2. Il razionale d'uso di ICS/LABA in
BPCO:
ci sono novità?

3. Percentuale di vie aeree contenenti neutrofili, macrofagi,
eosinofili
Hogg JC. NEJM 2004
Percentuale di vie aeree contenenti linfociti T-CD8+ e
linfociti T-CD4+
L’infiammazione in BPCO aumenta con il progredire
dell’ostruzione e della malattia ma è presente
sin dalle fasi iniziali della BPCO

4. Eventi acuti che comportano
un cambiamento della terapia
e sono associati con un
accelerato declino della
funzione respiratoria e dello
stato di salute
Riacutizzazioni di BPCO

5. Le riacutizzazioni di
BPCO rappresentano
un’ulteriore
amplificazione del
processo infiammatorio
delle vie aeree
Wedzicha AJ. Lancet 2007

6. 1. Ripetuti episodi di riacutizzazione possono danneggiare il tessuto polmonare e
portare ad un accelerato declino della funzionalità polmonare
2. Le riacutizzazioni sono associate ad un transitorio peggioramento della funzionalità
polmonare che, in alcuni casi, richiede settimane per ritornare ai livelli di partenza
3. I pazienti che presentano riacutizzazioni ricorrenti presentano una aumentata
concentrazione di marcatori dell’infiammazione nell’espettorato, anche in fase di
stabilità clinica, e questo condiziona una persistente infiammazione e un potenziale
danno polmonare
4. I neutrofili vengono attirati nelle vie aeree durante le riacutizzazioni e il livello
aumentato di neutrofili nell’espettorato correla con il rapido declino del FEV1

7. I pazienti frequenti riacutizzatori di BPCO
(≥2/anno) presentano uno stato
infiammatorio maggiore durante la fase
stabile della BPCO rispetto ai pazienti non
frequenti riacutizzatori
Sethi S The American Journal of Medicine 2012

8. ○ frequent exacerbators
40 ml/anno
 infrequent exacerbators
32 ml/anno
La frequenza delle riacutizzazioni contribuisce al declino, a lungo termine, della funzione
polmonare nei pazienti con BPCO moderata-grave
109 pazienti affetti da BPCO moderata e severa
seguiti per 4 anni
I pazienti frequenti riacutizzatori
hanno un declino del FEV1
significativamente più rapido dei
non frequenti riacutizzatori

9. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Trattamento della BPCO stabile: la terapia farmacologica
• Migliorare la funzione polmonare
• Migliorare la dispnea
• Rallentare il progressivo decadimento funzionale
respiratorio
• Diminuire la frequenza e la gravità delle
riacutizzazioni e le ospedalizzazioni

10. … Dalle Raccomandazioni GOLD…
Inhaled Corticosteroids(ICS) & Combination
ICS/Bronchodilator:
• Trattamenti a lungo termine con ICS sono raccomandati per
pazienti con BPCO da grave a molto grave e frequenti
esacerbazioni che non sono adeguatamente controllati dai
broncodilatatori a lunga durata d'azione (evidenza A)
• Monoterapie a lungo termine con ICS non sono raccomandate
nella BPCO perché sono meno efficaci rispetto alla combinazione
ICS/beta 2 long acting (evidenza A)
• La combinazione ICS/LABA è più efficace rispetto ai singoli
componenti nel migliorare la funzionalità respiratoria e lo stato di
salute e nel ridurre le esacerbazioni nei pazienti con BPCO da
moderata (evidenza B) a molto severa (evidenza A)

11. Pazienti Caratteristiche
Classificazione
spirometrica
Riacutizzazioni
per anno
CAT mMRC
A
Basso rischio
Scarsi sintomi
GOLD 1-2 ≤ 1 < 10 0-1
B
Basso rischio
Molti sintomi
GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 10 ≥ 2
C
Alto rischio
Scarsi sintomi
GOLD 3-4 ≥ 2 < 10 0-1
D
Alto rischio Molti
sintomi
GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 10 ≥ 2
La terapia con ICS/LABA è raccomandata nello
stadio “C” e “D”…
… quindi per i pazienti con più alto rischio
di riacutizzazioni, cioè nei pazienti con
FEV1<50% del predetto e/o nei pazienti
con ≥ 2 riacutizzazioni/anno
… Dalle Raccomandazioni GOLD…
Classificazione e Stratificazione dei Pazienti

12. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Trattamento della BPCO stabile: la terapia farmacologica
Prima scelta

13. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Trattamento della BPCO stabile: la terapia farmacologica
Seconda scelta

14. STUDIO TORCH
1465 COPD patients randomized
Lancet 2003; 361: 449–56
NNT = 4

15. Studio TORCH
Riacutizzazioni e Qualità di Vita

16. Farmaci inalatori e Riacutizzazioni BPCO:
Quali i migliori ???
BMC Medicine 2009, 7:2

17. Samy Suissa, and Andrea Rossi Eur Respir J 2015;46:1232-1235
COPE
COSMIC
INSTEAD
WISDOM
ICS E REAL LIFE

19. STUDIO WISDOM

20. STUDIO WISDOM
BPCO e Riacutizzazioni
CONCLUSIONI: Nei pazienti con BPCO grave in terapia con tiotropio + salmeterolo , il rischio di episodi di
riacutizzazioni moderate o gravi, è stato simile tra coloro che hanno interrotto i glucocorticoidi per via inalatoria e
coloro che hanno continuato la terapia con glucocorticoidi

21. CONCLUSIONI: … c'è stata
una marcata diminuzione
della funzionalità polmonare
durante la fase finale della
sospensione dei glucorticoidi
L’ICS è qui utile per ridurre il
declino funzionale nel lungo
termine
STUDIO WISDOM
Indici di Funzionalità Respiratoria

22. COPE COSMIC INSTEAD WISDOM
Mean age years 64 64 66 64
Prior exacerbations per year 1.3 ≥2 0 ≥1
Prior ICS use % 83 86 100 70
Baseline FEV1 % predicted 57 48 64 34
Initial ICS-based therapy ICS LABA/ICS LABA/ICS Tiotropium/LABA/ICS
ICS-based run-in duration months 4 3 >3.5 1.5
Study follow-up months 6 12 6 12
Effects of ICS discontinuation
Relative risk of exacerbation (95% CI)
Any 1.5 (1.1 to 2.1) 0.9 (0.6 to 1.2)
Mild 2.0 (1.1 to 3.5)#
Moderate/severe 1.2 (0.9 to 1.5)# 0.8 (0.5 to 1.2)¶ 1.1 (0.9 to 1.2)
Severe 1.2 (1.0 to 1.5)
FEV1 loss mL mean (95% CI) 38 (−2 to 80) 50 (10 to 100) 9 (−26 to 45) 43 (17 to 69)¶
Randomised trials of the effect of inhaled corticosteroid (ICS) discontinuation in chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) on the relative risk of COPD exacerbation and on the relative loss of forced
expiratory volume in 1 s (FEV1)
LABA: long-acting β2-agonist. #: rate ratio estimated by Poisson regression model not adjusted for between-patient variability, thus leading
to artificially narrower confidence intervals; ¶: 95% confidence interval extrapolated from reported p-values.
Samy Suissa, and Andrea Rossi Eur Respir J 2015;46:1232-1235

23. Trial ICS discontinuation ICS continuation
Relative risk
(95% CI)
Subjects Pneumonia Subjects Pneumonia
INSTEAD 293 0 (0) 288 2 (0.7) 0 (0.0 to 3.4)
WISDOM 1242 68 (5.5) 1243 72 (5.8)
0.95 (0.67 to
1.33)
Two randomised trials of the effect of inhaled corticosteroid (ICS)
discontinuation in chronic obstructive pulmonary disease reporting any data
on the risk reduction of pneumonia defined as an adverse event
Data are presented as n or n (%), unless otherwise stated.
Samy Suissa, and Andrea Rossi Eur Respir J 2015;46:1232-1235

24. Discontinuation of Inhaled Corticosteroids in COPD
and the Risk Reduction of Pneumonia
CHEST 2015; 148(5): 1177 - 1183
-37%

25. NUOVA associazione ICS/LABA per il trattamento della BPCO che
consente di trattare il paziente BPCO con storia di riacutizzazioni
nonostante la terapia regolare con broncodilatatori già a partire da
un’ostruzione bronchiale moderata: FEV1<70% del predetto
Post-broncodilatatore
FLUTICASONE FUROATO/VILANTEROLO
in BPCO

26. Fluticasone fuorato/vilanterolo è la
prima combinazione fissa di un ICS /LABA a
monosomministrazione giornaliera,
attraverso un dispositivo a polvere secca
VILANTEROLO
… è un LABA ad alta selettivita
per i recettori beta 2, ed a rapida
insorgenza d'azione.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Trattamento della BPCO: cosa c’è di nuovo???
… ha affinità aumentata per il recettore
dei glucocorticoidi rispetto ad altri ICS
usati, e persiste più a lungo nel
polmone rispetto al fluticasone
propionato

27. Efficacia
 E’ efficace per 24 ore sulla funzione polmonare
 Riduce significativamente le riacutizzazioni moderate e severe e il tempo alla
prima riacutizzazione vs il solo broncodilatatore
Sicurezza
 Eventi avversi gravi simili in tutti i gruppi
 Nessuna alterazione clinicamente importante dei parametri cardiovascolari
 Non aumentata incidenza delle fratture tipicamente causate da steroidi
Boscia et al. Clinical Therapeutics 2012; 34:1655-66
Dransfield et al. Lancet Respir Med 2013; 1: 210–23
FLUTICASONE FUROATO/VILANTEROLO
in BPCO
Sintesi dei dati di efficacia e sicurezza

28. Fluticasone furoato/vilanterolo
Riacutizzazioni e Funzionalità Polmonare
Pazienti con FEV1 < 70% e storia di almeno 1 riacutizzazione nell’anno precedente
Dransfield et al. Lancet Respiratory Medicine 2013
Tutti i dosaggi di FLU F/VIL hanno ridotto significativamente la
frequenza media/anno di riacutizzazioni moderate-gravi vs VIL

29. Expert Opin. Pharmacother 2014;15:2475-2478
BUDESONIDE FORMOTEROLO
GLICOPIRRONIO
GLICOPIRRONIO
FORMOTEROLO
BECLOMETASONE
FORMOTEROLOCICLESONIDE
UMECLIDINIO
TIOTROPIO
VILANTEROLO
FLUTICASONE
GLICOPIRRONIO
INDACATEROLO
MOMETASONE
… Terapia nella BPCO…
… Triplice Terapia… ?
•
•
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30. … Dalle Raccomandazioni GOLD…
… alla ‘’real life’’
… IL PROBLEMA ESISTE …:
• Il termine BPCO racchiude malattie diverse, ciascuna
caratterizzata da eterogeneità con fenotipi differenti e
caratteristiche che si sovrappongono
• Non tutti i pazienti rispondono a tutti i farmaci
disponibili
• Notevoli sforzi sono stati compiuti recentemente per
comprendere i diversi sottotipi clinici e la loro
fisiopatologia, e come essi possano contribuire allo
sviluppo di un approccio terapeutico personalizzato
basato sui singoli fenotipi del paziente con BPCO

31. Augusti Thorax 2014
… Dalle Raccomandazioni GOLD…
… alla ‘’real life’’
… IL PROBLEMA ESISTE …:

32. … Dalle Raccomandazioni GOLD…
… Novità terapeutiche …
Augusti Annals ATS 2013

33. Augusti Thorax 2014
… Dalle Raccomandazioni GOLD…
… alla ‘’real life’’
… IL PROBLEMA ESISTE …:

34. … Terapia della BPCO…
… in the future…
“Medicina Personalizzata”
• Trattare il giusto paziente
• … con il giusto farmaco …
• … al momento giusto nel corso della malattia …
• … per ottenere il giusto risultato