1. R01
BORANG PENDAFTARAN KHAS
PESERTA MSSM : TAHUN
PERMAINAN
DAERAH/GABUNGAN
:
:
( L/P )
Nama Peserta :
Alamat Peserta :
( alamat rumah )
No.Sijil Lahir :
Tarikh daftar/Daftar semula ke sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Telefon (Rumah)
AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
Nama Ibu Bapa/Penjaga: No.KP :
No.Telefon (Pejabat) : No.Telefon Bimbit :
Saya Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru
adalah betul.
Saya juga membenarkan anak/ jagaan saya untuk didaftarkan sebagai untuk pasukan
Dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Pekeliling-Pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa oihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ________________________________ Tarikh : __________________
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama Guru Besar/Penolong Kanan : No.Telefon Sekolah:
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah yang terbaru
( Tandatangan dan Cop Guru Besar ) Tarikh
Nama : ________________________________
No.KP : ________________________________
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSMG/MSSM NEGERI/KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Olahraga Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
Gabungan Sandakan dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSMD/MSSMG/MSSMN
Nama : ________________________________ Nama : ________________________________
No.KP : ________________________________ No. KP : ________________________________
Jawatan : ________________________________ Jawatan : ________________________________
Tarikh : ________________________________ Tarikh : ________________________________
:
:
: