1. Ateroskleroz
Prof Dr Ahmet ALTINBAŞ

3. Aterosklerotik plakların komponentleri
1. Hücreler 2. Ekstraselüler Bağ Doku
- Endotel - Kollajen
- Düz kas hücresi - Elastik lifler
- Monosit-Makrofaj - Proteoglikanlar
- Lökositler
3. Hücre İçi – Dışı Lipid Birikimi

4. Morfoloji
Anahtar lezyon
İntimal kalınlaşma + lipid birikimi
Yağ çizgileri ( fatty streak )
Ateromatöz plak gelişiminde öncül
Çocukluk çağı

5. Endotel disfonksiyon nedenleri
1. Hemodinamik etki
2. Hiperkolesterolemi
3. Sigara
4. Hipoksi
5. Endotoksin
6. Homosistein
7. Enfeksiyon ajanları

7. Ateroskleroz
1. Lümene doğru büyüyen aterom plağı
(fibro-fatty, fibröz, lipid, fibrolipid plak)
2. Medial tabakada zayıflama
3. Primer  elastik ve musküler damarlar

8. Patogenez I
• Kronik endotel hasarı sonucu disfonksiyon
- permeabilite artışı
- lökosit adhezyonunda artış
• Damar duvarına lipoprotein geçişi
(LDL-VLDL) ve oksidasyonu
• Monosit adhezyonu
• Trombosit adhezyonu

9. Patogenez II
• Aktive trombosit, makrofaj ve yerel hücrelerce salgılanan
faktörler ve düz kas hücrelerinin intimaya göçü
• Düz kas hücre proliferasyonu
• Ekstraselüler matriks (kollajen ve proteoglikan)
• Lipid birikimi

10. Aterosklerozun Patofizyolojisi (I)
1. Endotelyal disfonksiyon
Monocyte
Lipid-Cluster
Endothelial
barrier
Monocyte
Subintima
Endothelial Monocyte Endothelial Monocyte
permeability migration adhesion adhesion 0.5 µm 10.078
x
Vessel wall Monocyte transmigration
Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Lusis AJ, Nature 407 (2000)

11. Aterosklerozun Patofizyolojisi (II)
2. “Fatty streak” formasyonu
Adherence +
entry of
leukocytes/
monocytes
Adherence +
aggregation
VSMC Foam-cell T-cell of
migration formation activation platelets
Vessel wall Fatty streaks
(VSMC=vascular smooth muscle cells) Ross R, N Engl J Med 340 (1999)

12. Aterosklerozun Patofizyolojisi (III)
3. Stabil fibröz kepli plak
Macrophage Formation of Fibrous cap
accumulation necrotic core formation
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995)

13. Aterosklerozun Patofizyolojisi (IV)
4. Plak rüptürü ve trombosis
Plaque Hemorrhage from
Thinning of
rupture plaque
fibrous cap
microvessels
Vessel wall Ruptured plaque (coronary artery)
Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Davies, Circulation 94 (1996)

14. Aterosklerotik plakların görünümleri
Angiotensin II-stimulated Migration of
Fibröz kep’in rolü Macrophages to Plaque Shoulder Region
Vulnerable Plaque Characterized by
Thinning of the Fibrous Cap
media
lumen lumen lipid-
lipid- core
core
fibrous cap
"shoulder region"
"stable" plaque "vulnerable" plaque
Libby P, Circulation 91 (1995)

15. İncinebilir Plağın
patofizyolojik karakteristikleri
düz kas hücre az
geniş lipid çekirdek Tehlike ! ince fibröz kep
yoğun makrofaj
fom Davies, Circulation 94 (1996)

16. Hassas Plak
1. Daha ince fibröz kapsül
2. Daha az düz kas hücresi
3. Zengin makrofaj ve lipid içeriği

17. Kardiyovasküler risk faktörleri
1. Hipertansiyon* 7. Mikroalbüminüri
2. Sigara içimi veya tahmini
GFR’nin <60 ml/dk
3. Obezite (BMI 30)* olması
4. Fiziksel inaktivite8. Yaş (erkekte >55, kadında
>65 yaş)
5. Dislipidemi*
9. Ailede erken yaşta
6. Diabetes kardiyovasküler
mellitus* hastalık öyküsü
(erkekte <55, kadında <65
yaş)
* Metabolik sendrom parametreleri
JNC-VII 2003

18. Kardiyovasküler risk faktörleri
ESH/ESC Kılavuzu
1. Sistolik ve diyastolik HT
2. Erkek >55, kadın >65 yaş
3. Sigara içimi
4. Dislipidemi (TK>250, LDL>155,
HDL<40 ve 48mg/dl)
5. Ailede erken yaşta KV hastalık
öyküsü (erkekte <55, kadında <65
yaş)
6. Abdominal obezite (>102 ve 88 cm)
7. CRP >1mg/dl

19. Yeni Risk Faktörleri
 Homosistein
 Fibrinojen
 Lp(a)
 PAI-1
 CRP

20. Metabolik Sendrom
1-Abdominal obesite (bel çevresi)
 Erkek >102 cm; Kadın >88 cm
2-Trigliserid 150 mg/dL
3-HDL Kolesterol
 Erkek <40 mg/dL; Kadın <50 mg/dL
4-Kan basıncı >130/85 mmHg
5-Açlık kan şekeri 110 mg/dL
Tanı yukarıdaki kriterlerin 3 veya daha fazlası ile konulur.
(1 zorunlu kriterdir)

21. Kan basıncının (KB) sınıflandırılması
Klasifikasyon Sistolik Diyastolik
1.Normal <120 <80
2.Prehipertansiyon 120-139 80-89
3.Evre 1 HT 140-159 90-99
4.Evre 2 HT ≥160 ≥100
JNC-VII

22. Hipertansiyon
 Sadece diyastolik kan basıncı artışı değil, izole sistolik
hipertansiyon da Mİ riskini artırmaktadır.
 Tedavi yaklaşımında 3 nokta göz önünde tutulur.
- TA düzeyi
- Hedef organ hasarı
- Diğer risk faktörleri

23. Hiperkolesterolemi
 Artmış kolesterol, ateroskleroz sıklığını ↑
 Kolesterol aterosklerotik plağın bir komponentidir.
 Kolesterol seviyesindeki düşüş, aterosklerozu ↓
 Aterosklerotik diyetle beslenen hayvanlarda
aterosklerotik plakların ortaya çıkması

24. Hiperkolesterolemi
 Yüksek LDL, düşük HDL
 Plasma kolesterol seviyesi daha çok doymuş
yağların alınımı ile korelasyon gösterir.
 KAH sıklığı diyetle alınan kolesterolden ziyade
doymuş yağlarla korelasyon göstermektedir.

25. ATP III
Risk Kategorisi LDL Hedefi
KAH ya da eşdeğeri < 100
Multipl risk faktörü < 130
Bir ya da sıfır risk faktörü < 160

26. Sigara
 ABD de 1950 lerde %55 olan sigara içimi günümüzde
%27’lere kadar inmiştir. Buna karşın üçüncü dünya
ülkelerinde artmıştır.
 İçilen sigara sayısı ile orantılı olarak KAH riski artmaktadır.
 Günlük 4 adet sigara içimi bile KAH ↑
 Sigara dumanına maruz kalmak da KAH ↑
 Sigaranın kesilmesi Mİ riskini % 65 azaltmaktadır.

27. Sigara
 LDL oksidasyonu ↑
 HDL kolesterol ↓
 Endotel bağımlı vazodilatasyon bozulur,
 CRP ↑
 Fibrinojen ↑
 Trombosit agregasyonu ↑
 Monosit adezyonu ↑
 Koroner spazm ↑

28. Diyabet
 KAH riski 3-5 kat artar.
 Diyabetiklerin %75’i KAH nedeniyle ölür.
 Diyabetiklerde KAH son derece yaygındır.
 Diyabet tüm tedavi seçeneklerinin
başarısını azaltan bir faktördür.
 Düşük HDL ve tirgliseridlerde artış ile
birliktedir.
 PAİ-1 ve fibrinojen düzeyleri artmıştır.
 Monositlerin adhezyonu ↑

29. Egzersiz
 Kan basıncı ↓
 Kilo kaybı
 Lipid profilinde düzelme
 Düzelmiş glukoz toleransı
 Endotelyal disfonksiyonda düzelme
 Trombosit agregasyonunda düzelme

30. Mental Stres
 Adrenerjik sitimulasyon → miyokardiyal
oksijen tüketimini ↑, TA ↑
 Mental stres → koroner vasospazm
 Stresin KAH riskini artırıp artırmadığı
konusunda çelişkili bilgiler mevcuttur.

31. Homosistein
 Sülfidril içeren bir amino asit
 Endotelyal toksisite, LDL oksidasyonunda artış, EDRF ↓
 Folik asit alınımında yetersizlik ya da MTHFR gen
polimorfizmi homosistein düzeyini↑
 Cross-sectional ve retrospektif çalışmalarda bir risk faktörü
 Prospektif çalışmalarda ise değil

32. Fibrinojen
 KAH riski fibrinojen düzeyi üst quartilde
bulununlarda 1.8 kat artmıştır.
 Rutin ölçümü önerilmemekte,
 Sigaranın kesilmesi, egzersiz, kilo kaybı,
fibratlar fibrinojen düzeyini azaltır.

33. Lipoprotein (a)
 LDL molekülüne benzemekte olup, apo B-
100 ile disülfüt köprüsüyle apo (a)
bağlanmıştır.
 Lp(a) düzeyi etnik gruplar arasında
değişiklikler gösterir.
 Plasminojene benzerliği nedeniyle
fibrinolizisi inhibe ettiği düşünülmektedir.
 Apo(a) monositler için kemotaktiktir, PAİ
düzeyini ↑

34. CRP
 IL-6 → KC ve makrofajlardan sekrete
edilen nonspesifik bir akut faz reaktanıdır.
 CRP → ateroskleroz ya da ateroskleroz
→CRP
 Üst quartilde risk 3-4 kat artmaktadır.
 CRP → kompleman aktivasyonu

35. İnfeksiyöz Ajanlar
 Chlamydia, cytomegalovirus, helicobacter
 Bu ajanların bazıları aterosklerotik plakta tespit
edilmiştir.
 Bu ajanlar intimada oturarak aterosklerozu
başlatabilir, ya da
 Damar dışı odaktaki infeksiyon CRP aracılığı ile
olayı başlatabilir.
 Çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Prospektif
çalışmalarda ilişki gösterilememiştir.

36. Östrojen
 Menapoz öncesi kadınlarda ateroskleroz
daha seyrek,
 Östrojen→ HDL ↑, LDL↓, vasodilatasyon ↑,
LDL oksidasyonu ↓
 Postmenapozal verilmesi günümüzde
önerilmemektedir.

37. Plakta Anjiogenez
 Düz kas hücreleriyle birlikte endotel hücreleri de göç eder ve plakta
mikrosirkülasyon ortaya çıkar.
 Mikrosirkülasyondaki artış plağın daha iyi gelişmesini sağlar.
 Yeni oluşan damarlar daha frajildir.
 Anjiogenezi önleyecek tedavi üzerinde durulmaktadır.

38. Aterosklerotik plakların dağılımı
1. A.abdominalis ve ana dal orifisleri
2. Koroner arter
3. Popliteal arter
4. İnternal karotis ve Willis poligonu
Üst ekstremite damarları ,
mezenterik ve renal arterlerde nadir

39. İlerleme Esas büyüme En erken Klinik
Terminoloji ve temel histoloji
evreleri mekanizması başlangıç korelasyon
Tip 1 (başlangıç lezyon
I başlangıç ) lezyon
I
Tip II ( yağ çizgileri) lezyon
II
Tip III ( intermediyet) lezyon
III
Tip IV (aterom) lezyon
IV
Tip V (fibroaterom) lezyon
V
Tip VI (komplikasyonlu) lezyon
VI

40. Normal koroner damar kesiti

42. ATEROSKLEROZ
Endotel zedelenmesi
↓
Monositlerin intimaya göçü
↓
Lipid yüklü makrofajlar
↓
Sitokinler → İntimaya kas h. göçü
↓
Düz kas h. tarafından ara madde sentezi
↓
Aterosklerotik Plak

43. Aterosklerozun Sonuçları
1. Arter Lümeninde Daralma
2. Plak rüptürü ve üzerine trombüs
eklenmesi
3. Anevrizma gelişimi