Dokumen tersebut merupakan dokumentasi hasil asuhan kebidanan pada ibu bersalin bernama NY "H" berusia 40 minggu 3 hari. Dokumentasi tersebut mencakup identitas ibu dan suami, gejala subjektif dan objektif ibu, diagnosis, rencana tindakan, dan dokumentasi hasil asuhan kala II persalinan.

1. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
FSIOLOGI PADA NY ”H” GII PIA0 UMUR KEHMILAN 40 MINGGU 3 HARI
INPARTU KALA I FASE AKTIF DI KAMAR BERSALIN
PUSKESMAS BATA LAIWORU
TANGGAL 14-04-2011
( SOAP)
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : NY”H” / Tn”M”
Umur : 23 tahun/28 tahun
Suku : Muna/Muna
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMP/SMP
Pekerjaan : IRT/Swasta
Alamat : Lorong Bahagia
Lamanya menikah : 3 tahun
SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya, pernah melahirkan satu kali, memiliki anak
hidup satu orang dan tidak pernah keguguran
2. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 03-07-2010, TP : 10-04-2011
3. Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin pada umur kehamilan 20 minggu sampai
sekarang
4. Ibu mengatakan pergerakan janin kuat dirasakan pada perut sebelah kiri
5. Ibu mengatakan sejak amenorhea tidak pernah merasakan nyeri hebat pada abdomen dan
tidak ada spooting/blooding
6. Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
OBYEKTIF ( O )
1. Tafsiran Persalinan (TP) : 12-04-2011
2. Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompesmentis
3. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 370
C
Pernapasan : 20x/menit

2. 4. Pemeriksaan Obstetrik ( Inspeksi , Palpasi, Auskaltasi dan Perkusi)
a. Kepala dan rambut :
tidak rontok, tidak berketombe,bersih dan tidak ada benjolan.
b. Wajah :
Tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema pada wajah
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,sklera tidak ikterus,dan konjungtiva tidak
pucat
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada sekret.
e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret dan tampak bersih
f. Mulut dan gigi
Bibir lembab,tidak ada sariawan,tidak ada karies gigi, gigi utuh, keadaan gusi
baik,dan tidak ada kelainan pada lidah.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid atau kelenjar gondok dan tidak ada pembesaran
vena jugularis dan arteri carotis
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi areola mammae,
payudara teraba hangat, ada colostrum, tidak ada benjolan.
i. Abdomen
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, terdapat striae albikans, linea nigra ,tonus
otot perut kendor, tampak pergerakan janin, dan tidak ada nyeri tekan.
Leopold I : Teraba satu bagian yang bulat, lunak dan tidak
melenting, menandakan adanya bokong pada bagian
fundus. TFU 3 jari bawah prossesus xifoideus.
Leopold II : Teraba tahanan yang memanjang, keras dan
mendatar seperti papan pada sebelah kanan perut,
menandakan Punggung Kanan
Leopold III : Teraba satu bagian janin yang keras, bundar dan
melenting, menandakan adanya Kepala pada bagian
terendah janin.
Leopold IV : Kedua ujung-ujung jari tangan sudah tidak bertemu
lagi (tangan divergen), yaitu 2 dari 5 jari berada di
atas simphisis dan 3 jari berada di bawah simphisis,

3. menandakan kepala sudah masuk pintu atas panggul
(Penurunan kepala2/5).
Pengukuran :
Tinggi Fundus uteri : 32 cm
Lingkar perut : 98 cm
Tafsiran berat Janin : 3.136 gram
DJJ Frekuensi 136x / menit, terdengar jelas dan kuat, Irama / intensitas teratur dan
kuat pada kuadran kanan bawah perut ibu.
Kontraksi uterus : Teratur ( 4x dalam 10 menit lamanya 35 detik ).
j. Genitalia / Vulva dan Anus
Tampak pengeluaran lendir campur darah ( show ), tidak ada varices dan tidak ada
candiloma acuminata serta tidak ada hemoroid.
Pemeriksaan dalam ( VT )
Tanggal 14-04-2011 Jam 00.00 WITA
Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul normal, portio tipis, pembukaan
serviks 8 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan,
penurunan kepala Hodge III (2/5), molase (-), dan adanya pelepasan lendir
bercampur darah.
k. Tungkai bawah
Simetris kiri dan kanan, pergerakan baik, tidak ada varices, tidak ada oedema dan
refleks patella (+)
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : GIIPIA0, Umur kehamilan 40 minggu 3 hari, punggung kanan, presentase
kepala, penurunan kepala 2 / 5, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan umum ibu
dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan masalah nyeri perut tembus
belakang
PLANNING ( P )
Tanggal: 14-04-2011 Pukul : 00.00 WITA
1. Melakukan senyum,salam dan sapa pada ibu.
Hasil : Ibu membalas senyum,sapa,dan salam petugas dengan ramah
2. Melakukan informed concent untuk setiap tindakan yang akan kami lakukan
Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan petugas lakukan.

4. 3. Mengobservasi DJJ, nadi, dan his setiap 30 menit dan melakukan pemeriksaan dalam
untuk mengetahui kemajuan persalinan ( keadaan jalan lahir, pembukaan serviks, dan
penurunan kepala serta suhu dan tekanan darah setiap 4 jam)
Hasil : Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 120 / 80 mmhg
Nadi : 82 x / menit
Suhu : 37° C
Pernapasan : 20 x / menit
DJJ : 136 x / menit
His : 4 x dalam 10 menit, durasi 35 detik
Pemeriksaan dalam : Keadaan dinding vagina elastis, kesan panggul normal,
portio tipis, pembukaan serviks 8 cm, ketuban (+),
presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan,
penurunan kepala Hodge III (2/5), molase (-), dan
adanya pelepasan lendir bercampur darah.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan berbaring miring kiri atau
miring kanan
Hasil : Ibu berbaring miring kiri
5. Mengajarkan pada ibu tekhnik relaksasi atau pengaturan napas panjang terutama saat
terjadi kontraksi
Hasil : Ibu melakukan anjuran bidan yang telah di sampaikan dengan menarik napas
panjang pada saat kontraksi dan dihembuskan secara perlahan.
6. Menganjurkan pada ibu untuk BAK / berkemih
Hasil : Ibu sudah buang air kecil
7. Memberi ibu makan dan minum diantara kontraksi
Hasil : Ibu makan dan minum saat tidak ada his
8. Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar, yaitu meneran seperti ingin
buang air besar saat ada his.
Hasil : Ibu dapat meneran dengan baik dan benar
9. Menganjurkan ibu selalu mengingat dan mendekatkan diri pada Tuhan
Hasil : Ibu selalu berdoa dan istighfar
10. Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan
Hasil : Ibu memilih suami sebagai pendamping persalinan
11. Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN
a. Dalam bak partus
2 pasang handschoen steril
2 buah klem koher

5. 1 buah klem ½ koher
1 buah gunting tali pusat
1 buah benang pengikat tali pusat
1 buah spoit disposable steril 2,5 cc
Kapas steril dan kapas DTT secukupnya
b. Di luar bak partus
Nierbeken
Pengisap lendir
Tensi meter
Stetoskop
Pengukur panjang badan
Celemek
Betadine
Thermometer
Larutan klorin dan air DTT
Timbangan bayi
2 buah tempat sampah
1 buah tempat plasenta
Tempat pakaian kotor ibu
c. Persiapan obat-obatan
Oxytocin 6-8 ampul
Ergometrin
Zalf mata
Vit. K
Hepatitis B
d. Persiapan pakaian ibu
Alas bokong
Baju dan sarung bersih
Celana dalam
Gurita
e. Persiapan bayi
Handuk, sarung
Baju dan popok bayi, kaos kaki/tangan dan topi
Hasil : Alat telah siap pakai
12. Mendokumentasikan kedalam partograf tentang hasil pemeriksaan untuk mengetahui
kemajuan persalinan
Hasil : hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan dalam Partograf

6. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II PERSALINAN
(SOAP)
Tanggal 14 April 2011
DATA SUBYEKTIF (S)
- Ibu mengatakan ingin buang air besar
- Ibu mengatakan ingin meneran
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah
DATA OBYEKTIF (O)
- Keadaan umum ibu dan janin baik
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mm Hg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 37
Pernapasan : 20x/menit
- DJJ : 140x/menit,kuat dan teratur
- Kontraksi uterus dalam 10 menit 5 kali durasi 50 detik
- Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 14 – 04 – 2011 jam 02.00 wita
o Vagina elastic, kesan panggul normal, portio tidak teraba, pembukaan lengkap (10
cm), ketuban pecah spontan, presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan,
molase negatif dan penurunan kepala Hodge IV, dan adanya pelepasan lendir
campur darah.
- Perineum menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka
ASSESMENT
Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik.
PLANNING (P)
Tanggal: 14-04-2011 jam:02.00 WITA
1. Memastikan adanya tanda gejala kala II
Hasil: adanya tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva dan sfingter ani membuka

7. 2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan ampul oksitoxin dan
memasukan spuit ke dalam bak partus
Hasil : alat,bahan dan obat-obatan telah dipersiakan serta ampul oksitoxin telah dipatahkan
dan spoit telah dimasukkan dalam bak partus
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong
Hasil : sudah memakai celemek
4. Mencuci tangan sebelum menolong
Hasil : sudah mencuci tangan dibawah air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT
Hasil : telah memakai sarung tangan DTT
6. Menyiapkan oksitosin dalam spuit
Hasil : sudah dimasukkan oksitosin dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : telah dilakukan periksa dalam, dengan pembukaan lengkap, porsio tidak teraba lagi,
ketuban pecah spontan.
9. Mendekontaminasi , sarung tangan yang sudah dipakai
Hasil : sarung tangan telah didekontaminasi dalam larutan clorin 0.5%
10. Memeriksa denyut jantung janin
Hasil : denyut jantung janin 140x/menit
11. Memberi tahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Hasil : ibu telah diberitahu dan ibu mengerti
12. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada saat meneran
Hasil : keluarga membantu ibu
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istrahat diantara kontraksi
Hasil : Ibu dipimpin pada saat his
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan , berjongkok atau mengambil posisiyang nyaman, jika ibu
belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : ibu memilih berbaring miring kekiri
15. Meletakkan handuk bersih di atas perut
Hasil : handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu
16. Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu
Hasil : kain telah diletakkan dibawah bokong ibu
17. Membuka tutup partus set
Hasil : tutup partus set telah terbuka
18. Memakai sarung tangan DTT untuk pada kedua tangan

8. Hasil: Sarung tangan DTT telah dipakai
19. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering tangan yang lain
menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala
Hasill : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi dengan satu tangan
yang dilapisi kain bersih serta tangan lain menahan posisi defleksi
20. Memeeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
21. menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
hasil : putaran paksi luar terjadi secara sempurna
22. MeLahirkan kedua bahu biparietal
Hasil: Putaran paksi luar terjadi secara sempurna
23. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah
bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku atas
Hasil : Ke dua bahu di lahirkan secara biparietal
24. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga tungkai
Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala , lengan dan siku sebelah
bawah menggunakan tangan dan tangan kiri memegang lengan dan siku atas
25. Melakukan penilaian selintas pada bayi
Hasil: Seluruh tungkai telah dilahirkan dengan cara menyusuri punggung hingga tungkai
26. Mengeringkan tubuh bayi dengan segera dan ganti handuk bayi
Hasil: Bayi telah dikeringkan dan handuknya langsung diganti
27. Memeriksa kembali uterus
Hasil : tidak ada lagi bayi dalam uterus ( uterus )
28. Memberi tahu ibu untuk di suntik oksitosin
Hasil : ibu mengerti dengan pemberitahuan bahwa akan disuntik
29. Menyuntik oksitosin 10 unit dengan cara intra muskuler disepertiga paha atas bagian distal
lateral setelah 1 menit bayi lahir
Hasil : Agar uterus berkontraksi dengan baik
30. Menjepit tali pusat dengan klem pertama kira-kira 3cm dari pusat bayi dan jepit kembali tali
pusat dengan klem ke 2 kira-kira 2cm dari klem pertama setelah 2 menit paska persalinan
Hasil : setelah 2 menit pasca persalinan tali pusat di klem dengan 2 klem
31. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan ikat tali pusat
Hasil : tali pusat telah dipotong dan di ikat
32. Meletakan bayi tengkurap di dada ibu yaitu diantara payudara dan posisi lebih rendah dari
puting payudara ibu
Hasil : bayi segera melakukan inisiasi menyusui dini dan terjadi kontak kulit

9. 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi
Hasil :tidak terjadi hipotermi pada bayi dan ibu merasa nyaman.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA III PENGELUARAN PLASENTA
( S O A P )
SUBYEKTIF ( S )
Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen
OBYEKTIF ( O )
1. Partus spontan LBK langsung menangis kuat
2. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
3. Plasenta belum lahir
ASSESMENT ( A )
Kala III ( Kala Uri)
PLANNING ( P )
Tanggal 14-04-2011 Pukul 02.35 wita
1. Memindahkan klem pada tali pusat hinga berjarak 5-10 cm dari vulva
Hasil : klem dipindahkan 5 cm dari vulva
2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas simphisi pubis dan tangan
yang lain pada tali pusat
Hasil : Tangan yang satu di atas perut ibu dan tangan yang lain pada tali pusat
3. Menegangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi ke arah bawah, lakukan tekanan
dorsocranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas dan
lakukan secara hati-hati
Hasil : Tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas
4. Menganjurkan ibu untuk meneran pada saat plasenta terlepas.Jepit, potong, ikat tali pusat
Hasil : ibu meneran pada saat plasenta terlepas

10. 5. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di introitus vagina.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput plasenta terpilin, kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
Hasil : Pasenta telah lahir dan diletakan dalam wadah yang telah disediakan
6. Melakukan penarikan dengan lembut dan pelan-pelan untuk melahirkan selaput plasenta
Hasil : Selaput plasenta dilahirkan secara hati-hati
7. Melakukkan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
Hasil : Uterus terbaba bundar dan keras, TFU setinggi pusat
8. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya
Hasil : Plasenta dan selaputnya utuh
9. Mengevaluasi adanya laserasi pada Vagina dan perineum
Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan uterus
10. Mengobservasi kontraksi uterus
Hasil : kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
11. Mengevaluasi perdarahan pervaginaan
Perdarahan pervaginaan ±120 CC
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
(S O A P)
SUBJEKTIF (S)
Ibu mengeluh abdomen masih terasa nyeri
OBYEKTIF (O)
- Keadaan umum ibu baik
- Tanda-tada vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg

11. Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37,2
Pernapasan : 20 x/menit
ASSESMENT (A)
Kala IV (pengawasan)
PLANNING (P)
Tanggal : 14-04-2011 Pukul : 02.40 WITA
1. Melakukan masase fundus uteri yang kedua
Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan
2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam
walaupun bayi sudah menyusu
Hasil : Bayi tetap dibiarkan diatas dada ibu dan bayi menyusu pada payudara kiri
3. Melakukan penimbangan / pengukuran pada bayi, memberi tetes mata dan menyuntikan
vitamin K
Hasil : Berat badan bayi/ panjang badan bayi : 3200 gram / 51 cm, dan bayi diberi tetes
mata dan disuntik vitamin K pada paha kiri
4. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan setelah 1 jam
penyuntikan vitamin K
Hasil : Bayi diberi suntikan imunisasi hepatitis B 0,5 cc pada paha kanan
5. Melakukan masase yang ketiga pada fundus uteri
Hasil : Kontraksi uterus baik , teraba bundar dan keras
6. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menulai kontraksi
Hasil : Ibu mengerti dan melakukan apa yang diajarkan
7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil : Jumlah pendarahan ±120 cc
8. Memeriksa tanda- tanda vital dan keadaan umum ibu
Hasil :
o Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
o Nadi : 84X/ menit
o Pernapasan : 20X/ menit
o Suhu : 37,2 o
C
o Keadaan umum ibu baik
9. Memeriksa kembali bayi

12. Hasil : Bayi bernafas dengan baik : 45x/menit dan suhu : 37,5 o
C
10. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi selama 10 menit, mencuci peralatan setelah dekontaminasi dan membuang
bahan- bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
Hasil : Alat bekas pakai di rendam dalam larutan klorin selama 10 menit kemudian di
bilas dengan air DTT dan membuang sampah sesuai tempatnya
11. Memberi rasa nyaman pada ibu dengan membesihkan ibu dari darah, lendir dan
mendekontaminasi tempat persalinan, memasang gurita dan duk steril pada ibu, serta
mengganti sarung dan baju ibu
Hasil : Darah dan lendir telah dibersihkan dan tempat persalinan telah di dekontaminasi
serta sarung dan baju ibu telah diganti
12. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Hasil : Tangan telah dicuci dengan sabun dan air mengalir
13. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf telah di lengkapi
14. Memberi makan dan minum pada ibu
Hasil : Ibu telah makan dan minum