Iak tm and surgery2
•Download as PPTX, PDF•
0 likes•591 views
serebellarpontin köşe tm ve cerrahisi
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Iak tm and surgery2
Similar to Iak tm and surgery2 (20)
Iak tm and surgery2
- 1. İnternal akustik kanal tümörleri ve cerrahi prosedürleri Dr. Ümit Yılmaz Moderatör Doç. Dr. Ferit Akıl
- 2. Serebellopontin köşe • Serebellopontin köşe, temporal kemiğin petröz parçası ve İAK ile pons ve serebellum arasında kalan bölge • Ters üçgen şeklinde yapı • İçerisinde IV., V.,VI.,VII.,VIII.,IX.,X.,XI. Kraniyal sinirler AİCA, PİCA ve petrosal ven gibi önemli yapıları bulundurur
- 3. Serebellopontin köşe sınırları • Anteriorda temporal kemiğin petröz parçası • Posteriorda serebellum • Superior pons ve serebellar pedunküller • İnferiorda serebellar tonsil • Medialde beyin sapının lateral yüzü • Lateralde petröz kemik arka duvarı
- 4. İnternal akustik kanal • Vertikal ve transvers krestler tarafından 4 kompartmana ayrılmaktadır • Ant-sup fasial sinir • Ant-inf koklear sinir • Post-sup sup.vestibuler sinir • Post-inf inf.vestibuler sinir
- 5. Serebellopontin köşe tümörleri • Akustik nörinom (%85) • Menenjiom (%3-10) • Epidermoid (%2-6) • Fasial schwannom ve alt kranial sinir schwannomları (%1-2) • Araknoid kistler(%1) • Nadir görülenler • Lipom • Dermoid tm • Trigeminal schwannom • Kondrom ve kondrosarkom • Metastatik tm • Endolenfatik kese tümörü
- 6. Akustik nörinom-giriş • Anatomik olarak vestibuler sinir kaynaklı • Histolojik olarak schwannom yapısında • Schwann hücresi kökenli tm • Geçmişte VIII. Sinir schwannoması, periferial glioma olarak adlandırılmış • Erişkinde intrakraniyal tmlerin %8-10’unu schwannomlar oluşturur, en sık görüleni akustik nörinom (% 60-70) • Çocukluk çağında nadir, çoğunluğu nörofibromatosis tip 2(NF2) ile ilişkili • Genellikle bening ve yavaş büyüyen tm
- 7. Akustik nörinom-epidemiyoloji • Serebellopontin köşe tmlerin %85 AN • AN %95 Vestibulokoklear sinirin vestibuler dalından kaynaklı • % 5 koklear kaynaklı olabilir • Süperior vestibuler sinirde daha sık görülür • Görülme sıklığı 1/100.000 • % 95 tek ve unilateral • NF2 hastalarında görülme sıklığı artar ve bilateral görülebilir
- 8. Akustik nörinom-patoloji • AN, obersteiner-redlich zonu olarak bilinen periferik sinirin beyin sapına girdiği bölgedeki sinir kökünün schwann hücre kılıfından kaynaklı • Makroskopik olarak yuvarlak şekilli, kapsüllü ve sarı-gri veya kahverengi renkli bir tm • Genellikle solid nadiren dejenerasyon sonucu kistik komponent olabilir • Çok nadiren malign AN olabilir. Malignite için • Yüksek mitotik aktivite • Atipik mitotik figürlerin varlığı
- 9. patoloji • Mikroskopik 2 farklı doku paterninden oluşmaktadır • Antoni tip A : Hücresel patern (kompakt bir yapı)(aspiratöre daha zor gelirler) • Antoni tip B: Retikuler patern (daha gevşek bir yapı) (aspiratöre daha kolay gelirler)
- 10. Akustik nörinom- büyüme paterni •Ort büyüme hızı yılda 2-3 mm •MRG ile 3 farklı büyüme paterni ortaya konulmuş • Çok yavaş büyüyen (<yılda 2mm) • Yavaş büyüyen (yılda 2mm) • Hızlı büyüyen (>10 mm)
- 11. Akustik nörinom-klinik • %3 kadarı bilateral AN’Lİ NF2(Nörofibromatozis tip 2) hastalarıdır. • AN çoğu intrakanalikülerdir( internal akustik kanal içinden kaynaklı) • Nadiren kök giriş zonu, serebellopontin köşeden kaynaklanır (ekstrakanaliküler) • Çok çok nadiren intralabirentin AN lar bulunur
- 12. • İntrakanaliküler tm önce iak doldurur, sonra kanal arka duvarında erozyon oluşarak tm SPA köşeye taşınır • 20 mm çapa ulaşınca beyin sapı basısı başlar • >20 mm tm öne ve yukarı büyümeyle trigeminal basısı • Aşağıya uzanım IX, X, XI basısı • >40 mm IV. Ventrikül ve akuaduktus serebri basısı
- 13. • Ekstrakanalikuler tm (medial yerleşimli İAK tutmayan) işitme normal olabilir. • Uzun süre sessiz , büyüdükçe beyin sapı basısı ve trigeminal bası beliritleri ile kendini gösterir
- 14. Akustik nörinom-klinik • İlk belirti işitme kaybı (%95), bunu kulak çınlaması ve dengesizlik takip etmekte • Koklear sinir basısı en önce sinirin periferinde seyreden yüksek frekansı taşıyan liflerde hasar yapar bu nedenle ilk belirti yüksek frekansları tutan sensörinöral işitme kaybıdır. • Nadiren tm bağlı intralabirentin hidrops veya intralabirentin tm sonucu meniere benzeri tekrarlayan vertigo ve düşük frekansları tutan dalgalı SNİK görülebilir • İşitme kaybı, yavaş ve progresif olmasına karşın ani, ilerleyici işitme kayıpları bildirilmiştir • Ani işitme kaybı insidansı %10-20 arasında değişmekte
- 15. Akustik nörinom klinik • Konuşma ayrımı(speech diskriminasyon) saf ton seslerin kaybından daha fazla etkilenir. • Telefonda konuşmada güçlükle kendini belli eder. • Belirtilerin gelişimi tümör boyutuyla ilişkili • Boyut artıkça lokalize bir baş ağrısı • Trigeminal basısı (~3cm) sonucu yüzde ağrı ve duyu kaybına, kornea refleksinde azalma
- 16. Akustik nörinom-klinik • Tm çapı 2-3 cm üzerine çıktığında fasial sinir basısı oluşmaktadır, ama paralizi daha geç dönemde • Tm büyüdükçe alt kraniyal sinirler (IX,X,XI) basısı ve yutma güçlüğü, konuşma güçlüğü, ses değişikliği görülebilir. • Serebellar hemisfer basısı sonucu ataksi, vertigo ve lezyon tarafına doğru nistagmus olabilir • Tm >4 cm olunca IV. Ventikül obstrüksiyonu sonucu hidrosefali ve bulguları( baş ağrısı, bulantı, kusma) görülebilir.
- 17. Akustik nörinom- klinik Hitselberger belirtisi: • Dış kulak yolu posterior bölümünde dokunma duyusunun kaybı • Akustik nörinom gibi bir kitle nedeniyle nervus intermediusun pontoserebellar köşede basıya uğraması sonucu ortaya çıkamatadır
- 18. Akustik nörinom tanı- odyolojik • Odyometride tek taraflı SNİK • Konuşma ayırt etme skorlarında saf ses işitme eşiklerindeki kayıptan beklenmeyecek kadar yüksek ve orantısız düşme • % 65 yüksek frekansları tutan, %22’sinde düz tip odyogram • Akustik refleks yok • Refleks decay testi pozitif • Tone decay testi pozitif • Rollover fenomeni
- 19. Akustik nörinom- odyolojik • MR dan önce en sensitif test ABR (%95-100) • Tipik olarak her iki kulak arasındaki I-V dalga latans farkı >O,2 msn olması • Küçük intrakanaliküler tmlerde %30 yanlış negatif oran
- 20. Akustik nörinom radyolojik • Altın standart kontrastlı MRG (en sensitif ve spesifik) • Mr bulguları tipik : pontoserebellar köşede yerleşik, yuvarlak, İAK’a çan şeklinde yerleşen çoğu zaman homojen ve kontrast tutulumu gösteren lezyon • BT de İAK’daki erozyonu görmek amaçlı (tm boyutu artıkça İAK daki genişleme ‘’trompet görünüm’’) ve cerrahi amaçlı • MR ayırıcı tanıda Menengiom geniş alanda duraya oturur, dural kuyruk işareti ve İAK uzanımı yok, epidermoid ise bos ile izointens ve kontrast tutmazlar
- 21. MRG göre Hannover tümör yaygınlık sınıflandırması Klass T1 İntrameatal tm Klass T2 İntra+ekstrameatal tm Klass t3a Sisterni dolduran tm Klass t3b Beyin sapına ulaşan tm Klass t4a Beyin sapına bası yapan tm Klass t4b 4. Ventriküle basan beyin sapını yaylandıran tm
- 22. Akustik nörinom sınıflama Tip büyüklük küçük <2 cm Orta 2-4 cm büyük >4 cm sınıflama tarif intrakanalikü ler Tümör İAK ile sınırlı Küçük <1cm tm pontoserebellar açıda Orta Tm 1-2.4cm arasında Büyük Tm 2.4-4.4 cm arasında dev Tm >4.5 cm Yaşargil sınıflaması (tm büyüklüğüne göre) Sekhar sınıflaması (tm büyüklüğüne göre) evre tarif Evre 1 İntrakanaliküler tm Evre 2 SPK ye yayılmış, beyin sapına ulaşmamış Evre 3 Beyin sapına ulaşmış, bası yok Evre 4 Beyin sapında basıya yol açmış KOOS sınıflaması
- 23. Akustik nörinomlar radyolojik olarak sıklıkla yuvarlak ve solid yapıdadırlar ve homojen kontrast tutulumu gösterirler. Sağ tarafta yerleşmiş klasik görünümde bir akustik nörinom olgusunun T1 aksiyel kontrastlı MRG görüntüsü.
- 24. Sol intrakanaliküler tm t1 mr aksiyal ve koronal görüntüleri
- 25. Akustik nörinom vakası bt de trumpet görüntüsü vermesi (iak medial ucunun genişlemesi trumpet izlenimi vermekte)
- 27. Ayırıcı tanı • Menenjiom • Epidermoid tm • Kolesterol granülomu • Fasial sinir nöroması • Glomus tm • Endolenfatik kese tm • Araknoid kistler
- 28. Akustik nörinom-tedavi • Planlamada önemli kriterler • Tm boyutu • Tanı anında işitsel fonksiyonun durumu • Hasta yaşı • >3 cm tm, beyin sapı basısı olan tmlerde ilk seçenek cerrahi • <3 cm tmlerde her 3 tedavi modalitesi kullanılabilir
- 29. tedavi Akustik nörinomda 3 tedavi seçeneği mevcuttur. 1. İzlem ve bekle gör yöntemi: <1.5 cm tm, işitme normal ve hastanın yaşı ileri ise yıllık MRG ile izlem 2. Sterotaksik radyocerrahi/radyoterapi 3. Cerrahi tedavi
- 30. takip • Genel olarak tanı anında <2cm tm: takip için uygun aday • Birçok çalışmada intrakanaliküler tmlerin yaklaşık % 50 sinin büyümediği stabil kaldığı , hatta küçülme bile olduğu gösterilmiştir. • Takip sısrasında en önemli parametre tm boyutu haricinde işitme seviyesi ve takip sırasında gelişen işitsel kayıplar
- 31. TAKİP sınıf Saf ses ortalaması Konuşma ayırt etme skoru Sınıf A <30 DB >%70 Sınıf B <50 DB >%50 Sınıf C >50 DB >%50 Sınıf D <%50 • Sınıf A ve B fonksiyonel olarak kullanılabilir işitme seviyesi olarak kabul edilmekte • İlk tanı anında sınıf A olan hasta oranı %19 • 1. yılda % 26 sı , 5. yılda % 45, 10.yılda % 54’ü sınıf A işitmeyi kaybetmekte
- 32. takip • Çalışmalara göre AN olgularının % 51’ i stabil kalmakta, %43’ü progresyon göstermekte ve %4-8 ise spontan regresyon görülmüştür • Normal büyüme hızı 1-2mm/yıl • >2mm/yıl olması ve tanı anında 2 cm’den büyük lezyonlar tedavi gerektirir. • Stabil hastalar en az 5 yıl takip edilmeli, ilk yıl 6 ayda 1, 5 sene boyunca yıllık MR ile, daha sonra büyüme stabil olana kadar 2 yılda 1 MR takip edilmeli
- 33. Sterotaksik radyoterapi/radyocerrahi • 1968 yılında lars leksell tarafından bulunulmuş • Akustik nörinomda ilk defa kondziolka ve ark kullanmıştır • Belirlenen alanlara iyonizan radyasyon verilerek tm damarlanmasının ortadan kaldırılarak büyümeyi engelleyip lokal kontrol altına almayı amaçlamaktadır. • 3 cmden büyük tmlerde genelde etkisiz olması, malign transformasyon riski taşımakta ve lokal kontrol edilememesi durumunda kurtarma cerrahisinde yapışıklıklar nedenli komplikasyon riskini artırması dezavantajları
- 34. Sterotaksik radyoterapi/radyocerrahi • 3 tip radyasyon kaynağı mevcut • Klasik Leksell Gama Knife: kobalt 60 radyasyon amaçlı kullanılmakta • Multiple lineer akseleratör (LINAC) radyasyon kaynağı ile X-KNIFE ve CYBERKNIFE • Proton bazlı radyasyon dağıtım sistemi • En sık kullanılan gama knife • RT sonrası rutin görüntüleme ile takipler 6. ay , 1,2,3,5,7,9 yılları arasında takip edilir. • İlk yıl %20’lik tümör boyutunda artış olur • 2-3 yıllar boyut sabit • 3. yıldan sonra küçülme • 7.yılda tm boyutunda %40’lık küçülme sağlanmaktadır.
- 35. Sterotaksik radyoterapi/radyocerrahi- endikasyonlar • Unilateral veya bilateral <3m beyin sapı veya hidrosefali semptomu olmayan tm • Subtotal cerrahi sonrası rezidü tmlerde • Total eksizyon sonrası rekürenslerde • İleri yaş veya ameliyat olmak istemeyen hastalarda
- 36. Cerrahi tedavi • İlk cerrahi deneyim 1891 Charles McBurney • İlk başarılı total eksizyon Charles Ballance 1894 • 1961 William House trasnlabirentin, orta fossa yaklaşımı ve fasial koruyucu teknikler tariflemiş
- 37. Cerrahi tedavi • AVANTAJLAR • Gross total eksizyon sonrası yüksek tümör kontrol oranı • Kitle bası semptomların ortadan kaldırılması • Histopatolojik konfirmasyon olanağı • DEZAVANTAJLAR • Kalıcı fasial paraliz riski • İşitme kaybı riski • Cerrahi komplikasyonlar(BOS kaçağı, menenjit, nöbet) • Genel anestezi riskleri • Hastanede uzun süre yatış
- 38. Cerrahi tedavi • 3 tip rezeksiyon • Gross total eksizyon( mikroskobik tm dokusu bırakılmaması) : rekürrens <%3 • Totale yakın eksizyon (%0,1-0,5 arası tm dokusunun bırakılması):rekürrens %3 • Subtotal eksizyon (%5’ten fazla tm dokusunun bırakılması) : rekürens %20-32
- 39. Cerrahi tedavi • Genç hastalarda ve tümörün 2.5 cmden büyük olduğu durumlarda cerrahi • Cerrahi tedavi yöntemler • Translabirentin • Retrosigmoid • Orta fossa yaklaşımı • Retrolabirentin • Transkoklear • Transotik
- 40. Cerrahi teknik avantajları dezavantajları TRANSLABİRENTİN • Fasial sinirin erken tanınması • Serebellum ve kranial sinirlerin daha az risk altında kalması • Retrosigmoid yaklaşıma göre daha öne doğru yaklaşım • İşitmenin feda edilmesi • Sınırlı ekspojur • Retrosigmoid yaklaşımdan daha uzun ameliyat süresi • Yüksek BOS fistülü oranı RETROLABİRENTİN • İşitmenin korunabilmesi • Vital beyin sapı oluşumlarının direkt ortaya konulabilmesi • Serebellar retraksiyon • Oturur pozisyonda hava embolisi • İnternal akustik kanal lateral resesindeki küçük tümörlerin çıkarılmasında zorluk ORTA FOSSA YAKLAŞIMI • İşitmenin korunabilmesi • Fasial sinirin erken tanınması • Orta ve büyük tümörlerde yetersiz posterior fossa eksplorasyonu
- 41. Cerrahi tedavi •Cerrahi yöntem seçme kriterleri • Hasta yaşı • İşitme seviyesi • Tm lokalizasyonu • Tm boyutu • Cerrahın seçimi
- 42. Kimlerde işitme korunur • Konuşmayı alma eşiği (SRT) karşı kulaktan elde edilenin < 30 db olması ve konuşmayı ayırt etme skorunun (SDS) >%70 olması durumunda mutlaka korunmalı • SRT <50 db ve SDS >%50 ise işe yarar işitme var demektir işitme korunmaya çalışılmalı • SRT >70 db ve SDS <%30 ise işitmeyi korumak gereksizdir ve translabirentin yaklaşım uygulanabilir.
- 43. Translabirentin yaklaşım • Avantajları • İnternal akustik kanala direkt ulaşım olanağı • Fasial sinirin beyin sapından stilomastoid foramene kadar takip edilebilmesi • İşitme seviyesi kullanılabilir düzeyde olmayan her boyuttaki tmde kullanılabilir
- 44. Translabirentin yaklaşım • Orta kulak cerrahi pozisyonunda nöromonitorizasyon, foley sonda, lomber drenaj • Batından yağ grefti alımı • Retroaurikuler sulkus 2-4 cm arkadan insizyon ile mastoid korteks geniş açılır • Geniş kortikal mastoidektomi • Posterior timpanotomi ile fasial sinir seyri belirlenir
- 45. Translabirentin yaklaşım • Labirentektomi • Posterior ve orta fossa durası açığa çıkarılır • Labirentektomi sonrası Vestibul açılarak medialinde fundus tanınır • Transvers krest ve vertikal krest tanınarak vestibuler sinirlerin laterali ve fasial sinirin labirentin segmenti tanınır • İç akustik kanal durası açılarak BOS boşaltılıp tm ekspoze edilir • Tm büyüklüğüne göre post fossa durası insize edilerek tm medialine ulaşılıp tm eksizyonu yapılır • Dural sütürasyon, östaki tüp obliterasyon ve mastoid kavite yağ greft ile obliterasyon sonrası cerrahi sonlanır
- 47. Translabirentin yaklaşım • Komplikasyonları • Fasial sinir hasarı • Kanama • Serebellon pontin köşe hematomu • BOS kaçağı • Menenjit
- 48. Retrosigmoid yaklaşım • İlk defa krause tarafından tanımlanmıştır • İşitme seviyesi kullanılabilir durumda olan sisterne uzanan lateral meatal uzanımı kısıtlı tm lerde endike • Supin, lateral dekubit veya oturur pozisyonda Mayfield çivili başlık ile sabitleme yapılır • Foley sonda, nöromonitorizasyon ,lomber drenaj, • Retroaurikuler C şeklinde insizyon • Retrosigmoid planda yaklaşık 3-3,5 cm transverse sinüs inferiorunda ve sigmoid sinüs posterioruna kraniyotomi yapılarak serebellar dura ekspoze edilir
- 50. Retrosigmoid yaklaşım • Dural insizyon BOS boşaltılır • Serebellar ekartasyon ile SPK köşeye ulaşım tm ekspoze edilir • AİCA, PİCA ve inferiorda alt kraniyal sinirler, üstte trigeminal ve petrozal ven tanınır • Tm araknoidi diseke edilip tm kapsülü posteriordan açılır ve intrakapsüler tümör debulke edilir. • Fasial sinir, koklear sinir tanınır • Vestibuler sinir kesilerek diğer sinirlerden laterale doğru diseke edilir • Porus hizasında iç akustik kanal arka durası insize edilerek internal akustik kanal posterioruna turlanır ve tümörün medial sınırı tanınır • Tm eksize edilir
- 51. Retrosigmoid yaklaşım •Komplikasyonları • Serebellar hasar • Sigmoid ve transverse sinüs hasarı • 5,7,8,9,10,11 KS hasarı • Beyin sapı ve vasküler hasar • BOS kaçağı
- 52. Orta fossa yaklaşımı • Diğer ismi subtemporal supralabirentim yaklaşım • <1,5 cm, ekstrameatal, sisterne uzanmayan ve büyüme paterni gösteren kitleler, normal veya normale yakın işitme seviyesi(klass A veya B) tmlerde endikedir. • Süperior vestibuler kaynaklı tmlerde daha kolay bir yaklaşım • Supratentoriyel kraniyotomi gerekli • >69 yaş, peritümoral beyin ödemi varlığı, ASA>II, ve karnosfky performan skoru <60 olanlar bu kraniyomi için kontraendike
- 53. Orta fossa yaklaşımı • Kraniyotomi • Ekstradural planda temporal lob ekartasyonu ile petröz kemik süperiorundaki landmarklar (art. Meningea media, arkuat eminens, greater süperfisyel petrozal sinur) tanınır • Bu yapılar aracılığıyla genikulat ganglion ve fasial labirentin segment tanınır • İnternal akustik kanala süperiordan yaklaşarak fasyal sinir etrafından tm eksizyonu yapılır
- 55. Orta fossa yaklaşımı • Komplikasyonlar • Epidural hematom • Pnömosefali • KİBAS • Beyin ödemi • Nöbet • Afazi • BOS kaçağı • menenjit
- 56. Menenjiom • İNTRAKRANİAL TM %30 • Posterior fossada nadir • Akustik nörinomdan sonra 2. sık • Psk tmlerin %3-10 • k>e • Nf tip 2 de risk artmaktadır
- 57. Menenjiom • Sıklıkla bening, nadiren malign • Klinik- büyüyerek kitle basısına bağlı • İşitme azlığı, dengesizlik, tinnitus genelde yoktur • %5-30 unda başlangıç semptom fasial ağrı • Bt de kemikte hiperostoz • T1 ağırlıklı mr izo/hipointens, t2 izo/hipointens • T1 ağırlıklı mr da dural kuyruk işareti (%70)
- 58. Menenjiom-tedavi • Total cerrahi eksziyon • Retrosigmoid, orta fossa, translabirentin • Cerrahiye bağlı komplikasyon: 5. 7. ve 8. sinir hasarı
- 59. Epidermoid (primer kolesteatom) • Psk tmlerin %3-6 sı • 3-4 dekadda sıklıkla • Hemifasial ağrı ve ilerleyici fasial paralizi sık, işitme azlığı az görülür • Bt de iak dışında yerleşmiş düzensiz sınırlı kitleler • Mr da t1 hipointens t2 hiperintens • Tedavi: cerrahi eksizyon
- 60. Fasial schwannom • Psk tm %1 • Sinsi başlangıçlı ve ilerleyici fasial paraliz • Bt de fasial labirentin segmenti boyunca tümör uzanımı görülür • MRG de t1 hipointens, t2 hiperintens • Tedavi cerrahi genellikle fasial paralizin ilerlemesi ve tm vital yapılara basısı durumunda fasial dekompresyon ve fasial sinir rezeksiyonu
- 61. Araknoid kist • Duvarı araknoid tarafından oluşturulan bos ile dolu kistik lezyon • Bt de kistik ve bos benzeri hipodens • Mrg da t1 hipintens , t2 hiperintens • Tedavi semptomatik vakalarda kistin dekompreyonu • Komplet eksiyon önerilmemektedir.
- 62. lipom • Psk da %0.05 • Erkeklerde sık • Yavaş büyüyen kitle basısına bağlı semptom • Bt homojen, hipodens ve kontraslanmaz • Mr da yağ baskılı t1 de hipointens görünüm tipik