1. LAMPIRAN 2 : PERATURAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 13 A TAHUN 2006
TANGGAL : 27 MARET 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA LENGKAP JUBIL
2. NIP
3. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG
4. TEMPAT LAHIR / TGL LAHIR LATAWE, 12 MEI 1982
5. JENIS KELAMIN PRIA / WANITA
6. AGAMA ISLAM
7. STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA
8. ALAMAT RUMAH
a. JALAN POROS RAHA - LATAWE
b. KELURAHAN/DESA LATAWE
c. KECAMATAN NAPANO KUSAMBI
d. KABUPATEN/KOTA MUNA
e. PROPINSI SULAWESI TENGGARA
9.
KETERANGAN
BADAN
f. TINGGI (Cm) 158
g. BERAT BADAN (Kg) 61
h. RAMBUT BOTAK
i. BENTUK MUKA OVAL
j. WARNA KULIT HITAM
k. CIRI-CIRI KHAS BERJENGGOT
l. CACAT TUBUH
13 KETERANGAN (HOBBY) OLAHRAGA
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

2. II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR
/DEKAN PROMOTIR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN LATAWE 1997 LATAWE LA NURSAN
2 SLTP SLTPN 1NAPABALANO 2000 TAMPO LAODE NSIMADA
3 SLTA SMAN 1 RAHA IPS 2003 RAHA Drs. RITON
4 D.1
5 D.2
6 D.3/ AKADEMI
7 D. 4
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
NAMA / KURSUS /
LATIHAN
LAMANYA/TGL/B
LN/THN/S/D
TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA LULUS
SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
¤

3. III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Pengajian
NO PANGKAT
GOLONGAN
RUANG
PENGAJIAN
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN YANG
DIJADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pegalaman Jabatan / Pekerjaan
NO PEKERJAAN JABATAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL. RUANG
PENGGAJIAN
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
TGL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 4 5 6 7 8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

4. IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No
NAMA BINTANG/STYA
LENCANA/PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI
1 2 3 4
1 PANCAKARSA I 2012 KWARTIR DAERAH SUL – TRA
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA
YANG
MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. ISTRI / SUAMI
NO NAMA
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
MENIKAH
PEKERJAAN
KETER
ANGAN
1 2 3 4 5 6 7

5. 2. ANAK
NO NAMA
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH
PEKERJAAN KETERANGAN
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1. LA IFA 1947 67 MENINGGAL
2. HADI 1949 65 PEDAGANG
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
5. Saudara Kandung
NO NAMA
JENIS
KELAMIN
TGL LAHIR /
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 TIMA PEREMPUAN 1974/40 PEDAGANG
2 ROSNAH PEREMPUAN 1975/39 PEDAGANG
3 HAMSIA PEREMPUAN 1977/37 PEDAGANG
4 RUSLI LAKI - LAKI 1981/33 WIRASWASTA
5 WA LIA PEREMPUAN 1986/28 -

6. VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Sesama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S.D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM
TH S.D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
PRAMUKA PEMBINA 2010 -
2014
LATAWE NURDIN
PAMONE
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM
TH S.D TH
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

7. VIII. KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
2. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
3. KETERANGAN BERBADAN SEHAT
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah.
RAHA, .......... APRIL 2014
Yang Membuat
........................
Perhatian :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak/balok dengan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus di coret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
ditulis di atas atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda.