Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie

1. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji
antybiotykoterapii w sepsie
Barbara Adamik
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

2. Konflikt interesów
 Thermo Fisher ( Sponsor nie miał wpływu na analizę danych i prezentację wyników)

3. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
 Czynniki wpływające na duże zużycie antybiotyków na OIT to:
 Zgodnie z wytycznymi - konieczność wczesnego wdrożenia antybiotykoterapii u
pacjentów z sepsą ze względu na ciężkość stanu klinicznego
 Zgodnie z wytycznymi - konieczność stosowania antybiotyków o szerokim
spektrum, przynajmniej na początku terapii
 Długotrwała kontynuacja antybiotykoterapii
 Niska swoistość i specyficzność parametrów klinicznych i diagnostycznych dla
różnicowania pomiędzy zakażeniem bakteryjnym, a uogólnioną reakcją zapalną
 Wzrost liczby wieloopornych szczepów izolowanych na OIT wskazuje na potrzebę
regulacji/ograniczania antybiotykoterapii.
 Randomizowane badania kliniczne wykazały, iż monitorowanie działania
antybiotyków za pomocą codziennych pomiarów prokalcytoniny pozwala na
skrócenie czasu stosowania antybiotykoterapii u pacjentów OIT.

4. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Dlaczego prokalcytonina:
 szybki wzrost w ciężkich zakażeniach bakteryjnych
 marker użyteczny w codziennym monitorowaniu ciężkości stanu chorego OIT
 dostarcza informacji o przebiegu sepsy i zespołu niewydolności wielonarządowej
 sprawdzone, powszechnie dostępne metody oznaczania
 możliwość wykonania testu w każdym laboratorium szpitalnym, a wynik
dostępny w krótkim czasie (ok. 30 min.)
 cząsteczka PCT stabilna w pobranej krwi do 24 godzin.

5. Figura 1. Porównanie średnich wartości PCT zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych krwi.
Leli C et al. Procalcitonin levels in gram-positive, gram-negative, and fungal bloodstream infections. Dis Markers 2015:701480
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie

6. Adapted from Dahaba AA et al. Procalcitonin for early prediction of survival outcome in postoperative critically ill patients with severe sepsis. Br J Anaesth. 2006;97(4):503-8
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
PCT zmarli
SOFA zmarli
SOFA przeżyli
PCT przeżyli

7. Algorytm postępowania do zakończenia antybiotykoterapii w sepsie
Wartość PCT < 0,25 ug/mL
Antybiotykoterapia
Rekomendacje
0,25- 0,49 ug/mL
lub spadek > 80%
≥ 0,5 ug/mL
lub spadek < 80%
≥ 0,5 ug/mL
lub brak spadku
zakończenie ab
silnie
zalecane
zakończenie ab
zalecane
zakończenie ab
niezalecane
zakończenie ab
silnie
niezalecane
Rozważyć:
kontynuacja ab
gdy pacjent
klinicznie niestabilny
 Wzrost PCT lub brak spadku
(około 10%/dzień)
 niekorzystne rokowanie
 prawdopodobnie zakażenie nie
jest właściwie leczone
 Rozważyć:
 rozszerzenie ab
 rozszerzenie oceny klinicznej

8. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
 Spodziewany efekt zastosowania algorytmu:
 Zmniejszenie użycia antybiotyków i skrócenie czasu trwania antybiotykoterapii przy
jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa pacjentów
 Skrócenie czasu leczenia na OIT
 Skrócenie czasu leczenia w szpitalu
 Zmniejszenie kosztów leczenia

9. C. Diagnosis
„ 14. We suggest that measurement of procalcitonin levels can be used to
support shortening the duration of antimicrobial therapy in sepsis patients
(weak recommendation, low quality of evidence). „
„15. We suggest that procalcitonin levels can be used to support the
discontinuation of empiric antibiotics in patients who initially appeared to
have sepsis, but subsequently have limited clinical evidence of infection (weak
recommendation, low quality of evidence).”
Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie:
zalecenia Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Sepsis and Septic Shock: 2016, Crit. Care Med. March 2017, Volume 45, Number 3

10.  Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania prokalcytoniny do kontroli
antybiotykoterapii na OIT w porównaniu do standardowych metod leczenia u
dorosłych pacjentów z potwierdzeniem lub podejrzeniem sepsy
 Skuteczność oceniana na podstawie czasu trwania antybiotykoterapii w grupie
badanej (PCT+) i kontrolnej (PCT-)
 Bezpieczeństwo oceniane na podstawie długości pobytu w OIT i współczynnika
śmiertelności w grupie badanej (PCT+) i kontrolnej (PCT-)

11. Iankova I, Thompson-Leduc P, Kirson NY, Rice B, Hey J, Krause A, Schonfeld SA, DeBrase CR, Bozzette S, Schuetz P. Efficacy and Safety of
Procalcitonin Guidance in Patients With Suspected or Confirmed Sepsis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2018 May;46(5):691-698.
France
France
Holandia
Brazylia
Niemcy
Belgia
Iran
Szwajcaria
Niemcy
Australia

12. Iankova I, Thompson-Leduc P, Kirson NY, Rice B, Hey J, Krause A, Schonfeld SA, DeBrase CR, Bozzette S, Schuetz P. Efficacy and Safety
of Procalcitonin Guidance in Patients With Suspected or Confirmed Sepsis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2018 May;46(5):691-698.
Czas trwania antybiotykoterapii

13. Iankova I, Thompson-Leduc P, Kirson NY, Rice B, Hey J, Krause A, Schonfeld SA, DeBrase CR, Bozzette S, Schuetz P. Efficacy and Safety
of Procalcitonin Guidance in Patients With Suspected or Confirmed Sepsis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2018 May;46(5):691-698.
Czas leczenia w OIT

14. Iankova I, Thompson-Leduc P, Kirson NY, Rice B, Hey J, Krause A, Schonfeld SA, DeBrase CR, Bozzette S, Schuetz P. Efficacy and Safety
of Procalcitonin Guidance in Patients With Suspected or Confirmed Sepsis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2018 May;46(5):691-698
Śmiertelność

15. Podsumowanie
 U dorosłych pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzoną sepsą stosowanie
prokalcytoniny dla monitorowania antybiotykoterapii skraca czas trwania
antybiotykoterapii oraz skraca czas pobytu na OIT.
 Powszechne wdrażanie algorytmów z prokalcytoniną może poprawić kontrolę
antybiotykoterapii z pozytywnym wpływem na wyniki kliniczne i obecne
zagrożenie zwiększeniem oporności na antybiotyki.
(Iankova I, Thompson-Leduc P, Kirson NY, Rice B, Hey J, Krause A, Schonfeld SA, DeBrase CR, Bozzette S, Schuetz P. Efficacy and
Safety of Procalcitonin Guidance in Patients With Suspected or Confirmed Sepsis: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Crit Care Med. 2018 May;46(5):691-698.)

16. Algorytm zastosowania prokalcytoniny do kontroli antybiotykoterapii w OIT
Sager R, Kutz A, Mueller B, Schuetz P. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited. BMC Med. 2017 Jan 24;15(1):15.

17. PCT w regulacji antybiotykoterapii w sepsie – algorytm mieszany
Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M,
Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group.. Use of procalcitonin to reduce patients'
exposure to antibiotics in intensive care units. (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):463-74.

18.  Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania prokalcytoniny do kontroli antybiotykoterapii w
OIT w porównaniu do standardowych metod leczenia u dorosłych pacjentów z potwierdzeniem
lub podejrzeniem sepsy
 Skuteczność oceniana na podstawie czasu trwania antybiotykoterapii w grupie badanej
(PCT+) i kontrolnej (PCT-)
 Bezpieczeństwo oceniane na podstawie długości pobytu w OIT, współczynnika śmiertelności
i przypadków nawracających zakażeń w grupie badanej (PCT+) i kontrolnej (PCT-)
 Wyniki metaanalizy przeprowadzono dla badań oceniających przydatność stosowania
prokalcytoniny dla rozpoczęcia antybiotykoterapii (I grupa badań), dla zakończenia
antybiotykoterapii (II grupa) i razem (III grupa).

19. Lam SW, Bauer SR, Fowler R, Duggal A. Systematic Review and Meta-Analysis of Procalcitonin-Guidance Versus Usual Care for Antimicrobial
Managementin Critically Ill Patients: Focus on Subgroups Based on Antibiotic Initiation, Cessation, or Mixed Strategies. Crit Care Med. 2018 May;46(5):684-690
Czas trwania antybiotykoterapii

20. Lam SW, Bauer SR, Fowler R, Duggal A. Systematic Review and Meta-Analysis of Procalcitonin-Guidance Versus Usual Care for Antimicrobial
Management in Critically Ill Patients: Focus on Subgroups Based on Antibiotic Initiation, Cessation, or Mixed Strategies. Crit Care Med. 2018 May;46(5):684-690
Śmiertelność

21. Supplementary Figure 5. Forest plot – ICU length of stay
Lam SW, Bauer SR, Fowler R, Duggal A. Systematic Review and Meta-Analysis of Procalcitonin-Guidance Versus Usual Care for Antimicrobial
Management in Critically Ill Patients: Focus on Subgroups Based on Antibiotic Initiation, Cessation, or Mixed Strategies. Crit Care Med. 2018 May;46(5):684-690
Długość pobytu w OIT

22. Supplementary Figure 6. Forest plot – Recurrent infections (Cessation subgroup only)
Lam SW, Bauer SR, Fowler R, Duggal A. Systematic Review and Meta-Analysis of Procalcitonin-Guidance Versus Usual Care for Antimicrobial
Management in Critically Ill Patients: Focus on Subgroups Based on Antibiotic Initiation, Cessation, or Mixed Strategies. Crit Care Med. 2018 May;46(5):684-690
Wystąpienie przypadków nawracających zakażeń

23. Podsumowanie
 Stosowanie pomiarów prokalcytoniny dla zakończenia antybiotykoterapii u pacjentów
leczonych na OIT skraca czas trwania antybiotykoterapii oraz poprawia przeżycie.
 Stosowanie pomiarów prokalcytoniny dla rozpoczęcia antybiotykoterapii u pacjentów
leczonych na OIT skraca czas trwania antybiotykoterapii , nie wpływa na ryzyko zgonu.
 Stosowanie pomiarów prokalcytoniny dla zakończenia antybiotykoterapii u pacjentów
leczonych na OIT nie zwiększa ryzyka wystąpienia nawracających zakażeń.
 Powszechne wdrażanie protokołów prokalcytoniny może poprawić kontrolę antybiotyków z
pozytywnym wpływem na wyniki kliniczne i obecne zagrożenie zwiększeniem oporności na
antybiotyki.
(Lam SW, Bauer SR, Fowler R, Duggal A. Systematic Review and Meta-Analysis of Procalcitonin-Guidance Versus Usual Care for
Antimicrobial Management in Critically Ill Patients: Focus on Subgroups Based on Antibiotic Initiation, Cessation, or Mixed
Strategies. Crit Care Med. 2018 May;46(5):684-690.)

24. Włączenie pacjenta do badania:
Pacjenci septyczni, którzy otrzymali pierwszą dawkę antybiotyku w czasie 24 godzin od włączenia
do badania klinicznego
Kryteria wyłączenia z badań:
antybiotykoterapia jako profilaktyka, imunosupresja, zakażenie wirusowe, pasożytnicze, gruźlica
pobyt<24 godz.
Grupa kontrolna (n=785)
Antybiotykoterapia zgodnie z praktyką
stosowaną na oddziale, PCT nie jest mierzone
Grupa badana (n=761)
Antybiotykoterapia zależna od oceny klinicznej i
stężenia PCT, PCT mierzone codziennie
PCT w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Zakończenie antybiotykoterapii:
 ↓ PCT o 80% w porównaniu do wartości najwyższej (względny punkt odcięcia )
 PCT ≤ 0.5 ug/L (bezwzględny punkt odcięcia )
 po uzyskaniu względnego/bezwzględnego punktu odcięcia dla PCT rekomendowano zakończenie
antybiotykoterapii
 lekarz prowadzący decydował o kontynuacji/zatrzymaniu antybiotykoterapii
Evelien de Jong et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of
antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial Lancet Infect Dis. 2016; 16: 819–27

25.  ↓ PCT o 80% wporównaniu do wartości najwyższej (względny punkt odcięcia )
 PCT ≤ 0.5 ug/L (bezwzględny punkt odcięcia )
PCT w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Evelien de Jong et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of
antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial Lancet Infect Dis. 2016; 16: 819–27
557 (73%) pacjentów - wystąpiło
względne/bezwzględne kryterium dla
zakończenia antybiotykoterapii
243 (44%) pacjentów antybiotykoterapia wstrzymana w czasie 24 godz.
297 (53%) pacjentów antybiotykoterapia wstrzymana w czasie 48 godz.
17 (3%) pacjentów antybiotykoterapia nie została wstrzymana
38 (5%) pacjentów antybiotykoterapię
zakończono przed wystąpieniem
względnego/bezwzględnego kryterium

26. Evelien de Jong et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of
antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial Lancet Infect Dis. 2016; 16: 819–27

27. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a
patient level meta-analysis
Prof Philipp Schuetz, MD, Yannick Wirz, MD, Ramon Sager, MD, Mirjam Christ-Crain, MD, Daiana Stolz, MD, Michael Tamm, MD, Lila Bouadma, MD,
Charles E Luyt, MD, Michel Wolff, MD, Jean Chastre, MD, Prof Florence Tubach, MD, Kristina B Kristoffersen, MD, Olaf Burkhardt, MD, Prof Tobias
Welte, MD, Prof Stefan Schroeder, MD, Vandack Nobre, MD, Long Wei, MD, Heiner C Bucher, MD, Djillali Annane, MD, Prof Konrad Reinhart, MD, Ann
R Falsey, MD, Prof Angela Branche, MD, Pierre Damas, MD, Maarten Nijsten, MD, Dylan W de Lange, MD, Rodrigo O Deliberato, MD, Carolina F
Oliveira, MD, Vera Maravić-Stojković, MD, Alessia Verduri, MD, Bianca Beghé, MD, Bin Cao, MD, Prof Yahya Shehabi, PhD, Jens-Ulrik S Jensen, MD,
Caspar Corti, MD, Jos A H van Oers, MD, Albertus Beishuizen, MD, Armand R J Girbes, MD, Evelien de Jong, MD, Matthias Briel, MD, Prof Beat
Mueller, MD
The Lancet Infectious Diseases
Volume 18, Issue 1, Pages 95-107 (January 2018)
DOI: 10.1016/S1473-3099(17)30592-3
Copyright © 2018 Elsevier Ltd Terms and Conditions

28. Póvoa P, Salluh JI. Biomarker-guided antibiotic therapy in adult critically ill patients: a critical review. Ann Intensive Care. 2012 Jul 23;2(1):32. doi: 10.1186/2110-5820-2-32.
Algorytm zastosowania prokalcytoniny do kontroli antybiotykoterapii w
zakażenia dróg oddechowych

29. The Lancet Infectious Diseases 2018 18, 95-107DOI: (10.1016/S1473-3099(17)30592-3)
Copyright © 2018 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Śmiertelność

30. The Lancet Infectious Diseases 2018 18, 95-107DOI: (10.1016/S1473-3099(17)30592-3)
Copyright © 2018 Elsevier Ltd Terms and Conditions
A.
Antybiotykoterapia - odsetek pacjentów leczonych
B.
Średni czas antybiotykoterapii

31. Copyright © 2018 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Podsumowanie
 Stosowanie pomiarów prokalcytoniny w prowadzeniu antybiotykoterapii u pacjentów z
ostrymi infekcjami dróg oddechowych zmniejsza ekspozycję na antybiotyki, skraca czas
trwania antybiotykoterapii oraz zmniejsza ilość działań niepożądanych.
 Stosowanie pomiarów prokalcytoniny w prowadzeniu antybiotykoterapii u pacjentów z
ostrymi infekcjami dróg oddechowych jest bezpieczne.
 Powszechne wdrażanie protokołów prokalcytoniny u pacjentów z ostrymi infekcjami dróg
oddechowych może zatem poprawić kontrolę antybiotykoterapii z pozytywnym wpływem
na wyniki kliniczne i obecne zagrożenie zwiększeniem oporności na antybiotyki.
(Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis.
Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen
KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Annane D, Reinhart K, Falsey AR, Branche A, Damas P,
Nijsten M, de Lange DW, Deliberato RO, Oliveira CF, Maravić-Stojković V, Verduri A, Beghé B, Cao B, Shehabi Y, Jensen JS, Corti
C, van Oers JAH, Beishuizen A, Girbes ARJ, de Jong E, Briel M, Mueller B. Lancet Infect Dis. 2018 Jan;18(1):95-107)

32. Uwagi
 W większości randomizowanych badań dopuszczalne było uchylenie od
algorytmu. W rzeczywistości odchylenia w badaniach prowadzonych na
OIT są powszechne. Sepsa jest złożonym i heterogenicznym zespołem, a
prokalcytonina nie powinna zastępować oceny klinicznej.
 Należy być świadomym pacjentów zwykle wykluczonych z badań,
szczególnie pacjentów z ciężkim upośledzeniem odporności.
 Jednakże dowody potwierdzają, że algorytm oparty na pomiarze PCT
stosowany jako pomoc w podejmowaniu decyzji klinicznych, może być
skutecznym narzędziem do kontrolowania antybiotykoterapii.

33. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Pytanie 1
Czy zgodnie z zaleceniami „Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016” poziom prokalcytoniny może być
wykorzystany w regulacji antybiotykoterapii w sepsie?
1. Nie
2. Tak – autorzy wytycznych sugerują stosowanie pomiaru stężenia prokalcytoniny w celu
skrócenia czasu trwania antybiotykoterapii u pacjentów z sepsą
3. Tak - autorzy wytycznych sugerują stosowanie pomiaru stężenia prokalcytoniny w celu
zakończenia antybiotykoterapii empirycznej u pacjentów, u których początkowo
podejrzewano sepsę, ale w trakcie leczenie wykluczono zakażenie na podstawie
obserwacji klinicznych.
4. Prawdziwa odpowiedź 2 i 3

34. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Pytanie 2
Czy w Pani/Pana szpitalu jest możliwość oznaczania stężenia prokalcytoniny
1. Tak, przez 24 godz/ 7dni
2. Tak, w ograniczonym zakresie – tylko w ciągu dnia pracy, od poniedziałku do piątku
3. Nie

35. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Pytanie 3
Czy w Pani/Pana oddziale intensywnej terapii zlecany jest pomiar stężenia prokalcytoniny?
1. Tak, rutynowo tylko przy przyjęciu
2. Tak, rutynowo przy przyjęciu oraz w trakcie leczenia na OIT
3. Tak, sporadycznie
4. Nie

36. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Pytanie 4
U jakich pacjentów leczonych w Pani/Pana OIT zleca się wykonanie pomiaru PCT?
1. U wszystkich chorych leczonych na OIT
2. Tylko u chorych z podejrzeniem/ potwierdzeniem sepsy na OIT
3. Brak zleceń

37. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Pytanie 5
Jak często w Pani/Pana OIT jest powtarzany pomiar stężenia prokalcytoniny?
1. codziennie u chorych septycznych w trakcie leczenia
2. raz na 2 dni u chorych septycznych w trakcie leczenia
3. sporadycznie w trakcie leczenia
4. pomiar nie jest wykonywany w trakcie leczenia

38. Wykorzystanie prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie
Pytanie 6
Czy wdrożenie algorytmu postępowania polegającego na wykorzystaniu stężenia
prokalcytoniny w regulacji antybiotykoterapii w sepsie będzie dla Pani/Pana pomocne przy
podjęciu decyzji o zakończeniu antybiotykoterapii?
1. W mojej opinii - tak
2. W mojej opinii – nie
3. Nie wiem