Td V
4.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,05 ml, 0,5 ml V
4.8 Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc V
4.9 Kapas steril & air hangat v
4.10 Anaphylactic Shock Kit V
4.11 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik) V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 11
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 11
B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN)
AKTUAL
Ya Tidak

9. SUPERVISI SUPPORTIF /IMMUNISASI/Puskesmas
3
1.1 Apakah suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu
setiap hari? (Lihat kartu suhu). Kartu suhu diletakkan di
atas/di dinding dekat lemari es yang bersangkutan. Kartu suhu
harus disimpan minimal 3 tahun
V
1.2 Apakah temperatur di lemari es memenuhi syarat
penyimpanan vaksin (2 - 8 ºC ) pada saat kunjungan?
Suhu....ºC
V
1.3 Apakah tidak ada vaksin HB Uniject, DT, TT, Td, DPT-HB-
Hib & IPV yang beku/Pernah beku?
V
1.4 Apakah tidak dijumpai vaksin sisa yang terbuka (pelayanan
dari komponen statis) di dalam lemari es melebihi waktu yang
ditentukan
v
1.5 Apakah di dalam lemari es tidak ada vaksin yang
disusun/disimpan tidak sesuai ketentuan (Seharusnya: vaksin
HB Uniject, DT, TT, Td, DPT-HB-Hib & IPV jauh dari
tempat membuat es (evaporator); vaksin BCG, Campak, Polio
dekat dengan evaporator)?
v
1.6 Apakah tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria
C dan/atau D? ………
v
1.7 Apakah dalam lemari es ada termometer atau alat pengukur
suhu kontinyu (Fridge Tag, Logtag) yang berfungsi baik.
v
1.8 Apakah dalam lemari es tidak dijumpai bunga es dengan
ketebalan > 0,5 cm ?
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 8
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 8
2. VAKSIN DAN LOGISTIK
AKTUAL
Ya Tidak
2.1 Apakah tidak pernah terjadi kekosongan vaksin dalam 3 bulan
terakhir (lihat buku stok vaksin)?
V
2.2 Apakah jumlah pelarut sesuai vaksin peruntukannya (BCG
dan Campak)
V
2.3 Apakah tersedia ADS dan safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan jumlah persediaan dengan sasaran yang akan
diimunisasi).
V
2.4 Apakah pemakaian vaksin dibawah ini sudah efisien? Catat
indeks pemakaiannya (IP) bandingkan antara hasil cakupan
dengan jumlah vial yang digunakan:
IP Td BCG DPT-HB-
Hib
Campak Polio
Standar 8 3-4 3-4 3-4 7-8
Hasil
V

10. SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas
4
2.5 Apakah tidak ada vaksin yang kadaluwarsa V
2.6 Apakah permintaan vaksin ke kabupaten/kota berdasarkan
kebutuhan satu bulan ditambah cadangan satu minggu
dikurangi sisa vaksin bulan lalu (hitung stok minimal dan
maksimal)
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 6
3. PELAYANAN IMUNISASI
AKTUAL
Ya Tidak
3.1 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di Posyandu?
(Buktikan dengan melihat dokumen)
V
3.2 Apakah jadual kunjungan Posyandu ditepati? (Lihat hasil
cakupan salah satu posyandu pada bulan ini)
V
3.3 Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dan
disimpan dengan menggunakan cool pack (kotak dingin cair)
V
3.4 Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan
kembali jarum suntik (Recaping)?
V
3.5 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke dalam
safety box?
V
3.6 Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang aman?
Buktikan dengan observasi dan sebutkan caranya............
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 6
4. KEMITRAAN
AKTUAL
Ya Tidak
4.1 Apakah pada setiap persalinan oleh nakes diberikan imunisasi
HB-0 < 7 hari? Lihat catatan persalinan Nakes, jumlah……,
bandingkan dengan cakupan HB0 < 7 hari, jumlah…………
bandingkan juga dengan KN1…….
4.2 Apakah ada arsip laporan bulanan, laporan kegiatan suplemen
(DOFU, SWEEPING, Crash Program,dsb) tersimpan rapi dan
lengkap?

11. SUPERVISI SUPPORTIF /IMMUNISASI/Puskesmas
5
4.3 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 3 dari
mitra dibawah ini:
a. Program terkait (KIA, Promkes, Surveilans)
b. Instansi terkait (Diknas, Depag)
c. PKK
d. Kepala Desa
e. Tokoh Masyarakat
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 3
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 3
5. PENYULUHAN
AKTUAL
Ya Tidak
5.1 Apakah Poster imunisasi ditempel di ruang pelayanan V
5.2 Apakah Petugas sudah berkomunikasi dengan akrab dan
menghargai pasien
V
5.3 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
tentang kemungkinan reaksi yang timbul setelah imunisasi
V
5.4 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu bila
si anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi
berikutnya
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 4
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 4
6. MANAJEMEN
AKTUAL
Ya Tidak
6.1 Ada minimal 1 buku petunjuk praktek imunisasi tersedia di
ruangan
V
6.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi V
6.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat V
6.4 Apakah ada bukti pengamatan (supervisi) dari Dinkes
Kabupaten/Kota
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 4
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 4
7. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS

12. SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas
6
Adakah grafik PWS per desa/per wilayah kerja
bulan lalu di Puskesmas? Cakupan:
AKTUAL
Ya Tidak
7.1 DPT-HB-Hib1
7.2 POLIO 4
7.3 Hepatitis B-0 < 7 hari
7.4 Campak
7.5 Drop out DPT-HB-Hib1 - Campak
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 5
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan
5
8. ANALISIS & TINDAK LANJUT PWS AKTUAL
Ya Tidak
8.1 Apakah Puskesmas membuat analisis PWS V
8.2 Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam setiap pertemuan
bulanan Puskesmas?
V
8.3 Apakah analisa PWS dikaitkan dengan penyakit PD3I (lihat
grafik atau spot map?)
V
8.4. Apakah ada tindak lanjut dari hasil pembahasan
(Bandingkan hasil bulan lalu dengan bulan berikutnya atau
lihat hasil (sweeping)?
V
8.5 Apakah Kepala Puskesmas dalam 3 bulan terakhir
menyampaikan rangkuman analisis PWS, dan bersama
Lurah/Camat membahas tindak lanjutnya dalam rapat
koordinasi Kelurahan/Kecamatan (Lihat undangan/Notulen)
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 5
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan
5
9. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI
AKTUAL
Ya Tidak
9.1 Apakah dilakukan pemnatauan UCI desa? Bila ya, catat
hasulnya: Desa UCI......% (tahun terakhir)
9.2 Apakah dilakukan pemantauan TT-WUS 5 dosis? Bila ya,
catat hasilnya:
Desa dengan cakupan TT-WUS 5 dosis >80% ......% Desa.

13. SUPERVISI SUPPORTIF /IMMUNISASI/Puskesmas
7
9.3 Apakah ada data desa resiko/bukan resiko TN (Berdasarkan
scoring system)
v
9.4 Apakah ada pemetaan desa resiko tinggi campak?
Desa risti campak: desa dengan cakupan <80% selama 3
tahun berturut-turut atau pernah KLB campak pada tahun
sebelumnya atau endemis campak.
v
9.5 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan, dalam satu tahun
terakhir, termasuk bila tidak ada kasus dilaporkan nihil (zero
report)? Lihat arsip laporan.
V
9.6 Apakah ada pemetaan daerah sulit? (Lihat dokumen). V
9.7 Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi
di daerah sulit? (Lihat dokumen perencanaan dan hasil
kegiatan)
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 7
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 7
10.
PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL
Ya Tidak
10.1 Apakah informasi imunisasi di catat di kohort bayi V
10.2 Apakah buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan
tersedia 1 cadangan buku registrasi.
V
10.3 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di
Puskesmas akurat?
Caranya: hitung kembali cakupan imunisasi Campak dan
DPT-HB-Hib1 dari buku register dan dari cakupan
pelayanan swasta dalam satu desa yang dipilih secara
acak, minimal dalam 3 bulan terakhir (A). Bandingkan
dengan laporan cakupan yang tercatat di buku rekapitulasi
Puskesmas ke kabupaten dalam periode yang sama (B).
Gunakan table 1. Bila akurasi sama dengan 100%, berarti
pencatatan dan pelaporan cakupan akurat
Tabel 1.
PeriodeWaktu : Bulan ……..s/d………Tahun……
V
Desa
(A)Registerasi (B)Rekap/Laporan
Puskesmas
DPT-HB-Hib1
(A:B) x
100%
Campak
(A:B) x
100%
DPT-
HB-Hib1
Campak DPT-
HB-Hib1
Campak
Catatan: Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%.
Temukan penyebabnya

14. SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas
8
10.4 Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang
tercatat pada buku stok vaksin? Untuk menentukan
Ya/Tidak, cek minimal dua jenis vaksin yang dipilih secara
acak dengan menggunakan Tabel 2.
Tabel 2.
Vaksin Jumlah Vaksin (Vial)
Di lemari es Tercatat di buku stok
Vaksin
10.5 Apakah ada laporan bulanan bayi dan ibu yang dimunisasi
dan dilaporkan tepat waktu (sebelum tgl,5)?
V
10.6 Apakah ada arsip laporan bulanan, laporan kegiatan
suplemen tersimpan rapi dan lengkap?
V
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan 6
RENCANA TINDAK LANJUT
(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No. Masalah diambil dari jawaban
“Tidak”
Rencana Tindak
Lanjut Langsung
Rencana Tindak
Lanjut Tidak
Langsung

15. SUPERVISI SUPPORTIF /IMMUNISASI/Puskesmas
9
Catatan Supervisor:
Mengetahui ……………………..tgl…………………
Kepala Puskesmas…………………….. Pelaksanan Supervisi