bệnh án TMD

1. BỆNH ÁN CẮN KHỚP
Tổ 4 – RHM2015

2. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Nguyên P.
Giới tính: Nữ
Sinh năm: 1979 (42 tuổi)
Địa chỉ: Quận Tân Bình – TP. HCM
Nghề nghiệp: Buôn bán
Ngày khám đầu tiên: 25/12/2020
3

3. LÍ DO ĐẾN KHÁM
4
Đau vùng góc hàm trái khi sờ
“
“
Thang đo đau
0
5
10
3

4. LƯỢNG GIÁ BỆNH NHÂN
TIỀN SỬ Y KHOA
Bản thân
5
• Cách đây hơn 30 năm, BN bị viêm khớp dạng thấp
điều trị bằng thuốc (không rõ loại) trong vòng 1
năm
• Cách đây hơn 30 năm, BN bị viêm đa xoang có
điều trị bằng thuốc (không rõ loại)
• Cách đây 5 năm, BN bị đau nửa đầu có điều trị
bằng thuốc (không rõ loại)

5. LƯỢNG GIÁ BỆNH NHÂN
TIỀN SỬ Y KHOA
Gia đình
Mẹ: viêm nha chu, tăng huyết áp
Cậu: đái tháo đường, ung thư gan
5

6. TIỀN SỬ NHA KHOA
• Cách đây trên 10 năm, nội nha R26, 35 do sâu răng
• Sau điều trị nội nha, phục hình cùi giả đúc R26, mão
sứ - KL R26 và mão sứ - KL R35
• Cách 4 năm, nhổ R37 do nguyên nhân sâu răng
6

7. Bệnh sử
01
02
03
04
Cách đây 10 năm, BN thấy có tiếng kêu khớp
TDH, tiếng kêu cả 2 bên, đau liên tục nhiều ngày
rồi tự hết
Cách đây 4 năm, BN có quãng thời gian khó ngậm
miệng sau khi há lớn, đau trung bình vùng khớp (T)
Cách đây 1 năm, BN bị chấn thương do va đập
vùng cổ - góc hàm (T), đau nhiều nhưng BN
không điều trị gì, sau đó tự hết
Ngày 25/12/2020, BN đến khám tại khoa RHM vì
lý do đau vùng góc hàm trái khi sờ và được tư vấn
điều trị cắn khớp 7

8. Triệu chứng hiện tại
6
Tiếng kêu khớp (T, P), đau vùng góc hàm (T) khi sờ

9. Có Không
Cảm giác khó khăn và/hoặc đau khi ăn nhai, nói, há miệng 
Tiếng kêu ở khớp thái dương-hàm: Bên phải
Bên trái


Cảm giác hàm bị “kẹt”, bị “khoá” hay “trật” 
Có răng nào khó chịu hay đau khi cắn lại hay khi ăn nhai 
Đau trong tai, vùng quanh tai, vùng thái dương, vùng má 
Thường xuyên bị đau đầu hoặc đau cổ̉ vai: Đau đầu
Đau cổ vai


Đã điều trị trước đây về vấn đề khớp và hàm 

10. Có Không
Có bao giờ bị há miệng to và lâu (chữa răng, nhổ răng
khôn) trên 30 phút

Có bị chấn thương vào vùng đầu, cổ, hay vùng hàm
trước đây

Thói quen nhai 1 bên: Bên trái
Bên phải 
Thường cắn hoặc siết chặt hai hàm 
Nghiến răng ban đêm 
Có bị đau, hay có cảm giác mỏi, cứng hàm khi thức dậy 
Có đang bị stress trong công việc/học tập, hay buồn
phiền vấn đề nào đó trong cuộc sống


11. Khám
lâm
sàng

12. Khám
ngoài
mặt
11

13. 1
KHÁM NGOÀI MẶT
2
3
1 • Khám động học hàm dưới
2
• Khám khớp thái dương hàm
3
• Khám cơ
4
• Các nghiệm pháp đặc hiệu
10

14. 12
• Các tầng mặt cân xứng
• Mặt không cân xứng qua đường giữa (T>P)

15. Khám động học hàm dưới
1. Không có tiếp xúc răng:
VẬN ĐỘNG
HÁ NGẬM 43mm
Độ lệch: 2mm
Trơn tru, tiếng kêu
(T, P) làm bệnh
nhân khó chịu

16. Khám động học hàm dưới
1. Không có tiếp xúc răng:
VẬN ĐỘNG
HÁ NGẬM 43mm
Độ lệch: 2mm
Trơn tru, tiếng kêu
(T, P) làm bệnh
nhân khó chịu
9mm 9mm
VẬN ĐỘNG
SANG BÊN
Trái
Trơn tru, có tiếng kêu (T, P)
Không đau
Phải

17. Khám động học hàm dưới
Trơn tru, tiếng kêu
(T, P)
Không đau
1. Không có tiếp xúc răng:
VẬN ĐỘNG
HÁ NGẬM 43mm
Độ lệch: 2mm
Trơn tru, tiếng kêu
(T, P) làm bệnh
nhân khó chịu
9mm 9mm
VẬN ĐỘNG
SANG BÊN
Trái
Trơn tru, có tiếng kêu (T, P)
Không đau
Phải
7mm
VẬN ĐỘNG
RA TRƯỚC
Độ lệch: 1mm

18. Sức khỏe tổng quát
Khám động học hàm dưới
2. Có tiếp xúc răng:
LMTĐ
Phải Trái
Tính chất vận động: trơn tru.
LMTĐ
Trước

19. Sức khỏe tổng quát
Khám khớp thái dương hàm
1. Sờ khớp và ghi nhận:
Trạng thái tĩnh
Khi hàm vận động
Há Sang P Sang T Ra trước
Khớp Phải Nhạy cảm 0 0 0 0
Khớp Trái Nhạy cảm 0 0 0 0
2. Khám tiếng kêu khớp:
0 = không đau
Tiếng lạo xạo
Khi hàm vận động
Há Sang P Sang T Ra trước
Khớp Phải 1 1 1 1 1
Khớp Trái 1 1 1 1 1

20. Khám cơ
• Không phì đại cơ/ teo cơ
0 = không đau
Phải Trái
Cơ thái dương Bó trước 0 0
Bó giữa 0 0
Bó sau 0 0
Cơ cắn Bó nông 0 Nhạy cảm
Bó sâu 0 0
Cơ chân bướm trong 0 Nhạy cảm
Cơ ức đòn chũm 0 0
Cơ thang 0 0
• Ghi nhận cảm giác khi sờ:

21. Sức khỏe tổng quát
Các nghiệm pháp đặc hiệu
• Load test (-)
• Test cắn chặt răng (-)
• Test đóng hàm có lực kháng: không thực hiện

22. Khám
trong
miệng
21

24. • Khám nha chu: Viêm nướu do mảng bám đơn thuần
• Răng không lung lay
Diện mòn R14, 15, 16, 17 Diện mòn R24, 25, 26, 27
Diện mòn R44, 45, 46, 47 Diện mòn R34, 35, 36

25. Đường cong cắn khớp
Đường cong Spee:
• Bên (T) không liên tục, không đều đặn do R33 trồi
• Bên (P) đều đặn, liên tục, cong lõm lên trên

26. Đường cong Wilson
• Vùng R4 cong lõm lên trên
• Vùng R5, 6 phẳng do mặt nhai mòn nhiều
Đường cong cắn khớp

27. Khớp cắn
• Đường giữa HD thẳng so với đường giữa HT
• Khớp cắn hạng II bên (T, P) theo R6
• Cắn phủ 1mm, cắn chìa 2mm
• Cắn đối đầu R24-34, R25-35, R26-36
• Cắn chéo R16-46, R22-32
• Răng nanh 2 bên hở → hướng dẫn sang bên bởi các răng sau

28. Khám tiếp xúc răng
Lồng múi tối đa
Tiếp xúc lui sau
Đưa hàm sang bên
Đưa hàm ra trước

29. • Tiếng chạm khớp?
• Tiếp xúc 2 bên ko đồng đều
• Tiếp xúc xấu: R16-46,
R15-45, R26-36, R25-35
• Chạm: R14-44, R22-32, R24-34
LỒNG MÚI TỐI ĐA

30. • Tiếp xúc sớm R27-36, R22-32
TIẾP XÚC LUI SAU
• Đoạn trượt trung tâm: 3mm
• Sự sai biệt trung tâm theo chiều
ngang: không có
• Sự sai biệt trung tâm theo chiều
đứng: 2mm

31. ĐOẠN TRƯỢT TRUNG TÂM

32. SỰ SAI BIỆT TRUNG TÂM

33. Đưa hàm sang phải:
• Răng hướng dẫn: 14, 15, 17
• Tiếp xúc bên KLV: 22, 26
ĐƯA HÀM SANG BÊN Lồng múi tối đa
Đưa hàm sang bên
Đưa hàm sang trái:
• Răng hướng dẫn: 25, 26
• Cản trở bên KLV: 17

34. • Răng hướng dẫn: 11, 21
• Cản trở bên KLV: 17, 16
ĐƯA HÀM RA TRƯỚC
Lồng múi tối đa
Đưa hàm ra trước

35. Thói quen cận chức năng
• Cắn chặt răng khi căng thẳng/ tập trung
• Nghiến răng ban đêm? (mỏi hàm, cổ vai (T) khi
thức dậy)

36. This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
VI. CẬN LÂM SÀNG

37. • Đầu lồi cầu (T) mất cấu trúc dạng lồi
• XHD vùng góc hàm 2 bên to

38. Phim Schuller tư thế đóng
• Lồi cầu (T) về sau hơn lồi cầu (P)
• Khoang khớp trước (P) không có
• Đầu LC (P) tương đối phẳng
→ vị trí lồi cầu trong hõm khớp không đúng

39. Phim Schuller tư thế mở
Gai xương (hình ảnh mỏ chim) ở bờ trước đầu
lồi cầu (T) nghi do viêm xương khớp thoái hoá

40. TÓM TẮT
BỆNH ÁN
21

41. Tiền sử: Viêm khớp dạng thấp
Triệu chứng: Tiếng kêu khớp (T, P), đau vùng góc
hàm (T) khi sờ
Khám lâm sàng:
• Khám động học HD: tiếng kêu khớp (T, P) ở tất cả
các vận động
• Khám khớp TDH: nhạy cảm khi sờ khớp (T, P) ở
trạng thái tĩnh
• Khám cơ: Nhạy cảm cơ cắn bó nông (T)
Nhạy cảm cơ chân bướm trong (T)
Rối loạn TDH
biểu hiện ở
khớp trên nền
viêm khớp
dạng thấp
Rối loạn TDH
biểu hiện ở cơ
Cận lâm sàng:
• Gai bờ trước lồi cầu (T)
• Đầu lồi cầu (P) tương đối phẳng
• Vị trí lồi cầu trong hõm khớp không đúng

42. • Khám khớp cắn:
 Cắn chéo: R16-46, R22-32
 LMTĐ:
• Tiếp xúc xấu: R16-46, R15-45, R26-36, R25-35
• Tiếp xúc 2 bên không đồng đều
 TXLS:
 Đưa hàm sang (T): cản trở bên KLV ở R17
 Đưa hàm ra trước: cản trở bên KLV ở R16, 17
• Thói quen cắn chặt răng khi căng thẳng
Rối loạn khớp cắn
Nghiến răng khi thức
• Mỏi hàm, cổ vai (T) sau mỗi buổi sáng thức dậy
• Góc hàm XHD (T, P) to
Theo dõi nghiến
răng ban đêm
• Diện mòn tất cả các răng sau 4 phần hàm
• Đoạn trượt trung tâm 3mm
• Sai biệt trung tâm theo chiều đứng 2mm
• Tiếp xúc sớm ở R27-36

43. CHẨN ĐOÁN
 Rối loạn thái dương hàm biểu hiện ở cơ và khớp
trên nền viêm khớp dạng thấp
 Rối loạn khớp cắn
 Nghiến răng khi thức
 Theo dõi nghiến răng ban đêm

44. KẾ
HOẠCH
ĐIỀU TRỊ

45. Mài chỉnh khớp cắn khẩn
Hướng dẫn tự chăm sóc
Liệu pháp nhận thức hành vi
Máng nhai hàm trên
Điều chỉnh khớp cắn
Phục hồi răng mất – chỉnh hình

46. DIỄN TIẾN
ĐIỀU TRỊ
21

47. Mài chỉnh khớp cắn khẩn
1
Lần hẹn 1: mài điều chỉnh khẩn tiếp xúc sớm ở R22, 27
Kết quả sau mài chỉnh: TXLS nhẹ, đồng đều ở các R22, 27, 17

48. Hướng dẫn tự chăm sóc
2
Không thử đưa hàm quá mức (đau, kêu)
Nhai 2 bên hay đổi bên, tránh nhai 1 bên

49. Liệu pháp nhận thức hành vi
3
Hướng dẫn bệnh nhân, tự kiểm soát stress
Nhận thức về sự có hại của thói quen nghiến răng
Tạo phản xạ báo động khi thói quen nghiến răng xuất hiện
Luyện tập vị trí nghỉ và tư thế nuốt

50. Bắt đầu
Giao máng nhai Mài điều chỉnh
LMTĐ + sang bên
• Khám, trình BA
• Mài điều chỉnh
khẩn R27, 22
• Lấy dấu sơ khởi
• Đổ mẫu
• Vô cung mặt
• Lên giá khớp
• Tái khám máng nhai
• Mài điều chỉnh TXLS
25/12/2020
29/12/2020 19/1/2021
11/1/2021 21/1/2021
22/1/2021
Mài điều chỉnh
ra trước

51. Dấu máng nhai

52. Bắt đầu
Giao máng nhai Mài điều chỉnh
LMTĐ + sang bên
• Khám, trình BA
• Mài điều chỉnh khẩn
• Lấy dấu sơ khởi
• Đổ mẫu
• Vô cung mặt
• Lên giá khớp
Tái khám máng nhai
Mài điều chỉnh TXLS
25/12/2020
29/12/2020 19/1/2021
11/1/2021 21/1/2021
22/1/2021
Mài điều chỉnh
ra trước

53. Mài điều chỉnh ở TXLS
Trước điều chỉnh Sau điều chỉnh
→ BN nhận xét: ngủ ngon hơn, không còn mỏi hàm,
cổ vai sau khi thức dậy

54. Bắt đầu
Giao máng nhai Mài điều chỉnh LMTĐ
+ sang bên
• Khám, trình BA
• Mài điều chỉnh
khẩn R27, 22
• Lấy dấu sơ khởi
• Đổ mẫu
• Vô cung mặt
• Lên giá khớp
• Tái khám máng nhai
• Mài điều chỉnh TXLS
25/12/2020
29/12/2020 19/1/2021
11/1/2021 21/1/2021
22/1/2021
Mài điều chỉnh
ra trước

55. Mài điều chỉnh ở LMTĐ
Trước điều chỉnh Sau điều chỉnh
→ BN nhận xét: cảm giác nhẹ khi cắn 2 hàm

56. Mài điều chỉnh sang bên
Trước điều chỉnh Sau điều chỉnh
→ BN nhận xét: vận động hàm thoải mái, ăn được 2 bên
Đưa hàm sang trái: cản trở bên KLV R17

57. Bắt đầu
Giao máng nhai Mài điều chỉnh
LMTĐ + sang bên
• Khám, trình BA
• Mài điều chỉnh
khẩn R27, 22
• Lấy dấu sơ khởi
• Đổ mẫu
• Vô cung mặt
• Lên giá khớp
• Tái khám máng nhai
• Mài điều chỉnh TXLS
25/12/2020
29/12/2020 19/1/2021
11/1/2021 21/1/2021
22/1/2021
Mài điều chỉnh
ra trước

58. Mài điều chỉnh ra trước
Trước điều chỉnh Sau điều chỉnh
Cản trở bên KLV: 17, 16

59. Cảm ơn quý thầy cô và các bạn đã lắng nghe!!