Pasien wanita 64 tahun dirawat di ruang Teratai dengan diagnosa cholelithiasis. Direncanakan akan menjalani pro cholesistektomi besok. Pasien mengeluh nyeri perut kanan, pusing tapi makan minum lancar. Pemeriksaan menunjukkan peningkatan enzim hati dan hiperbilirubinemia. Direncanakan anestesi umum dan rawat intensif pasca operasi.

1. MORNING REPORT
OPERASI ELEKTIF BEDAH DIGESTIV OK 2
11 OKTOBER 2022
Muhammad Nur Anas

2. OK 2
Nama : Ny. A
Umur : 64 th
Ruang : Teratai
Diagnosa : cholelithiasis
Rencana tindakan : pro cholesistektomi
DPJP Bedah : Dr. Kamal Agung, Sp. B-KBD
DPJP Anestesi : Dr. Iwan DC, Sp.An

3. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan, Mual (-),
muntah (-), sering pusing (+), lemas (-), sesak (-), makan minum baik,
BAB dan BAK dbn.
Riwayat Penyakit Dahulu
Alergi (-), Dm (-) jantung (-) asma(-), merokok (-), HT (-) -
Riwayat Operasi Sebelumnya : -

4. Vital Sign
- KU baik
- GCS E4V5M6
- TD 160/ 80 mmHg
- N 102 x/m kuat, reguler
- R 20 x/m
- S 37
- SpO2 97% room air posisi supine
- BB 57 kg TB 150 cm
- IMT 23,5
Pemeriksaan Fisik

5. Pemeriksaan General
Kepala: mesochepal, benjolan (-)
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Hidung: sekret (-/-), NGT (-)
Mulut : kemerahan, buka mulut 3 jari, mallampati 2, gigi tanggal (-), gigi palsu (-)
Leher : massa (-), TMD (3-3-2), neck stiffnes (-)
Paru: SDV (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung: Bj I-II reg, bising (-), gallop (-)
Abdomen: nyeri tekan (+), supel, timpani, BU (+), hepatomegali (-)
Urogenital: dbn
Extremitas: Akral hangat +/+, Oedem: sup (-/-) inf(-/-)

6. Penilaian Prediksi Kesulitan jalan napas
1. MOANS (Face mask)
- Mask seal/male sex/Mallampati : -/jenggot kumis -/ 2
- Obesity/obstruction: -
- Age: > 55th
- No teeth : +
- Stiff/snoring : -
2. RODS (LMA)
- Reduce mouth opening : -
- Obstruction/obesity : -
- Distorted airway : -
- Stiff neck or lung :-
3. LEMON (ETT)
- Look externaly : -
- Evaluate 3-3-2
• Incisor distance : 3 jari
• Hyoidmental distance : 3 jari
• Tyroid to floor of mouth distance : 2 jari
- Mallampati : 2
- Obstruction airway : -
- Neck mobility : mobile
4. SHORT (Cricothyroidotomy)
-Surgery or other airway obstruction : -
-Hematoma : -
-Obesity : -
-Radiation distortion : -
-Tumor : -

7. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Lab 9 jan 2023
Hb 13,6
Ht 42
Leukosit 6420
Trombosit 239000
PT 12,6
APTT 33,9
Alb 4,31
GDS 120
Ur 19,45
Cr 0,69
Natrium 145
Kalium 3,6
SGOT 100
SGPT 183
Bil direk 3,73
Bil indirek 0,51
Bil total 4,24
HbsAg non reaktif
Antigen covid negatif

8. EKG

9. RO Thorax PA
•

10. Problem
PROBLEM AKTUAL
1. Cholelithiasis
2. Peningkatan enzim hepar
3. hiperbilirubinemia
PROBLEM POTENSIAL
1. Potensi perdarahan
2. Hipotensi
3. Delay emergency

11. Assesment :
ASA III
cholelithiasis
Peningkatan enzim hepar
hiperbilirubinemia
Plan
Izin Usul
Preoperatif
• Pastikan pasien normovolume dan IV line lancar (abocath No. 18)
• Siapkan obat emergensi
Teknik Anestesi
General Anestesi dengan teknik ETT dengan ETT kingking No.7 system semi closed
Premedikasi :
• Inj. Ondancetron 4mg iv
• Inj. Dexametasone 5mg iv
Preventif Analgesia :
• Inj Fentanyl 100mcg
Induksi:
• Inj Propofol 100mg
• FGF 3 L/mnt Sevoflurance 2%
• Inj atrakurium 30 mg
maintenance :
• Sevoflurane 2%
• Perbandingan 02 dan N2O 60%
VT : 350 ml, RR 12- 18 ( 12 ) x / mnt
MV : 4200 ml/menit

12. Post OP
• Rawat ruangan kp ICU
• Awasi KU dan TTV
• Boleh makan minum jika sadar penuh
Analgetik
• inj Ketorolac 30mg/ 8 jam iv
• inj. Tramadol 100mg/ 8 jam drip
• Inj omeprazole 40mg/ 12 jam iv