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2014 corso nazionale sidem firenze - il fabbisogno trasfusionale in chirurgia elettiva come prevederlo
- 1. 18° Corso Nazionale di Aggiornamento SIdEM Firenze , 21-22 Maggio 2014
- 2. DO2 / VO2 trasporto di O2 adeguato alle esigenze di consumo dei tessuti periferici
- 3. sanguinamento sanguinamento Preoperatorio Postoperatorio [Hb] [Hb] DO2 / VO2 [Hb] DO2 < VO2
- 6. PREVISIONE DEL FABBISOGNO DI SANGUE Funzione ORGANIZZATIVA CLINICA RAZIONALIZZAZIONE DELLA RISORSA SANGUE Scopo RAZIONALIZZAZIONE DELLE ALTERNATIVE TRASFUSIONALI
- 7. RAZIONALIZZAZIONE DELLA RISORSA SANGUE funzione organizzativa Modello predittivo Struttura Effetti Limiti * *aggiornamento dei dati per ottenere > accuratezza MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule) TRANSFUSION 1976; 16(4) :380- 387 storico delle U EC trasfuse nelle varie procedure chirurgiche < Unità crossmatching < carico di lavoro < Unità scadute C:T RATIO come controllo Nuove procedure chirurgiche Esigenze trasfusionali modificate SBOE (Surgical Blood Order Equation) TRANSFUSION 1996 ; 36:144-149 Hblost-(HbPre-HbMin)= U da richiedere SBOE vs MSBOS miglior C:T RATIO basato su [Hb] influenzato dalla volemia e dalla gestione delle infusioni PSS (Point Score System) TRANSFUSION 1997;37:463-467 basato su 4 predittivi : Hb bas,Kg, intervento ( tipo e tecnica) Consente di richiedere un quantitativo più mirato Limita la richiesta dei predepositi il punteggio attribuito ai fattori non corrisponde al reale peso nel determinare il rischio MSBOS integrato con AIMS Anestesiology 2013; 118:1286-97 n° pz trasfusi perdite stimate medie indice trasfusionale rischio di sanguinamento richieste mirate gruppi a > rischio poco rappresentati
- 8. RAZIONALIZZAZIONE ALTERNATIVE TRASFUSIONALI funzione clinica Modello predittivo Struttura Effetti Limiti * *aggiornamento dei dati per ottenere > accuratezza Preparazione su Ht basale Transfusion Medicine 2009;19:35- 42 preparazione standard riferita a 14 [Hb]pre con trattamento personalizzato < trasfusioni preparazione standard: rischio di inappropriatezza per eccessivo trattamento Scarsa customizzazione della [Hb]target MSBOS nella scelta delle alternative Ann Lab Med 2013;33:116-120 MSBOS predittivo vs alternative Hblow/pre RATIO Mortalità come indicatori di efficacia del modello L’impiego mirato delle alternative minimizza il rischio trasfusionale confermato da Hblow/pre RATIO - gruppo 2 e 4 poco rappresentati - invalutabili le perdite ematiche intraoperatorie - invalutabili le complicanze nei gruppi - invalutabile mortalità vs MSBOS BOACS blood ordering and collection strategies Curr Med Res Opin 1996;13(8):465-78 preparazione con predepositi riferiti alle perdite ematiche perioperatorie previste minimizzare l’uso di trasfusioni omologhe e l’eliminazione di sangue autologo basato sulla individuazione delle perdite ematiche le intraoperatorie determinabili con difficoltà “SBOE”type application Transf Aph Scii 2011;45: 265–268 preparazione mediante individuazione di [Hb]target riferiti al raggiungimento di un valore di [Hb]post = 10 in classi di rischio : età, sesso e [Hb]pre Risoluzione di stati anemici preoperatori e indicazione a predeposito per interventi ad alto rischio trasfusionale basato su [Hb] influenzato dalla volemia e dalla gestione delle infusioni
- 9. Il metodo ideale deve consentire l'identificazione dei pazienti che subiranno trasfusione di sangue prevedere in modo preciso il volume di sangue da trasfondere Il metodo ideale deve essere semplice da applicare
- 10. Quale ritenete che sia il metodo più semplice ed efficace per determinare un fabbisogno con funzione clinica e organizzativa ? L’individuazione di un fabbisogno può essere unificata (clinica-organizzativa) ? in questo caso deve tener conto del fatto che con la preparazione del paziente l’eventuale necessità d sangue omologo si riduce
- 11. in base a un'analisi retrospettiva del numero medio di EC trasfuse il giorno dell'intervento in ciascuna delle procedure chirurgiche tale valore corrisponde alla quantità di unità sottoposte di routine a prova crociata e che vengono richieste in preparazione all'intervento
- 12. LIMITAZIONI 1) impossibilità di prevedere per ogni procedura quale paziente possa richiedere trasfusione e quale possa evitarla 2) considera solo il tipo d'intervento senza prendere in esame le variabili correlate al paziente che possono influenzare il fabbisogno trasfusionale.
- 13. PreHb : Hb preoperatoria (g/dl) PostHb : Hb 24 h dopo l’intervento (g/dl) RBCs : Hb (g/dl) contenuta nelle Unità allogeniche trasfuse il giorno dell’intervento (1 U = 1 g/dl di Hb) Hb lost : Hb persa nel corso dell’intervento
- 14. Hb lost : Hb persa nel corso dell’intervento PreHb : Hb preoperatoria (g/dl) MinHb : minima [Hb] accettabile , considerato trigger trasfusionale sulla base delle condizioni cliniche del paziente Units to order (SBOE) : numero di Unità che devono essere sottoposte a prove crociate
- 15. Le unità di sangue vengono trasfuse a : pazienti con una [Hb] preoperatoria bassa [Hb] [Hb] pazienti da sottoporre a chirurgia ad alto rischio di sanguinamento pazienti anziani e/o affetti da patologie che riducono la tolleranza all’anemia Ciascuna di queste tre circostanze varia da paziente a paziente riconoscendole preoperatoriamente è possibile individualizzare la richiesta di sangue
- 17. Stratificazione del rischio sulla base dello score ottenuto gruppo score rischio trasfusionale 1 ≤ 2 1,7 % 2 3-4 11 % 3 5-7 40 % 4 ≥ 8 78,3 % I pazienti appartenenti ai gruppi 3 e 4 a maggior rischio trasfusionale dovrebbero essere inseriti in un programma di predeposito , mentre quelli dei gruppi 1 e 2 dovrebbero evitarlo.
- 23. Preoperatorio Postoperatorio [Hb] [Hb] [Hb]
- 29. [Hb]preop - sanguinamento = [Hb]postop [Hb]postop = 10 g/dl 10 g/dl sanguinamento [Hb]preop + = [Hb][Hb] preop preop - = [Hb]target
- 30. RAZIONALIZZAZIONE DELLA RISORSA SANGUE funzione organizzativa Modello predittivo Struttura Effetti Limiti * *aggiornamento dei dati per ottenere > accuratezza MSBOS (Maximum Surgical Blood Order Schedule) TRANSFUSION 1976; 16(4) :380- 387 storico delle U EC trasfuse nelle varie procedure chirurgiche < Unità crossmatching < carico di lavoro < Unità scadute C:T RATIO come controllo Nuove procedure chirurgiche Esigenze trasfusionali modificate SBOE (Surgical Blood Order Equation) TRANSFUSION 1996 ; 36:144-149 Hblost-(HbPre-HbMin)= U da richiedere SBOE vs MSBOS miglior C:T RATIO basato su [Hb] influenzato dalla volemia e dalla gestione delle infusioni PSS (Point Score System) TRANSFUSION 1997;37:463-467 basato su 4 predittivi : Hb bas,Kg, intervento ( tipo e tecnica) Consente di richiedere un quantitativo più mirato Limita la richiesta dei predepositi il punteggio attribuito ai fattori non corrisponde al reale peso nel determinare il rischio MSBOS integrato con AIMS Anestesiology 2013; 118:1286-97 n° pz trasfusi perdite stimate medie indice trasfusionale rischio di sanguinamento richieste mirate gruppi a > rischio poco rappresentati
- 31. RAZIONALIZZAZIONE ALTERNATIVE TRASFUSIONALI funzione clinica Modello predittivo Struttura Effetti Limiti * *aggiornamento dei dati per ottenere > accuratezza Preparazione su Ht basale Transfusion Medicine 2009;19:35- 42 preparazione standard riferita a 14 [Hb]pre con trattamento personalizzato < trasfusioni preparazione standard: rischio di inappropriatezza per eccessivo trattamento Scarsa customizzazione della [Hb]target MSBOS nella scelta delle alternative Ann Lab Med 2013;33:116-120 MSBOS predittivo vs alternative Hblow/pre RATIO Mortalità come indicatori di efficacia del modello L’impiego mirato delle alternative minimizza il rischio trasfusionale confermato da Hblow/pre RATIO - gruppo 2 e 4 poco rappresentati - invalutabili le perdite ematiche intraoperatorie - invalutabili le complicanze nei gruppi - invalutabile mortalità vs MSBOS BOACS blood ordering and collection strategies Curr Med Res Opin 1996;13(8):465-78 preparazione con predepositi basandosi su perdite ematiche perioperatorie previste e perdite tollerate minimizzare l’uso di trasfusioni omologhe e lo scarto di sangue autologo in eccesso basato sulla individuazione delle perdite ematiche le intraoperatorie determinabili con difficoltà “SBOE”type application Transf Aph Scii 2011;45: 265–268 preparazione mediante individuazione di [Hb]target riferiti al raggiungimento di un valore di [Hb]post = 10 in classi di rischio : età, sesso e [Hb]pre Risoluzione di stati anemici preoperatori e indicazione a predeposito per interventi ad alto rischio trasfusionale basato su [Hb] influenzato dalla volemia e dalla gestione delle infusioni
- 35. L
- 37. M MSBOS VS SBOE
- 38. C
- 39. l’imprecisione nelle richieste trasfusionali per una determinata procedura è dovuta principalmente a variabili correlate al paziente
- 40. C
Editor's Notes
- Il contenuto di Hb garantisce un trasporto di O2 adeguato alle esigenze di consumo dei tessuti periferici. L’ossigeno si lega all’Hb a livello del polmone e viene trasportato attraverso il circolo ai essuti periferici soddisfacendo quelle che sono le esigenze dei tessuti.
- A seguito di un atto chirurgico l’Hb può ridursi da normale a valori inferiori. Nonostante la sua riduzione , l’efficacia di buoni sistemi di compenso può comunque garantire il mantenimento di un’adeguato trasporto di O2 ai tessuti periferici
- Come prevederlo : da un idea di casualità , e in effetti così è
- QUANDO SI PARLA DI PREVISIONE MI SEMBRA SEMPRE DI DOVER TRATTARE UN QUALCOSA DI MOLTO DIFFICILE SOPRATTUTTO SE SITRATTA DI ARGOMENTI CHE NON DIPENDONO DA FATTORI CERTI MA TENDENZIALMENTE DA DECISIONI ARBITRARIE CHE MOLTO SPESSO VARIANO SULLA BASE DI CRITERI SPESSO VARIABILI TRA I VARI CENTRI E ADDIRITTURA TRA I CLINICI DELLO STESSO CENTRO
- A seguito di un atto chirurgico l’Hb può ridursi da normale a valori inferiori. Nonostante la sua riduzione , l’efficacia di buoni sistemi di compenso può comunque garantire il mantenimento di un’adeguato trasporto di O2 ai tessuti periferici
- Le unità di sangue vengono trasfuse a : pazienti con una [Hb] preoperatoria bassa pazienti da sottoporre a chirurgia ad alto rischio di sanguinamento pazienti anziani e/o affetti da patologie che riducono la tolleranza all’anemia Ciascuna di queste tre circostanze varia da paziente a paziente, ma se possono essere quantificate, possono essere utilizzate come base per individualizzare la richiesta di sangue
- L’obiettivo di questo studio è stato quello di sviluppare un sistema a punteggio per prevedere la probabilità di trasfusioni di sangue
- Anche l’autotrasfusione ha un suo costo e nell’ambito di una razionalizzazione delle risorse e del raggiungimento di una efficacia di metodo di risparmio
- La scadenza di unità di sangue può essere limitata riducendo il tempo che trascorrono in una condizione di assegnazione . MSBOS può garantire questa riduzione attraverso una richiesta mirata e non eccessiva di unità sottoposte a prove crociate nel preoperatorio dii chirurgia elettiva.