Approccio combinato alle patologie allergiche respiratorie Enrico Gammeri

1. APPROCCIO
COMBINATO ALLE
PATOLOGIE
ALLERGICHE
RESPIRATORIE
Enrico Gammeri
uo.pneumoallergologia@asp.messina.it

2. VISIONE UNITARIE DELLE VIE AEREE:
UNA STORIA LUNGA

3. UNITED
AIRWAYS
DISEASE

4. ASMA E RINITE ALLERGICA:
DUE CONDIZIONI LEGATE DA UN’UNICA VIA AEREA
 Frequente sovrapposizione delle due
condizioni
 Coinvolgimento degli stessi tessuti
 Processi infiammatori comuni :
 Stesse cellule infiammatorie
 Stessi mediatori dell’infiammazione
Adattata da Phillip G et al Curr Med Res Opin
2004;20(10):1549–1558.

5. UNITED AIRWAYS: le evidenze
ASMA
Fino al 40% dei pazienti
con Rinite Allergica hanno Asma
Oltre l’80% dei pazienti
con Asma hanno Rinite Allergica
RINITE ALLERGICA
Paziente che
si presenta
con sintomi rinitici
ASMA ASMA e
RINITE ALLERGICA
Paziente che
si presenta
con sintomi asmatici

6. UNITED AIRWAYS: le evidenze
RINITE ALLERGICA E ASMA CONDIVIDONO I PIÙ COMUNI FATTORI SCATENANTI
 Allergeni ambiente esterno
 Pollini
 Muffe
 Allergeni ambiente interno
 Acaro della polvere
 Forfora di animale
 Insetti (p.es., allergene di scarafaggio)
Adattata da National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma
Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B.
Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses,
2001.

7. E.G.
Rinite Allergica e Asma condividono
lo stesso processo immunologico
OO OO OO OO OO OO
Y
Y
Y Y Y
DILATAZIONE
E AUMENTO
PERMEABILITA’
CAPILLARE
CONTRAZIONE
MUSCOLATURA
LISCIA IPERSECREZIONE
GHIANDOLARE
RICHIAMO
NEUTROFILI
RICHIAMO
EOSINOFILI
ATTIVAZIONE
DELLE
PIASTRINE
DEGRANULAZIONE DEI MASTOCITI
CON LIBERAZIONE DI
ECF
NCF
ISTAMINA
REAZIONE IMMEDIATA
MEDIATORI SECONDARI
REAZIONE TARDIVA: FLOGOSI ALLERGICA
MEDIATORI PREFORMATI
ALLERGENI
MASTOCITA
IgE
MEDIATORI NEOFORMATI
LTC4-D4-E4
PAF
LTB4
PGD2
Y Y
IgE circolanti
aumento ICAM-1

8. UNITED AIRWAYS: le evidenze
Challenge nasale con allergene
Aumento della reattività bronchiale
Comparsa di infiammazione bronchiale
Littell NT, Changes in airways resistance following nasal provocation. Am Rev Respir Dis 1990
Corren J Changes in bronchial responsiveness following nasal provocation with allergens. JACI 1992
Small P ET AL The effects of allergen-induced nasal provocation on pulmonary function in patients with
perennial allergic rhinitis. Am J Rhinol 1989

9. UNITED AIRWAYS: le evidenze
Comparsa di infiammazione nasale
Challenge bronchiale endoscopico con
allergene

10. UNITED AIRWAYS: le evidenze
RINITE ALLERGICA E ASMA CONDIVIDONO: UN PROCESSO INFIAMMATORIO COMUNE
CHE SI ESPLICA SULLO STESSO TIPO DI MUCOSA
Rinite Allergica Asma
Mucosa nasale Mucosa bronchiale
Infiltrazione Eosinofila
Eos=eosinofili; neut=neutrofili; MC=mastociti; Ly=linfociti; MP=macrofagi
Adattata da Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.

11. RINITE E ASMA:
UN APPROCCIO CLINICO INTEGRATO
In collaborazione con l ’Organizzazione Mondiale della Sanità

12. L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata:
•come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medicidi medicina
generale e per tutti gli operatori sanitari,
 per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,
 per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,
 per fornire una revisione evidence-based sulle procedure
diagnostiche,
 per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili,
 per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,
 per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per
adattare opportunamente le linee guida

13. UNITED AIRWAYS
IL CONCETTO DI COMORBIDITA’
Studi epidemiologici hanno dimostrato che il 78% dei pazienti con aassmmaa pprreesseennttaa ssiinnttoommii nnaassaallii
ee cchhee llaa rriinniittee ccoossttiittuuiissccee uunn ffeennoommeennoo pprreessssoocchhéé uunniivveerrssaallee nneeii ppaazziieennttii ccoonn aassmmaa aalllleerrggiiccoo..
((AAddaattttaattaa ddaa SSppeeccttoorr SSLL eett aall.. JJ AAlllleerrggyy CClliinn IImmmmuunnooll 11999977))

14. EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE DI COMORBIDITÀ
pr La rinite oltre a preesseennttaarree pprroobblleemmii ddii ccoommoorrbbiiddiittàà ccoonn
ll’’aassmmaa,, nnee ccoossttiittuuiissccee aanncchhee uunn ffaattttoorree ddii rriisscchhiioo..
EE’’ ssttaattoo iinnffaattttii ddiimmoossttrraattoo cchhee il rischio ddii ssvviilluuppppaarree
aassmmaa nneeii ssooggggeettttii rriinniittiiccii èè cciirrccaa 3 volte ssuuppeerriioorree rriissppeettttoo
aaii ssooggggeettttii nnoorrmmaallii iinnddiippeennddeenntteemmeennttee ddaallllaa pprreesseennzzaa oo
mmeennoo ddii aattooppiiaa..
EEssiissttee iinn ggeenneerree uunnaa sseeqquueennzziiaalliittàà tteemmppoorraallee ddaa rriinniittee aadd
aassmmaa cchhiiaammaattaa ““mmaarrcciiaa aalllleerrggiiccaa”” ppeerr ccuuii èè ppiiùù
ffrreeqquueennttee rriissccoonnttrraarree llaa pprreesseennzzaa ddii rriinniittee iinn uunn ssooggggeettttoo
aassmmaattiiccoo

15. MA QUALI SONO I FATTORI PROGNOSTICI
IN UN PAZIENTE RINITICO PER
PREVEDERE UN EVENTUALE SVILUPPO DI
ASMA?

16. FATTORI PROGNOSTICI DI SVILUPPO DI ASMA NEL RINITICO
Al momento attuale non esistono
MARKERS predittivi dello sviluppo di
asma nella vita di un rinitico; esistono
però fattori di “rischio” che devono
essere tenuti in considerazione nel
monitorare il pz nella sua lunga storia di
allergia

17. FATTORI PREDITTIVI DI ASMA NEL PZ RINITICO
FFaattttoorrii aannaammnneessttiiccii
 FFaammiilliiaarriittàà ppeerr aattooppiiaa eedd aassmmaa ssoopprraattttuuttttoo mmaatteerrnnaa
 FFuummoo mmaatteerrnnoo dduurraannttee llaa ggrraavviiddaannzzaa
 PPrreesseennzzaa ddii rriinniittee ppeerreennnnee iinnddiippeennddeenntteemmeennttee ddaallllaa
pprreesseennzzaa ddii aattooppiiaa
 IInn ccaassoo ddii rriinniittee aattooppiiccaa iill mmaaggggiioorree rriisscchhiioo èè ppeerr llaa
sseennssiibbiilliizzzzaazziioonnee aaggllii aalllleerrggeennii ppeerreennnnii rriissppeettttoo aallllee
ppoolllliinnoossii..

18. ANAMNESI MIRATA PER ASMA
Domande da considerare per la diagnosi di asma:
 Il pz manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante?
 Il pz manifesta una fastidiosa tosse notturna?
 Il pz manifesta sibili o tosse dopo uno sforzo?
 Il pz manifesta sibili,costrizione toracica, tosse dopo l’esposizione
ad allergeni inalanti o inquinanti atmosferici?
 Il raffreddore “passa al petto” o impiega più di 10 giorni a guarire?
 I sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento
antiasmatico?

19. TEST DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
 Spirometria: manovra di espirazione forzata che misura il VEMS, la CVF
e il rapporto fra VEMS/CVF permette già di individuare la presenza di
ostruzione bronchiale
 Test di reversibilità con broncodilatatore:in soggetti con ostruzione
bronchiale un aumento del VEMS di più del 12% e di >200ml dopo 20
minuti dalla somministrazione di salbutamolo, indica la presenza di
reversibilità ed orienta la diagnosi verso l’asma
 Monitoraggio del PEF
 Test di iperreattività bronchiale aspecifica e specifica
 Valutazione dell’infiammazione bronchiale (espettorato indotto-Ossido
Nitrico)

21. La reattività delle
vie aeree agli stimoli
esterni aumenta con
l’aumentare del NO

22. “Il trattamento combinato per
Rinite ed Asma”

23. Ricordare che: la “flogosi allergica” persiste se è presente ll’’eessppoossiizziioonnee aallll’’aalllleerrggeennee,, aanncchhee
Il concetto di
“Infiammazione minima persistente”
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
100
10
1
0,1
0 2 4 6 8 10 12
allergene (μg/g di polvere)
sintomi
infiammazione
infiammazione
minima
persistente
soglia dei
sintomi
mesi
iinn aasssseennzzaa ddii ssiinnttoommii

24. Ricordare che: la “flogosi allergica” persiste se è presente ll’’eessppoossiizziioonnee aallll’’aalllleerrggeennee,, aanncchhee
Il concetto di
“Infiammazione minima persistente”
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
100
10
1
0,1
0 2 4 6 8 10 12
allergene (μg/g di polvere)
sintomi
infiammazione
infiammazione
minima
persistente
soglia dei
sintomi
mesi
iinn aasssseennzzaa ddii ssiinnttoommii
I sintomi non possono
essere considerati né il
solo parametro,
né il solo bersaglio
del trattamento

25. LLAA FFLLOOGGOOSSII PPEERRSSIISSTTEENNTTEE
 L’asma e/o la rinite , siano essi intermittenti o persistenti,
(severi, moderati, lievi ) comportano sempre:
 Infiltrazione cellulare (neutrofili, eosinofili, mastcellule, linfociti)
 Iperplasia ghiandolare
 Iperplasia del muscolo liscio
 Ispessimento della membrana basale
Ciò a sostegno che anche quando il paziente sta bene
esiste la malattia ((llaa ffllooggoossii ppeerrssiisstteennttee))

26. Considerazioni TERAPEUTICHE
Farmacoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di somministrazione
Immunoterapia
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
storia naturale
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
costi
Educazione del
paziente
Sempre indicata

27. Nose a - LTs Bronchi
ICSs
NCSs
a - H1s
L.A. b2s
ssppeecciiffiicc iimmmmuunnootthheerraappyy
allergen avoidance-education

28. TRATTAMENTO STEPWISE DELLA RINITE
Lieve
intermittente
ALLERGICA
Antileucotrienico (se coesiste asma)
Steroide nasale
Cromoni
Antistaminico di II generazione orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)
© 2014 PROGETTO LIBRA • WWW.PROGETTO-ARIA.IT •
Lieve
persistente
Moderata-grave
intermittente
Moderata-grave
persistente
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia specifica
28

29. Terapia farmacologica della RINITE
RACCOMANDAZIONI GENERALI
• Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati
per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini.
• Gli antistaminici di prima generazione non sono mai raccomandati.
• Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della
congiuntivite allergica.
• Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite
allergica in adulti e bambini.
ARIA, Allergy 2008

30. •Gli steroidi depot non sono raccomandati.
• Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi
lunghi per motivi di sicurezza.
• I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e
della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.
• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica.
• L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se
questa è importante.
• I decongestionanti topici possono essere usati (sopra i 12
anni), solo per brevi periodi, se l’ostruzione nasale è molto
severa.
• I decongestionanti orali (anche in associazione con
antistaminici) possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti
collaterali sono frequenti.
ARIA, Allergy 2008
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI

31. ANTILEUCOTRIENICI
Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite
quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (evidenza A).
Nota AIFA 82
Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi
topici (evidenza A).
Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto
con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi topici) (Evidenza B).
Gli antileucotrienici sono sicuri in gravidanza (categoria di rischio B)

32. TTRRAATTTTAAMMEENNTTOO
I FARMACI
TERAPIA
DI FONDO (soprattutto anti-infiammatori)
TERAPIA
SINTOMATICA
(soprattutto broncodilatatori short-acting)
**CCoonnttrroolllloo ddeellll’’aassmmaa

33. TTRRAATTTTAAMMEENNTTOO
VIA DI SOMMINISTRAZIONE
La somministrazione per via inalatoria
è preferita:
• alte concentrazioni del principio attivo, liberato
direttamente nelle vie aeree
• potente effetto terapeutico
• scarsi effetti collaterali sistemici

34. TTRRAATTTTAAMMEENNTTOO
I FARMACI
• b2agonisti a breve
durata per via inalatoria
• Steroidi per via sistemica
• Anticolinergici
• Teofillina a breve durata d’azione
• Iniezioni di adrenalina
FFaarrmmaaccii ddii ffoonnddoo
(da assumere CONTINUATIVAMENTE)
FFaarrmmaaccii ssiinnttoommaattiiccii
(da assumere al BISOGNO)
• Steroidi per via inalatoria
• Steroidi per via sistemica
• b2agonisti inalatori a lunga
durata d’azione
• Teofillina a rilascio prolungato
• Antileucotrieni
• Sodio cromoglicato e nedocromile

36.  Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci
farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per
l’asma persistente ad ogni livello di gravità
 I corticosteroidi inalatori:
 Riducono la mortalità per asma
 Prevengono le riacutizzazioni
 Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco
d’emergenza
 Migliorano la funzione polmonare
 Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci sono
evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma
© 2010 PROGETTO LIBRA •
WWW.GINASMA.IT
36
RICORDARE CHE….

37. RICORDARE CHE…..
L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno
3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le
variazioni previste all’interno e tra le classi
di gravità (D)
La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione
CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e
mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP
o equivalenti)
Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione
CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere il LABA e passare alla
monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo
La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane controllato con
la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per
almeno un anno (D)
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37

38. EFFETTO PREVENTIVO DELL’ITS
Secondo l’OMS..”L’ITS costituisce
l’unica opzione terapeutica in grado di
modificare la storia naturale della
malattia allergica”

39.  L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo
bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene
somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto.
 L’effetto clinico dell’ITS è duplice:
- riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del
consumo dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni
anni dopo la sua sospensione
- interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo
nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma.
 L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata
confermata anche da studi di metanalisi……
 L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente
esclusivi.
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39
ITS: PUNTI CHIAVE

40. QUANDO INIZIARE
L’IMMUNOTERAPIA ?
Precocemente

41. Riflessioni finali sull’ITS
Interferisce nei confronti della marcia allergica a vari livelli
 Migliora i sintomi nella rinite - asma di natura allergica
 Migliora la qualità della vita
 Ha un effetto anche alla sospensione
 Se ben usata produce un risparmio farmaceutico
Sicurezza elevata in ogni condizione
 Terapia OMS Efficacia EBM
Il tutto conferisce il diritto all’ ITS di integrare la complessa strategia terapeutica della rinite
e dell’asma fatta anche di farmacoterapia mmaa aanncchhee ee ssoopprraattttuuttttoo ddii pprreevveennzziioonnee

43. APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5
CSI a bassa dose + LABA β2-agonisti a breve
azione al bisogno
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
Opzione
principale
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
CSI a bassa dose
+
anti-leucotrieni *
CSI a dose
medio-alta
Anti-leucotrieni *
Cromoni
Altre opzioni
(in ordine
decrescente di
efficacia)
CSI a alta dose +
LABA
CSI a media dose
+ LABA
CSI a bassa dose
GINA 2009; www.ginasma.it