Analgezja regionalna do porodu. Algorytm postępowania.

1. Michał Gaca
Klinika Anestezjologii w Położnictwie i Ginekologii
Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
"ANALGEZJA REGIONALNA DO PORODU
- propozycja algorytmu postępowania"

2. Macierzyńskie i płodowe skutki znieczulenia podczas
porodu są cały czas przedmiotem zainteresowania
pacjentek, anestezjologów, położników i położnych.
Regional Anesthesia and Analgesia for Labor and Delivery
Holger K. Eltzschig, Ellice S. Lieberman, Dr.P.H., and William R. Camann,
N Engl J Med 2003; 348:319-332 January 23, 2003
pacjentek, anestezjologów, położników i położnych.
W Stanach Zjednoczonych około 60% kobiet
zgłasza chęć skorzystania farmakologicznych sposobów
łagodzenia ból porodowego.

3. Pharmacological methods
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour
Millicent Anim-Somuah1,*, Rebecca MD Smyth2, Leanne Jones3
Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 7 DEC 2011
Authors' conclusions: 38 studies involving 9658 women
• analgezja zewnątrzoponowa okazuje się skuteczne w łagodzeniu bólu porodowego. Jednakże, kobiety,
które są poddane tej procedurze mają zwiększone ryzyko porodu kleszczowego.
• analgezja zewnątrzoponowa nie ma istotnego statystycznie wpływu na częstość wykonywania cięcia
cesarskiego, występowania przewlekłego bólu pleców i nie ma wpływu na stan noworodka określany liczbą
punktów w skali Apgar.
• Prowadzenie dalszych badań może być pomocne dla określenia niekorzystnych skutków tego
postępowania w rzadkich powikłaniach u matki a także odległych skutkach dla noworodków.
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in
labour
Scott W Simmons, Neda Taghizadeh, Alicia T Dennis, Damien Hughes, Allan M Cyna
Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 17 OCT 2012
Authors' conclusions: 27 trials involving 3274 women met our inclusion criteria.
Okazuje się, że istnieją małe podstawy aby udowodnić wyższość CSE nad analgezją zewnątrzoponową w
łagodzeniu bólu porodowego.
• Są dowody, że CSE daje szybszy początek analgezji ale częstsze wywoływanie świądu.
• Nie stwierdzono natomiast żadnej różnicy w „mobilności” rodzących, występowaniu spadków ciśnienia
tętniczego u matek, liczby cięć cesarskich a także co do stanu pourodzeniowego noworodka.
• Znacząco wyższa częstość występowania zatrzymania moczu i porodów kleszczowych występująca w
wypadkach wykonywania technik klasycznych z-o skłania do zalecenia stosowania niższych dawek
opioidów do tych procedur.
• Brak istotnych dowodów do porównania tych metod w rzadkich powikłaniach jakimi są zranienie
nerwów czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

4. RHL The WHO Reproductive Helth Library
2013-04-05
Postępowanie przeciwbólowe podczas porodu:
przegląd i podsumowanie metaanaliz piśmiennictwa na świecie
• Zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe techniki przeciwbólowe są
„złotym standardem” łagodzenia bólu porodowego.
• Jednakże, mogą łączyć się ze zwiększonym ryzykiem konieczności wdrożenia
zabiegowych sposobów wspomagania porodu.
• Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego są bezpieczne dla
matki i dziecka i mogą być stosowane szczególnie w pierwszym okresie
porodu.

6. Konieczność zastosowania tych metod
farmakologicznych
wskazuje na niefizjologiczny przebieg porodu
i wymaga wdrożenia indywidualnego
schematu postępowania, odpowiedniego do
zastosowanej metody i sytuacji klinicznej.

7. § 9.
Ustala się następujące standardy postępowania
medycznego przy udzielaniu w szpitalu świadczeń
zdrowotnych w zakresie anestezji:
9) lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samymlekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym
czasie znieczulać tylko jednego pacjentaczasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas
znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka
anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń
wykonywanych poza salą operacyjną;
Dz.U.13.15→ z dnia 7 stycznia 2013 r.
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 20 grudnia 2012 r.
w sprawie standardów postępowania medycznego
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii
dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą
Rozporządzenie MZ wprowadzone ostatnio.Rozporządzenie MZ wprowadzone ostatnio.

8. Departament Matki i Dziecka MZ
Grupa Robocza ds. opracowania zasad postępowania medycznego
w zakresie łagodzenia bólu porodowego (prace od 2010 roku)
• Łagodzenie bólu porodowego
• Analgezja ((nie znieczulenienie znieczulenie)) regionalna porodu
• Rola położnych w analgezji/ anestezji porodowej
• Łagodzenie bólu porodowego
• Kolejność procedur

9. Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (1)
Początek procedury:
• rodząca zgłasza położnikowi potrzebę wykonania u niej analgezji z-o
• położnik stwierdza konieczność wykonania u rodzącej analgezjo z-o
Ginekolog-położnik, przedstawiając rodzącej propozycję wykonania procedury zawsze
po badaniu położniczym) uwzględniającym:
• postęp porodu,• postęp porodu,
• istniejące zagrożenia i stan płodu,
• biorąc pod uwagę szanse na zakończenie porodu drogami natury,biorąc pod uwagę szanse na zakończenie porodu drogami natury,
udostępnia rodzącej formularz F319Sz (prośba o wykonanie analgezji z-o do porodu)
Brak zgody:
postępowanie wg procedury IOIM/I/004
(Instrukcja Postępowania w Łagodzeniu Bólu Porodowego)
Uzyskanie zgody
Powiadomienie anestezjologa

10. Powiadomienie anestezjologa
Anestezjolog, przedstawia rodzącej propozycję wykonania procedury udostępnia
rodzącej formularz F318 Sz (Ankieta Anestezjologiczna Do Analgezji z-o Do Porodu)
Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (2)
Brak zgody:
postępowanie wg procedury IOIM/I/004
(Instrukcja Postępowania w Łagodzeniu Bólu Porodowego)
Uzyskanie zgody:
postępowanie wg procedury IOIM/I/005
(Analgezja Zewnątrzoponowa Porodu – wytyczne)
Anestezjolog w asyście pielęgniarki anestezjologicznej
przystępuje do wykonania procedury analgezji z-o do porodu
wg „Analgezja zewnątrzoponowa porodu – wytyczne”
Grupa Robocza Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Ewa Mayzner-Zawadzka, Zdzisław Kruszyński, Michał Gaca, Dariusz Maciejewski, Elżbieta Nowacka

11. Po wykonaniu analgezji i podaniu leków miejscowo znieczulających do
przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim
Anestezjolog w asyście pielęgniarki anestezjologicznej przystępuje do
wykonania procedury analgezji z-o do porodu.
Analgezja z-o porodu powinna rozpocząć się w najkrótszym możliwym czasie
od momentu powiadomienia anestezjologa. Wydłużanie tego czasu może zdarzyć się
tylko w uzasadnionych okolicznościach.
Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (3)
przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim
nadzorem anestezjologa przez 20-30 minut, a wyniki parametrów (HR, BP, SpO2,
natężenie bólu, FHR) muszą być dokumentowane, co 5 minut przez pielęgniarkę
anestezjologiczną w Karcie znieczulenia F126-Sz.
Po 20-30 minutach i „stabilizacji” parametrów pacjentki, a także określeniu
natężenia bólu 5 i poniżej 5 punktów wg skali NRS, nadzór nad pacjentką przejmuje
położna anestezjologicznapołożna anestezjologiczna. Prowadzi ona nadzór nad rodzącą dokumentując jej
parametry (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej, niż co 30 minut w Karcie
znieczulenia F126-Sz.

12. Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (4)
Podczas porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca pozostaje
Po 20-30 minutach i „stabilizacji” parametrów pacjentki, a także określeniu
natężenia bólu 5 i poniżej 5 punktów wg skali NRS, nadzór nad pacjentką przejmuje
położna anestezjologiczna. Prowadzi ona nadzór nad rodzącą dokumentując jej
parametry (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej, niż co 30 minut w Karcie
znieczulenia F126-Sz.
Podczas porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej rodząca pozostaje
pod opieką położnej anestezjologicznej. Położna anestezjologiczna sprawująca
opiekę nad rodzącą w warunkach analgezji regionalnej współpracuje w zakresie
realizacji funkcji leczniczych i diagnostycznych z lekarzem ginekologiem-położnikiem i
lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu.
W trakcie trwania analgezji zewnątrzoponowej porodu, specjalista anestezjolog
jest zobowiązany do osobistej oceny stanu rodzącej nie rzadziej, niż co 90 minut.

13. Opieka nad matką
i noworodkiem po porodzie
W trakcie trwania analgezji zewnątrzoponowej porodu, specjalista anestezjolog
jest zobowiązany do osobistej oceny stanu rodzącej nie rzadziej, niż co 90 minut.
W przypadku wystąpienia powikłania podczas
analgezji z-o do porodu anestezjolog jest
zobowiązany do wypełnienie formularza
zgłoszenia F 169 Sz (Ankieta dotycząca niekorzystnych
następstw związanych ze znieczuleniem przewodowym)
Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu (5)
Ocena stanu i resuscytacja
noworodka.
Lekarz neonatolog ocenia
dziecko i gdy jest to konieczne
prowadzi resuscytację noworodka.
Jeśli zachodzi potrzeba
udziału anestezjologa w czynnościach
resuscytacyjnych, należy ocenić dobro
dziecka z ewentualnym ryzykiem
zaniechania opieki nad matką.
Opieka nad położnicą po analgezji
przewodowej.
Po znieczuleniu regionalnym i
porodzie, położnica powinna pozostawać pod
kontrolą w Pododdziale Porodowym do
ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej:
przez przynajmniej 4 godz. (od podania ostatniej
dawki fentanylu).
W opiece poanestetycznej jest
dostępny zespół anestezjologiczny do wdrożenia
resuscytacji oddechowo-krążeniowej.

14. Początek procedury:
• rodząca zgłasza położnikowi potrzebę wykonania u niej analgezji z-o
• położnik stwierdza konieczność wykonania u rodzącej analgezjo z-o
Ginekolog-położnik, przedstawiając rodzącej propozycję wykonania procedury zawsze po badaniu położniczym) uwzględniającym:
• postęp porodu,
• istniejące zagrożenia i stan płodu,
• biorąc pod uwagę szanse na zakończenie porodu drogami natury, udostępnia rodzącej prośby o wykonanie analgezji z-o do porodu
Brak zgody:
postępowanie wg procedury postępowania w łagodzeniu bólu porodowego
z użyciem sposobów niefarmakologicznych lub farmakologicznych
Uzyskanie zgody Powiadomienie anestezjologa
Algorytm postępowania w analgezji zewnątrzoponowej do porodu
Anestezjolog, przedstawia rodzącej propozycję wykonania procedury i udostępnia rodzącej formularz ankiety anestezjologicznej z informacją i świadomą zgodą
Brak zgody:
postępowanie wg procedury postępowania w łagodzeniu bólu porodowego
z użyciem sposobów niefarmakologicznych lub farmakologicznych
Uzyskanie zgody:
postępowanie wg procedury (Analgezja Zewnątrzoponowa Porodu – wytyczne PTAiIT)
Po wykonaniu analgezji i podaniu leków miejscowo znieczulających do przestrzeni zewnątrzoponowej rodząca musi znajdować się pod bezpośrednim
nadzorem anestezjologa przez 20-30 minut, a wyniki parametrów (HR, BP, SpO2, natężenie bólu, FHR) muszą być dokumentowane, co 5 minut przez
pielęgniarkę anestezjologiczną w karcie znieczulenia
Po 20-30 minutach i „stabilizacji” parametrów pacjentki, a także określeniu natężenia bólu 5 i poniżej 5 punktów wg skali NRS, nadzór nad pacjentką
przejmuje położna anestezjologicznapołożna anestezjologiczna. Prowadzi ona nadzór nad rodzącą dokumentując jej parametry (HR, BP, SpO2, FHR, natężenie bólu) nie rzadziej, niż
co 30 minut w karcie znieczulenia.
W trakcie trwania analgezji zewnątrzoponowej porodu, specjalista anestezjolog jest zobowiązany do osobistej oceny stanu rodzącej nie rzadziej, niż co 90 minut.
Po znieczuleniu regionalnym i porodzie, położnica powinna pozostawać pod kontrolą w Pododdziale Porodowym do ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej:
przez przynajmniej 4-8 godz.