Il documento analizza l'anatomia e la biomeccanica dell'articolazione della spalla, sottolineando la complessità del movimento e i fattori di stabilità che coinvolgono strutture come legamenti, muscoli e il labbro glenoideo. Viene evidenziata l'importanza della cuffia dei rotatori e dei vincoli articolari nei vari movimenti della spalla, specialmente durante attività come il lancio. Infine, vengono discussi i meccanismi di stabilità intrinseci e le varianti anatomiche che possono influenzare la funzionalità dell'articolazione gleno-omerale.

1. ANATOMIA E BIOMECCANICA A. Grasso Roma

2. Spalla Articolazione complessa Articolazione mobile/instabile Articolazione … “sofisticata”

3. The shoulder is an intercalated complex of four several joints…normal function requires normal , coordinated motion of all articulating elements Normal gleno-humeral motion is largely “ Ball-and socket ” kinematics, though some traslation during active range of motion is normal Harryman et al.,JBJS 1990

4. Spalla Articolazione complessa Articolazioni “vere”: Art. Sterno-Costo-Claveare Art. Acromion-Claveare Art. Scapolo-Omerale (Gleno-Omerale)

5. Spalla Articolazione complessa Articolazioni “false”: Art. Sottoacromiale Art. Scapolo-Toracica

6. Spalla Articolazione complessa: La articolazione gleno-omerale ne è il “cuore funzionale”

7. Il lancio Cocking position: forza=40% peso corporeo Throwing (max E.R.-I.R.): velocità angolare>7000°\sec. Follow-through : forza=80% peso corporeo AAOS, 2000

8. “ ...The glenohumeral joint is composed of a larger, non constrainted humeral head articulating with a smaller glenoid during huge ranges of multi-planar…” J.P.Warner, 2000

9. Perché questa articolazione è stabile?

10. “ ...Forces encountered in throwing… these tendencies toward dislocation must be resisted by static and dynamic factors , most of which are soft tissue structures…” Andrews JR, Am J Sports Med 1985

11. VINCOLI ARTICOLARI Statici Superfici articolari Labbro Capsula e legamenti Pressione intrarticolare negativa Fattori idrodinamici Dinamici Cuffia dei rotatori Capo lungo del bicipite Mobilità scapolo-toracica

12. Superfici articolari Indice gleno-omerale 0.6 sul piano trasverso 0.75 piano sagittale Saha,Acta Orthop. Scand 1971

13. Superfici articolari “ There is close conformity of the radius of curvature beetween the humeral head and glenoid” Soslowsky, J Orthop Res,1992 93% 7% 0% R glena > R testa R glena = R testa R glena < R testa

14. Anatomy

15. Superfici articolari Testa= 20°-30° retroversione Glena= 0°-5° retroversione STABILITA’ INTRINSECA

16. VINCOLI ARTICOLARI Statici Superfici articolari Labbro Capsula e legamenti Pressione intrarticolare negativa Fattori idrodinamici Dinamici Cuffia dei rotatori Capo lungo del bicipite Mobilità scapolo-toracica

17. Labbro glenoideo Sezione triangolare Meniscoide superiormente dove si inseriscono le espansioni del tendine del capo lungo bicipitale

18. Labbro glenoideo Ancora al LGOI Aumenta la superficie di contatto della glena Aumenta la concavità della cavità glenoidea (50%) Agisce come “chock block” contro la dislocazione della testa omerale dalla glena Trasmette le forze di trazione che si scaricano sulla capsula e sul c. l. bicipitale Biomeccanica

20. Varianti costituzionali Sublabral Hole Buford Complex “ ..Has a variable attachment above the equator of the glenoid..” Altchek DW, Am J Sports Med,1992

21. Varianti anatomiche 10% dei soggetti labbro glenoideo distaccato prossimalmente Sublabral Hole

22. Variazioni costituzionali sovraequatoriale Sublabral Hole Lesione di Bankart sottoequatoriale =

23. Varianti anatomiche 1.5% dei soggetti LGOM cordoniforme Assenza del labbro glenoideo a livello sovraequatoriale Buford Complex

24. “ ... Clinically, labral lesions are often associated with traumatic gleno-humeral instability, yet biomechanical studies in wich an isolated Bankart was created have not produced significant increases in humeral translation on the glenoid , suggesting that other factors (such as plastic deformation of the glenohumeral ligaments) may be required for recurrent instability…” Tom R Norris, AAOS 1997

25. VINCOLI ARTICOLARI Statici Superfici articolari Labbro Capsula e legamenti Pressione intrarticolare negativa Fattori idrodinamici

26. Legamenti gleno-omerali Sono gli elementi stabilizzatori fondamentali della articolazione gleno-omerale Ruolo differente nelle varie posizioni dell’arto superiore “ There are discreet ligamentous thickenings in the capsule” O’Brien SJ Am j Sports Med 1990

27. Complesso superiore Leg. gleno-omerale superiore (90%) Legamento coraco-omerale (extraarticolare)

28. LGOS+LCO Restraint to Inferior traslation of the adducted shoulder in neutral and external rotation Warner JJP. J Shoulder Elbow Surg 1993. Anatomy. LGOS can have a common origin with the biceps or anterior to the biceps or with the MGHL

29. Function: Barrier to anterior dislocation at 45°-90° abduction Warner JJP. J Shoulder Elbow Surg 1993 Legamento gleno-omerale medio Poorly defined in 10 % of shoulders and absent in up to 30 %

30. Legamento gleno-omerale inferiore “… Like a “Hammock” underneath the humeral head…” Warner Am J Sport Med, 1992

31. Anatomia

32. Legamento gleno-omerale inferiore In the abduced shoulder, internal rotation will direct LGHI posteriorly , wich will then restrain posterior translation of the humeral head. Correspondingly, external rotation will place the LGHI anteriorly, wich will then restrain anterior translation John E. Kun, Shoulder and Elbow 1997

33. “ … function to limit anterior, posterior and inferior translation in the abducted shoulder…” JP Warner, AAOS 2000

34. Stabilita’ della spalla Circle concept of stability: “ la dislocazione in una direzione richiede un danno capsulare sia dalla stessa parte sia dalla parte opposta” Warren: Orthop Trans, 1984

35. VINCOLI ARTICOLARI Statici Superfici articolari Labbro Capsula e legamenti Pressione intrarticolare negativa Fattori idrodinamici Dinamici Cuffia dei rotatori Capo lungo del bicipite Mobilità scapolo-toracica

36. “… A number of studies have demonstrated that venting a cadaver glenohumeral joint will allow for passive translations in any directions with less force then that required for the non vented shoulder…” Tom R Norris, AAOS 1997

37. Pressione intraarticolare negativa Esiste una leggera pressione negativa all’interno di un’articolazione gleno-omerale integra. La traslazione o distrazione dell’articolazione aumenta il volume articolare e di contro riduce la pressione intraarticolare: tale fenomeno contribuisce a migliorare la stabilitè gleno-omerale Gibb TD, Clin Orthop 1991

38. VINCOLI ARTICOLARI Statici Superfici articolari Labbro Capsula e legamenti Pressione intrarticolare negativa Fattori idrodinamici Dinamici Cuffia dei rotatori Capo lungo del bicipite Mobilità scapolo-toracica

39. Adesione-coesione tra le superfici articolari “… fluid adhesion-cohesion is analogous to adhesion between two glass sides with water between them…this occurs between the hyaline cartilage of the humeral head and glenoid and the synovial fluid…” Helmig P, J Shoulder Elbow Surg 1993

40. VINCOLI ARTICOLARI Statici Superfici articolari Labbro Capsula e legamenti Pressione intrarticolare negativa Fattori idrodinamici Dinamici Cuffia dei rotatori Capo lungo del bicipite Mobilità scapolo-toracica

41. Biomeccanica della cuffia Concavity-compression mechanism (Matsen) Acts by coordinated, synergistic contrations to steer the humeral head into the glenoid “… Individual components of the rotator cuff may play an important role in maintainig stability, particulary in the unstable shoulder…” Blasier RB, JSES 1992

42. Cuffia

43. Biomeccanica della cuffia Limits translation by “barrier effect” Acts with deltoid to mantain the fixed fulcrum for rotation during shoulder abduction “… Individual components of the rotator cuff may play an important role in maintainig stability, particulary in the unstable shoulder…” Blasier RB, JSES 1992

44. I MUSCOLI DELLA CUFFIA Sottoscapolare Potente e multipennato Tendine di circa 15 mm Intrarotatore (55%) Depressore e coaptatore della testa omerale

45. I MUSCOLI DELLA CUFFIA Sovraspinato Tendine sotto la volta acromiale Contribuisce all’elevazione del braccio Stabilizza la testa nella glenoide (effetto pivot) Con il sottospinato derota la testa in elevazione per far passare il trochite sotto il becco acromiale

46. I MUSCOLI DELLA CUFFIA Sottospinato Forma e struttura simili al suo antagonista, il sottoscapolare E’ il più potente extra-rotatore (70%) Stabilizza la testa in abduzione, in extra-rotazione e in adduzione Si unisce alla capsula posteriore

47. I MUSCOLI DELLA CUFFIA Piccolo rotondo Il più piccolo muscolo della cuffia Extra-rotatore potente (12%) Depressore e coaptatore della testa nella glenoide

48. “ ...Supraspinatus and infraspinatus tendon tears are common in older people with anterior glenohumeral dislocations, and in patients with greater tuberosity fractures…Subscapularis provides the most resistence to posterior subluxation of the humerus in the adducted , forward elevated , and internally rotated arm…” Soslowsky LJ and Blasier RB, J Orthop Res 1996

49. Legamento CA

50. VINCOLI ARTICOLARI Statici Superfici articolari Labbro Capsula e legamenti Pressione intrarticolare negativa Fattori idrodinamici Dinamici Cuffia dei rotatori Capo lungo del bicipite Mobilità scapolo-toracica

51. Capo lungo del bicipite Si oppone alla traslazione superiore della testa omerale durante l’abduzione Migliora la “compressione” articolare Si oppone alla traslazione anteriore a spalla abdotta ed extraruotata JP Warner, AAOS 2000

52. Capo lungo del bicipite

53. VINCOLI ARTICOLARI Statici Superfici articolari Labbro Capsula e legamenti Pressione intrarticolare negativa Fattori idrodinamici Dinamici Cuffia dei rotatori Capo lungo del bicipite Mobilità scapolo-toracica

54. Articolazione scapolo-toracica Durante l’abduzione il rapporto di escursione articolare tra l’articolazione gleno-omerale e scapolo-toracica è 2:1, questo rapporto mantiene un piano glenoideo stabile al di sotto della testa omerale

55. Concavità glenoidea Labbro glenoideo Legamenti gleno-omerali Cuffia dei rotatori e mm.parascapolari LA STABILITA’ DELLA SPALLA Forza di adesione compressione Concavità convessità Fulcro mobile scapolare Stabilizzazione legamentosa P negativa endoarticolare Capo lungo del bicipite

56. Feedback Propriocettivo Propriocezione Fattori dinamici Propriocezione Fattori statici Lephart, JSES 1994

57. Importanza relativa dei diversi fattori di stabilizzazione JP Warner, ASES, 2000

58. Grazie