Cerone, risonanza magnetica nel carcinoma della mammella

15,775 views

Published on

Published in: Health & Medicine

Cerone, risonanza magnetica nel carcinoma della mammella

  1. 1. CARCINOMA DELLA MAMMELLA: PREVENZIONE E TERAPIA Dr.ssa Gabriella Cerone Roma, 11 dicembre 2010 La Risonanza Magnetica
  2. 2. Nell’iter diagnostico senologico la Risonanza Magnetica si pone come indagine di II livello, per cui, come tale, deve sempre essere preceduta da una valutazione clinica mammografica e/o ecografica. Obiettivo dell’indagine : identificazione e caratterizzazione delle lesioni grazie ad una valutazione insieme qualitativa e quantitativa ( MDC !) La Risonanza Magnetica della mammella E’ proprio la valutazione della presenza, dell’entità e della cinetica della vascolarizzazione del nodulo che ci orienta verso la diagnosi di lesione benigna o maligna.
  3. 3. Vantaggi <ul><li>Alta risoluzione spaziale (<1,5 mm 2 ) </li></ul><ul><li>Eccellente risoluzione di contrasto </li></ul><ul><li>Possibilità di ricostruzioni 3D (MIP, MPR) </li></ul><ul><li>Indipendenza dal pattern di densità ghiandolare </li></ul><ul><li>Valutazione insieme morfologica e funzionale </li></ul><ul><li>Sensibilità ~ 100% per i carcinomi invasivi </li></ul><ul><li>No radiazioni ionizzanti </li></ul>La Risonanza Magnetica della mammella
  4. 4. Svantaggi <ul><li>Alto costo </li></ul><ul><li>Ridotta disponibilità nel territorio </li></ul><ul><li>Non applicabile indistintamente a tutti per controindicazioni e claustrofobia </li></ul>La Risonanza Magnetica della mammella
  5. 5. Tecnica di esame <ul><li>Magnete ad alto campo (  1T) </li></ul><ul><li>Bobina dedicata </li></ul><ul><li>Spessore di strato sottile (  3mm) </li></ul><ul><li>Tempi di acquisizione ridotti </li></ul>- ridotti artefatti da movimento - studio contrastografico dinamico (risoluzione temporale  120 sec) La Risonanza Magnetica della mammella Timing ottimale - 2 a sett. del ciclo mestruale (tra 6-7 a e 13-14 a gg) anche in corso di contraccezione orale - a distanza di almeno 4 sett. dalla sospensione di un’eventuale terapia ormonale sostitutiva e di almeno 6 mesi dopo radioterapia.
  6. 6. Apparecchiatura La Risonanza Magnetica della mammella
  7. 7. <ul><li>Localizzatore </li></ul><ul><li>TSE T2 senza o meglio con soppressione del grasso (STIR) </li></ul><ul><li>- 3D fast-SPGR T1-w sul piano coronale o assiale, meglio se con soppressione del grasso (spessore 1-2 mm, comunque  3 mm) </li></ul><ul><li>1 acquisizione basale </li></ul><ul><li>6-7 acquisizioni post-contrasto consecutive, a coprire un intervallo di tempo pari a circa 8 minuti </li></ul>Esame RM contrastografico dinamico La Risonanza Magnetica della mammella
  8. 8. SOTTRAZIONE DI IMMAGINI La Risonanza Magnetica della mammella Esame RM: Post-processing POST-MDC PRE-MDC SOTTRAZIONE
  9. 9. Valutazione morfologica della lesione <ul><li>forma </li></ul><ul><li>dimensioni </li></ul><ul><li>margini </li></ul><ul><li>intensità e omogeneità del segnale </li></ul><ul><li>pattern di enhancement </li></ul>Regolari/Irregolari Ben definiti/Mal definiti Centripeto Centrifugo Omogeneo La Risonanza Magnetica della mammella
  10. 10. Valutazione quantitativa della cinetica contrastografica <ul><li>Selezione della ROI </li></ul><ul><li>Valore % del picco di enhancement </li></ul><ul><li>Tempo di raggiungimento del picco di enhancement </li></ul><ul><li>Morfologia della curva </li></ul>- precoce (entro i primi 2 minuti) - tardivo La Risonanza Magnetica della mammella CURVA INTENSITÀ DI SEGNALE/TEMPO
  11. 11. MORFOLOGIA DELLA CURVA ENH/TEMPO • Curva di tipo 1 (lineare o monofasica) • Curva di tipo 2 (plateau) • Curva di tipo 3 (wash-out precoce) La Risonanza Magnetica della mammella • Curva di tipo 1 (lineare o monofasica) • Curva di tipo 2 (plateau) • Curva di tipo 3 (wash-out precoce)
  12. 12. La Risonanza Magnetica della mammella BI-RADS RM ( Breast Imaging Reporting And Data System ) Alla classificazione BI-RADS si arriva dopo una valutazione integrata della morfologia e della cinetica contrastografica del reperto patologico nonché dalla valutazione degli eventuali segni associati BI-RADS 1: negativo BI-RADS 2: benigno BI-RADS 3: prob benigno BI-RADS 4: prob maligno BI-RADS-5: alta probabilità maligno BI-RADS-6: maligno già noto MORFOLOGIA: massa o non-massa SIMMETRIA ALTRI REPERTI ASSOCIATI: retrazione, edema, necrosi, pettorale CURVA INTENSITA’-TEMPO E TIPO DI POTENZIAMENTO
  13. 13. La Risonanza Magnetica della mammella Semeiotica RM (90%) Aspetto tipo “massa” con cinetica contrastografica tipo 2 o 3.
  14. 14. Semeiotica RM (90%) La Risonanza Magnetica della mammella Spesso enhancement disomogeneo, centripeto, ring periferico. Margini irregolari, ma………..
  15. 15. CA MIDOLLARE La Risonanza Magnetica della mammella Lesione rotondeggiante a margini regolari. Curva di tipo 3 : wash out precoce
  16. 16. <ul><li>enhancement tipo “non massa” (lineare, segmentale, regionale, dendritico) </li></ul><ul><li>cinetica contrastografica di tipo 1, 1-2 </li></ul><ul><li>- picco di enhancement più tardivo </li></ul><ul><li>- distribuzione discretamente omogenea del m.d.c. </li></ul>N.B. ca lobulare invasivo e ca duttale “in situ” +++ La Risonanza Magnetica della mammella Semeiotica RM (10%)
  17. 17. Aspetto non massa La Risonanza Magnetica della mammella PATOLOGIA TUMORALE MALIGNA segmentale regionale duttale lineare dendritico
  18. 18. Carcinoma lobulare invasivo: diffuso La Risonanza Magnetica della mammella Enhancement zonale, non massa (30% dei casi) Curva di tipo 1
  19. 19. Carcinoma duttale “in situ” (CDIS) Enhancement tipo non massa nel 60-80% dei casi La Risonanza Magnetica della mammella Curva tipo 1
  20. 20. La RM ha un’alta sensibilità: - per i tumori invasivi (>97-100%) - per i tumori in situ (77-96%) - la sensibilità della RM è sempre maggiore della mammografia (sensibilità mammografia variabile a seconda della densità ghiandolare, scarsa specificità FP) - non dipende dalla densità della ghiandola mammaria, né dalla presenza di cicatrici, RT, protesi ecc. La Risonanza Magnetica della mammella PATOLOGIA TUMORALE MALIGNA Kulh C. Radiology 2007;244(2):356-378 The current status of breast MR imaging
  21. 21. Principali Indicazioni ( EUSOMA working group: EJC 46 (2010) 1296-1316) <ul><li>Stadiazione locale pre-chirurgica (estensione,multifocalità,multicentricità,bilateralità) </li></ul><ul><li>CUP syndrome (Carcinoma of Unknown Primary) o ca occulto con lnf + </li></ul><ul><li>Monitoraggio chemioterapia neoadiuvante </li></ul><ul><li>Donne a rischio genetico ( protocolli di screening ) </li></ul><ul><li>Cicatrice chirurgica/seno operato </li></ul><ul><li>Protesi mammarie (RM indagine elettiva!) </li></ul>La Risonanza Magnetica della mammella
  22. 22. Stadiazione locale pre-chirurgica La Risonanza Magnetica della mammella La RM è la metodica più sensibile nella definizione delle dimensioni del tumore e nella identificazione di eventuale multifocalità o multicentricità . Notevoli risultati nella stadiazione del ca lobulare invasivo (sensibilità 93%) con alta correlazione RM/anatomia patologica: ulteriori lesioni sincrone nella mammella ipsilaterale (32%) e nella controlaterale (7%), visibili solo alla RM, con conseguente variazione del planning chirurgico nel 28% circa dei casi . Nelle donne ad alto rischio incidenza di ca multifocali e multicentrici del 45-50% Ritse M. Mann et al. Breast Cancer Res Treat (2008) 107:1-14 In generale la RM determina un corretto cambiamento del planning chirurgico in circa l’11,1% dei casi
  23. 23. La Risonanza Magnetica della mammella CDIS:MAMMOGRAFIA Drammatico incremento di diagnosi CDIS con screening. Il CDIS ha una crescita discontinua , con diffusione spesso multifocale . La mammografia sottostima la reale estensione del CDIS fino al 47% dei casi ( fenomeno dell’iceberg ) e la identificazione di lesioni multifocali e multicentriche CDIS:RM Sensibilità maggiore rispetto alla mammografia. Buon grado di correlazione tra dimensioni RM e dimensioni patologiche (Santamaria, Breast 17(2):186-194,2008) Migliore definizione della estensione locale dei CDIS e della componente intraduttale intorno ai tumori invasivi………riducendo il numero di re-escissioni per ottenere margini liberi
  24. 24. La Risonanza Magnetica della mammella CDIS:RM Falsi negativi per assenza di enhancement (circa 10%) Attenzione……..Imaging integrato!! Se microcalcificazioni sospette fare sempre biopsia anche se RM negativa; la negatività RM non ci consente di escludere con certezza la presenza di CDIS Ogni enhancement lineare o segmentale, anche in assenza di segni mammografici, richiede approfondimento diagnostico mediante biopsia RM, second look ecografico o controllo RM a 3 mesi
  25. 25. CDIS comedonico Donna di 75 anni. MRX: focus microcalcifico su area di tenue addensamento strutturale a morfologia lineare. RM: area di accumulo del m.d.c. di morfologia lineare e cinetica di tipo 1. Microcalcificazioni
  26. 26. Stadiazione pre-chirurgia K multifocale (4 lesioni vs 1)
  27. 27. CCdx CCsin Latdx Obldx Oblsin Latsin Alcune calcificazioni displasiche ai quad int di sinistra. A destra , in corrispondenza del qd infero-interno, si proiettano numerose microcalcificazioni pulvurulente, in parte sparse, in parte riunite in clusters, meglio evidenziabili all’ingrandimento diretto.
  28. 28. K multifocale bilaterale Dx Sin
  29. 29. Donna di 36 anni. Non sintomatologia locale. Menarca precoce, non gravidanze. Primo esame mammografico: mammella densa, raggruppamento di microcalcificazioni ad elevata densità al prolungamento ascellare sin. L’ecografia dimostra un’area di ecostruttura disomogenea (lacune ipoecogene) in corrispondenza delle microcalcificazioni
  30. 30. Sin Dx Sin Dx Dx Carcinoma lobulare invasivo multifocale bilaterale
  31. 31. Pregressa QUART SE sin. Mastopatia fibroso-cistica. MRX : microcalcificazioni sparse a bassa densità bilaterali. RM : + maligna QSE sin. Tentata biopsia: neg.
  32. 32. Stessa paziente 14 mesi dopo……… Mastectomia sinistra: Carcinoma duttale infiltrante + CDIS comedonico (25%). BIOPSIA RM-GUIDATA
  33. 33. Costituisce una indicazione relativa all’esame RM della mammella. L’indagine RM va eseguita almeno dopo 6 mesi dall’intervento chirurgico e almeno 6 mesi dopo RT per evitare risultati falsi positivi. La cicatrice normale stabilizzata non mostra significativo enhancement dopo m.d.c. Un’eventuale recidiva su cicatrice sarà quindi facilmente evidenziata. La Risonanza Magnetica della mammella SENO OPERATO
  34. 34. Cicatrice normale Cicatrice
  35. 35. Cicatrice: chir 1,5 aa prima Cicatrice esuberante: RM-per recidiva tumorale Esiti di QUART II sin. A tale livello si rileva discreta disorganizzazione delle strutture ghiandolo-stromali residue ed ispessimento cutaneo , che meritano approfondimento con esame ecografico In corrispondenza del quadrante ii sin, sede del pregresso intervento chirurgico si evidenzia immagine ipoanecogena, di 13x14x16mm a contorni irregolari e limiti sfumati, che, in relazione al quesito clinico-anamnestico di invio, necessita di integrazione con RM CC OBL LAT
  36. 36. Pre MDC Post MDC Post-chirurgia Recidiva su parete toracica (pregressa mastectomia bilaterale)
  37. 37. Chi fa CT neoadiuvante? Pz con ca inoperabile (invasione pettorale, cute, N2) Pz candidate alla mastectomia + trattamento adiuvante Scopo: migliorare l’efficacia della chirurgia, migliorare la sopravvivenza libera da malattia, ottenere informazioni in vivo sulla risposta alla CT La Risonanza Magnetica della mammella MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE TIMING 1) RM Baseline : entro 2 sett dall’inizio della PCT e prima di biopsia per valutazione immunoistochimica; 2) RM Intermedia : a metà trattamento;3) RM prechirurgica : entro 2 sett dall’intervento
  38. 38. Definizione della risposta al termine del trattamento La Risonanza Magnetica della mammella MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE <ul><li>Identificazione enhancement residuo nella sede della neoplasia </li></ul><ul><li>Analisi qualitativa dell’enhancement residuo </li></ul><ul><li>- Criteri funzionali (curve intensità di segnale/tempo) </li></ul><ul><li>Estensione del residuo di malattia </li></ul>N.B stesso protocollo di acquisizione, valutazione comparativa
  39. 39. Definizione della risposta al termine del trattamento La Risonanza Magnetica della mammella MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE <ul><li>Identificazione enhancement residuo nella sede della neoplasia </li></ul>pre post
  40. 40. Definizione della risposta al termine del trattamento La Risonanza Magnetica della mammella MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE <ul><li>Analisi qualitativa dell’enhancement residuo </li></ul>pre post
  41. 41. Definizione della risposta al termine del trattamento La Risonanza Magnetica della mammella MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE <ul><li>Criteri funzionali </li></ul>
  42. 42. Definizione della risposta al termine del trattamento La Risonanza Magnetica della mammella MONITORAGGIO CT NEOADIUVANTE <ul><li>Estensione residuo di malattia </li></ul>
  43. 43. Il 10-15% dei ca mammari hanno una base familiare (BRCA1, BRCA2, altri geni); l’85-90% sono sporadici. Sono da considerare soggetti a rischio le donne che hanno un rischio del 20-25% di sviluppare un ca mammario o che hanno un’alta familiarità per ca mammella ed ovaio e donne sottoposte a RT a mantellina per linfoma di Hodgkin prima dei 30 anni. La Risonanza Magnetica della mammella DONNE A RISCHIO GENETICO Inizio screening RM  25 anni Tra i 25 e i 35 anni US + MR ( rischio di radiation induced breast cancer) Dai 36 anni in poi Mammografia + RM annuale (one time o intervallate a 6 mesi ?) Ecografia per second look Sardanelli F, Podo F. New Engl J Med 2007
  44. 44. HIBCRIT Study (High Breast Cancer Risk Italian Trial) 2000-2008 502 donne arruolate in 19 centri 38% di lesioni evidenziate con la sola RM!!! La Risonanza Magnetica della mammella DONNE A RISCHIO GENETICO Sardanelli F. et al. Radiology 2007;242:698-715
  45. 45. Conclusioni La mammo-RM deve essere ormai considerata parte dell’iter diagnostico del cancro della mammella (sensibilità e specificità maggiori rispetto alle altre metodiche). L’esecuzione della mammo-RM deve sottostare ad indicazioni ben precise , nel rispetto del rapporto costo-beneficio e sempre nel contesto di un imaging integrato: evitare di effettuarla quando non è necessaria, ma MAI dispensarsi dall’eseguirla nei casi in cui è dimostrata la sua efficacia sia in termini di diagnosi precoce che di migliore gestione delle pazienti.
  46. 46. Grazie

×