Balla SICV&GIS 2012

INDICAZIONI ALL’ARTRODESI INTERSOMATICA “STAND ALONE” NELL’ERNIAINDICAZIONI ALL’ARTRODESI INTERSOMATICA “STAND ALONE” NELL’ERNIA
DISCALE LOMBARE SU DISCOPATIA DEGENERATIVADISCALE LOMBARE SU DISCOPATIA DEGENERATIVA
L. Balla, N. Bellon, N. Isceri, G. PadovaniL. Balla, N. Bellon, N. Isceri, G. Padovani
Azienda ULSS 17 – Este Monselice (PD)Azienda ULSS 17 – Este Monselice (PD)
XXXV Congresso Nazionale Società Italiana di Chirurgia VertebraleXXXV Congresso Nazionale Società Italiana di Chirurgia Vertebrale
Ergife Palace HotelErgife Palace Hotel
Roma, 17-19 Maggio 2012Roma, 17-19 Maggio 2012

Sebbene il trattamento chirurgico dell’ernia discale lombare medianteSebbene il trattamento chirurgico dell’ernia discale lombare mediante
discectomia (convenzionale o microdiscectomia) rappresenti da molto tempodiscectomia (convenzionale o microdiscectomia) rappresenti da molto tempo
un’indicazione efficace ed appropriata, resta comunque il limite di una discretaun’indicazione efficace ed appropriata, resta comunque il limite di una discreta
percentuale di risultati insoddisfacenti a breve, medio e lungo termine (Weber,percentuale di risultati insoddisfacenti a breve, medio e lungo termine (Weber,
Weir, Spengler, Lewis, Long, Hurme, Kotilainen, Postacchini, Surin, Davis).Weir, Spengler, Lewis, Long, Hurme, Kotilainen, Postacchini, Surin, Davis).
Molti autori hanno proposto nel tempo un’indicazione all’artrodesi strumentataMolti autori hanno proposto nel tempo un’indicazione all’artrodesi strumentata
con diverse tecniche, nei casi nei quali le caratteristiche cliniche e strumentali (Rxcon diverse tecniche, nei casi nei quali le caratteristiche cliniche e strumentali (Rx
e RNM) potessero lasciar prevedere un outcome insoddisfacente successivo ad une RNM) potessero lasciar prevedere un outcome insoddisfacente successivo ad un
intervento di sola discectomia (Satoh, Maistrelli, Vaughan, Tria).intervento di sola discectomia (Satoh, Maistrelli, Vaughan, Tria).
INDICAZIONI ALL’ARTRODESI INTERSOMATICA “STAND ALONE” NELL’ERNIA DISCALE LOMBARE SUINDICAZIONI ALL’ARTRODESI INTERSOMATICA “STAND ALONE” NELL’ERNIA DISCALE LOMBARE SU
DISCOPATIA DEGENERATIVADISCOPATIA DEGENERATIVA

Negli anni sono stati evidenziati diversi fattori predittivi (epidemiologici, clinici e strumentali) cheNegli anni sono stati evidenziati diversi fattori predittivi (epidemiologici, clinici e strumentali) che
potessero orientare verso una corretta indicazione di trattamento chirurgico delle ernie discali supotessero orientare verso una corretta indicazione di trattamento chirurgico delle ernie discali su
discopatia degenerativa.discopatia degenerativa.
Sebbene sia oramai riconosciuto che il trattamento chirurgico di un’ernia discale su discopatiaSebbene sia oramai riconosciuto che il trattamento chirurgico di un’ernia discale su discopatia
degenerativa, con quadro clinico lombalgico prevalente rispetto a quello radicolare, sia l’artrodesidegenerativa, con quadro clinico lombalgico prevalente rispetto a quello radicolare, sia l’artrodesi
(Postacchini, Cinotti – Giot 2006), nella realtà spesso si osservano casi nei quali risulta più difficile(Postacchini, Cinotti – Giot 2006), nella realtà spesso si osservano casi nei quali risulta più difficile
distinguere quando sia l’ernia discale o la discopatia degenerativa a determinare la sintomatologia.distinguere quando sia l’ernia discale o la discopatia degenerativa a determinare la sintomatologia.

MATERIALE E METODIMATERIALE E METODI
Nel biennio 2009-2010 abbiamo trattato 20 pazienti (12 femmine ed 8 maschi, diNel biennio 2009-2010 abbiamo trattato 20 pazienti (12 femmine ed 8 maschi, di
età compresa tra 22 e 48 anni) affetti da dolore lomboradicolare persistenteetà compresa tra 22 e 48 anni) affetti da dolore lomboradicolare persistente
causato da ernia discale su discopatia degenerativa, di artrodesi intersomaticacausato da ernia discale su discopatia degenerativa, di artrodesi intersomatica
posteriore “stand alone” con cages ed osso autologo.posteriore “stand alone” con cages ed osso autologo.
Il quadro clinico era caratterizzato da persistente dolore radicolare ad uno oIl quadro clinico era caratterizzato da persistente dolore radicolare ad uno o
entrambi gli arti inferiori (almeno 3 mesi), insorto successivamente ed associatoentrambi gli arti inferiori (almeno 3 mesi), insorto successivamente ed associato
ad un quadro di lombalgia cronica o recidivante (almeno 2 anni).ad un quadro di lombalgia cronica o recidivante (almeno 2 anni).

Le immagini RNM avevano evidenziato un’ernia discale (in 10 casi mediana)Le immagini RNM avevano evidenziato un’ernia discale (in 10 casi mediana)
contenuta o espulsa (mai migrata), associata ad una discopatia degenerativacontenuta o espulsa (mai migrata), associata ad una discopatia degenerativa
medio-grave (Pfirrmann 4 in 18 casi), senza percentuale rilevante di alterazionimedio-grave (Pfirrmann 4 in 18 casi), senza percentuale rilevante di alterazioni
dei piatti vertebrali (Modic I in 2 casi e Modic II in 4 casi).dei piatti vertebrali (Modic I in 2 casi e Modic II in 4 casi).
In 12 casi si trattava dello spazio L4-L5, in 8 di L5-S1.In 12 casi si trattava dello spazio L4-L5, in 8 di L5-S1.
Il reperto intraoperatorio è stato sempre quello di ernie discali contenute oIl reperto intraoperatorio è stato sempre quello di ernie discali contenute o
espulse (prevalenti), frequentemente voluminose ed apparentementeespulse (prevalenti), frequentemente voluminose ed apparentemente
sottolegamentose, mai di tipo translegamentoso o retrolegamentoso.sottolegamentose, mai di tipo translegamentoso o retrolegamentoso.

Abbiamo eseguito un’accurata discectomia bilaterale con cruentazione dei piattiAbbiamo eseguito un’accurata discectomia bilaterale con cruentazione dei piatti
vertebrali, seguita da impianto bilaterale di cages cannulate e filettate in titanio,vertebrali, seguita da impianto bilaterale di cages cannulate e filettate in titanio,
preriempite di osso autologo prelevato dalle lamine.preriempite di osso autologo prelevato dalle lamine.

L’accesso chirurgico mediano ha previsto incisioni cutanee di circa 6-8 cm diL’accesso chirurgico mediano ha previsto incisioni cutanee di circa 6-8 cm di
lunghezza, mentre la durata media dell’intervento è stata di circa 120 minuti.lunghezza, mentre la durata media dell’intervento è stata di circa 120 minuti.

I pazienti sono stati controllati a 3 – 6 – 12 mesi dall’intervento, valutatiI pazienti sono stati controllati a 3 – 6 – 12 mesi dall’intervento, valutati
clinicamente mediante VAS (visual analogue score) ed ODI (Oswestry disabilityclinicamente mediante VAS (visual analogue score) ed ODI (Oswestry disability
index). Sono stati sottoposti a controlli Rx standard e dinamici a 6 e/o 12 mesi,index). Sono stati sottoposti a controlli Rx standard e dinamici a 6 e/o 12 mesi,
oltre che a studio TC multiplanare, per valutare il grado di fusione.oltre che a studio TC multiplanare, per valutare il grado di fusione.

CASI CLINICICASI CLINICI
Donna di 58 anniDonna di 58 anni
Ernia discale paramediana sinistra L5-S1Ernia discale paramediana sinistra L5-S1
Pfirrmann 4 – Modic 2Pfirrmann 4 – Modic 2

Ernia discale mediana L4-L5Ernia discale mediana L4-L5

Ernia discale paramediana destra L4-L5Ernia discale paramediana destra L4-L5

Ernia discale mediana L5-S1Ernia discale mediana L5-S1

RISULTATIRISULTATI
A 12 mesi i risultati clinici erano ottimi e buoni nel 95% dei casi, con risoluzioneA 12 mesi i risultati clinici erano ottimi e buoni nel 95% dei casi, con risoluzione
pressochè completa della sintomatologia radicolare e lombare.pressochè completa della sintomatologia radicolare e lombare.
Per quanto riferito all’ODI, abbiamo calcolato un punteggio medio di disabilitàPer quanto riferito all’ODI, abbiamo calcolato un punteggio medio di disabilità
preoperatoria del 32.0 , sceso al 10.2 ai 6 mesi, ed infine al 6.0 ai 12 mesi.preoperatoria del 32.0 , sceso al 10.2 ai 6 mesi, ed infine al 6.0 ai 12 mesi.
Per quanto riferito al VAS, abbiamo osservato un valore preoperatorio medio diPer quanto riferito al VAS, abbiamo osservato un valore preoperatorio medio di
48,44 per il back pain e di 54,12 per il leg pain, mentre ai 12 mesi abbiamo48,44 per il back pain e di 54,12 per il leg pain, mentre ai 12 mesi abbiamo
rilevato un VAS back pain medio di 13,26 ed un VAS leg pain medio di 12,68.rilevato un VAS back pain medio di 13,26 ed un VAS leg pain medio di 12,68.

RISULTATIRISULTATI
I risultati radiografici e TC, valutati in riferimento sia ai criteri di Brantigan che aI risultati radiografici e TC, valutati in riferimento sia ai criteri di Brantigan che a
quelli di Ray, hanno mostrato un’artrodesi certa o probabile nel 90% dei casi aquelli di Ray, hanno mostrato un’artrodesi certa o probabile nel 90% dei casi a
12 mesi, spesso già evidente a 6 mesi. In 1 caso di artrodesi incerta a 6 mesi il12 mesi, spesso già evidente a 6 mesi. In 1 caso di artrodesi incerta a 6 mesi il
paziente, in considerazione della scomparsa dei sintomi, ha preferito nonpaziente, in considerazione della scomparsa dei sintomi, ha preferito non
ripetere i controlli radiografici. In 1 solo caso si è osservata la precoceripetere i controlli radiografici. In 1 solo caso si è osservata la precoce
mobilizzazione di una cage, per cui il paziente è stato rioperato con successo.mobilizzazione di una cage, per cui il paziente è stato rioperato con successo.

DISCUSSIONEDISCUSSIONE
L’analisi dei risultati a distanza della discectomia su ernia discale lombare haL’analisi dei risultati a distanza della discectomia su ernia discale lombare ha
spesso evidenziato la persistenza di lombalgia o sintomi periferici collegati aspesso evidenziato la persistenza di lombalgia o sintomi periferici collegati a
quadri di instabilità clinica, quasi sempre in assenza di conferma strumentale.quadri di instabilità clinica, quasi sempre in assenza di conferma strumentale.
Peraltro, la concomitanza di una discopatia degenerativa medio-gravePeraltro, la concomitanza di una discopatia degenerativa medio-grave
preoperatoria presuppone un probabile quadro di instabilità, specie in presenzapreoperatoria presuppone un probabile quadro di instabilità, specie in presenza
di voluminosa ernia discale. In questi casi una discectomia, pur migliorando ladi voluminosa ernia discale. In questi casi una discectomia, pur migliorando la
sintomatologia periferica, non risolve o addirittura può peggiorare il quadro disintomatologia periferica, non risolve o addirittura può peggiorare il quadro di
instabilità, conducendo spesso a risultati insoddisfacenti.instabilità, conducendo spesso a risultati insoddisfacenti.
Pertanto appare preferibile in tali casi l’indicazione ad una artrodesi, che oltre aPertanto appare preferibile in tali casi l’indicazione ad una artrodesi, che oltre a
risolvere e prevenire un’instabilità, migliora il sagittal balance e permette ilrisolvere e prevenire un’instabilità, migliora il sagittal balance e permette il
ripristino dell’altezza dello spazio intervertebrale, con risultati clinici migliori.ripristino dell’altezza dello spazio intervertebrale, con risultati clinici migliori.

CONCLUSIONICONCLUSIONI
Nella comune esperienza clinica del dolore lomboradicolare si osserva una notevoleNella comune esperienza clinica del dolore lomboradicolare si osserva una notevole
percentuale di casi nei quali, sia per le caratteristiche sintomatiche che per quellepercentuale di casi nei quali, sia per le caratteristiche sintomatiche che per quelle
strumentali, può risultare meno chiaro quando preferire il trattamento dell’erniastrumentali, può risultare meno chiaro quando preferire il trattamento dell’ernia
discale rispetto a quello della discopatia degenerativa.discale rispetto a quello della discopatia degenerativa.
Nello specifico, quadri clinici di dolore radicolare persistente insortiNello specifico, quadri clinici di dolore radicolare persistente insorti
successivamente e concomitanti a quadri di lombalgia cronica o recidivante, insuccessivamente e concomitanti a quadri di lombalgia cronica o recidivante, in
presenza di discopatie degenerative di grado medio grave (Pfirrmann 3-4) associatepresenza di discopatie degenerative di grado medio grave (Pfirrmann 3-4) associate
ad ernie discali contenute o espulse (spesso voluminose), sono le situazioni nellead ernie discali contenute o espulse (spesso voluminose), sono le situazioni nelle
quali riteniamo preferibile il ricorso all’artrodesi rispetto alla discectomia.quali riteniamo preferibile il ricorso all’artrodesi rispetto alla discectomia.

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