Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy

1. Enterobacteriaceae wytwarzające
karbapenemazy – nowi przeciwnicy w walce
o chorego na OAiIT
Dr med. Agnieszka Misiewska-Kaczur
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

2. • 70 letni chory przekazany z SOR
• Hipoksja PaO2 48mmHg, Pa CO2 50mmHg
• Objawy zakażenia prokalcytonina 240, WBC
17tys, PLT 72tyś
• Duża ilość wydzieliny w drogach oddechowych
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

3. Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc
w OIT
 Kluczowe drobnoustroje – wysoka śmiertelność
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
- Legionella pneumophila
- Wirus grypy: zachorowanie sezonowe
- Pseudomonas aeruginosa: pacjent z czynnikami ryzyka
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

4. Ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc
w OIT
 antybiotyk anty-pneumokokowy, w terapii empirycznej
 Ceftriakson
 Cefotaksym
+
 antybiotyk skuteczny wobec Legionella pneumophila
 Azytromycyna 1 x 500 mg iv ( klarytromycyna)
lub
 antybiotyk anty-pneumokokowy, skuteczny wobec Legionella
pneumophila
 Lewofloksacyna 1 x 750 mg iv (moksifloksacyna)
IDSA Guidelines Clin Infect Dis2007;44:S27-72
Hryniewicz: Rekomendacje diagnostyki i leczenia zakażeń układu oddechowego, 2010II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

5. Badanie mirobiologiczne
• Barwienie wydzieliny metodą Grama
• Posiew materiału z dróg oddechowych i krwi
Streptococcus Pneumoniae
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

6. Enterobacteriaceae ESβL(-)
 wybór zależy od antybiogramu
 brak jest badań porównujących skuteczność
poszczególnych antybiotyków
 należy unikać antybiotyków o zbyt szerokim spektrum
działania i działających na Pseudomonas aeruginosa
(ceftazydym, cefepim, pip/tazo, karbapenemy )
 wybór z następujących:
– Cefriakson
– Cefotaksym
– Ciprofloksacyna
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

7. • Stan chorego po krótkotrwałej stabilizacji
pogarsza się
• Narastają parametry zapalne
• Chory gorączkuje
• Wymaga wzrostu FiO2 oraz PEEP
• Zwiększa się ilość wydzieliny, zmiana charakteru
wydzieliny
Pobranie materiału do badania mikrobiologicznego :
krew i wydzielina z dróg oddechowych
Wynik:
Klebsiella pneumoniae ESBL dodatnia
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

8. Enterobacteriaceae ESβL(+)
 antybiotyk z wyboru: KARBAPENEM
 leczenie alternatywne: stosowanie w zakażeniach
o łagodnym/umiarkowanym przebiegu
1. Piperacylina/tazobaktam : zakażenia układu moczowego gdy MIC < 16 mg/L
2. Amoksycylina /klawulanian: zakażenia układu moczowego gdy MIC≤ 8 g/ml
3. Fluorochinolon
4. Aminoglikozyd
5. Sulfametoksazol/trimetoprim
6. Tygecyklina
7. Ceftolozane/tazobaktam
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

9. A co z pnemumokokiem?
• Posiewy ujemne
• Kontynuacja leczenie przeciw
pneumokokowego?
• Terapia złozonona?
• Deeskalacja ?
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

10. Czas leczenia VAP
• czas leczenia zależny od postępów leczenia:
– parametrów klinicznych (!!!)
– zmian radiologicznych
– parametrów laboratoryjnych (PCT)
• skrócony czas antybiotykoterapii  redukcja:
– MDR (!!!)
– działań niepożądanych
– kosztów
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

11. 14 doba antybiotykoterapii
6 doba meropenemu
• Stan chorego nie poprawia się
• Wymaga wysokich wartości FIO2,
• W pomiarach hemodynamicznych wysokie
wartości ELVI wysokie PVPI niskie opory
obwodowe
• Kolejne posiewy – bronchoskopia, krew
Klebsiella pneumoniae KPC-
bakteriemia i drogi oddechoweII PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

12. Antybiotykooporność
 MDR (multidrug resistance) oporność na co
najmniej trzy grupy terapeutyczne
 XDR (extensive resistance) wrażliwość na jedną
grupę terapeutyczną
 PDR (pandrug resistance) oporność na
wszystkie dostępne antybiotyki
Wszystkie typy oporności obecne są w Polsce!
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

13. Enterobacteriaceae
wytwarzające karbapenemazy
CPE (carbapenemase producing
enterobacteriaceae)
 klasy A - KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)
 klasy B - NDM (New Delhi metallo-betalactamase)
 klasy D - OXA-48 (Oxacillinase)
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

14. Czynniki ryzyka infekcji CPE
 hospitalizacja zwłaszcza w OIT
 mechaniczna wentylacja
 dojścia naczyniowe
 choroby współistniejące
 transplantacja
 ekspozycja na szerokospektralne antybiotyki
 wcześniejsza kolonizacja CPE
Tängdén T, Giske CG. J Int Med 2015;277:501–12; .

15. Śmiertelność w infekcjach CRE
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

16. Śmiertelność w infekcjach CRE
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

17. Czynniki wpływające na śmiertelność
w infekcjach CRE: prawidłowa
antybiotykoterapia
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

18. Terapia empiryczna infekcji MDR-GN
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

19. Kolistyna - dawkowanie
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

20. Kolistyna w nebulizacjach
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

21. Skuteczność polimyksyn
w terapii skojarzonej

22. Opcje terapeutyczne dla MDR-GN
ESBL CRE MDR
P.aeruginosa
MDR
A.baumanii
Cefiderocol
 KPC, NDM
 
Ceftolozan-tazobactam
 –  –
Ceftazydym/avibactam
 KPC, OXA-48
 –
Ceftarolina/avibactam
 KPC, OXA-48
– –
Aztreonam/avibactam
 NDM
 –
Meropenem/vaborbactam
 KPC
– –
Imipenem
cilastatyna/relebactam
 KPC, OXA-48
– –

23. Ceftolozan/tazobaktam (Zerbaxa)
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

24. Ceftazydym/avibactam (Zavicefta)
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

25. Mikrobiologiczne spektrum
działania ceftazydymu/avibaktamu
• Skuteczny wobec Enterobacteriaceae oraz
Pseudomonas aeruginosa produkujących ESBL beta-
laktamazy ampC i karbapenemazy (również szczepy
oporne na ceftazdym)
• Skuteczny wobec KPC
• Nie działa wobec metalo-beta-laktamaz (NDM,VIM)
• OXA 48 – zmiennie
• Podobnie działa na beztlenowce i Gram dodatnie jak
ceftazydym – czyli nie działa
• Breakpoint
– Enterobacteriaceae ≤ 8µg/mL
– Pseudomonas aeruginosa ≤ 4 µg/mL
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

26. Farmakokinetyka
• T1/2 = 1,4 godz.
• Wiązanie z białkami
– Ceftazydym < 10%
– Avibactam 5,7-8,2%
• 80-90% wydalane z moczem w niezmienionej
postaci
• Stężenia avibactamu w surowicy –
farmakokinetyka podobna do ceftazydymu ?
Duin i wsp. Clin Infect Dis 2016;63:234-41
Li J Clin Drug Investig 2016 Feb;36:119-26II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

27. Szczepy KPC
• Próba 120 szczepów, odsetki wrażliwości
–C/A 97,5%
–Tygecyklina 98,3%
–Kolistyna 83,1%
Sharma Clin Therap 2016;38: 431
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

28. Oporność na C/A
• Obecność beta-laktamaz nie
podlegających inaktywacji przez
avibactam
• Modyfikacja białka PBP
• Pompy zapewniające efflux beta-laktamów
z komórek bakteryjnych
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

29. K.pneumoniae KPC: terapia ratująca
z użyciem 2 karbapenemów
• kliniczny sukces 77,8%
• ogólna śmiertelność 29,6% (28D-18,5%) z powodu KPC-11,1%
• DN: wysypka, eozynofilia, zomr ; u 1 chorego odstawiono DCC
• WNIOSEK: bezpieczna i skuteczna terapia XDR/PDR K.pneumoniae
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

30. Przedłużone, zwiększone dawkowanie
meropenemu
• 30 pacjentów z infekcją K.pneumoniae KPC
(gł.BSI)
• większość: terapia wielolekowa:
– Tygecyklina 200 mg → 100mg co 12h i.v.
– Kolistyna 9mln → 4,5 co 12h i.v.
– Meropenem – wlew ciągły na podstawie stężeń we
krwi 1,7g/dobę → 13,2g/dobę
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

31. Wybór strategii regionalnej kontroli
CPE
Zależne od aktualnej sytuacji w
danym regionie
1. Regiony bez CPE
2. Regiony z małą liczbą
pacjentów z CPE
3. Regiony, w których CPE
występuje często
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

32. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

33. Regiony z niewielką liczbą
przypadków CPE: „ szukaj i izoluj”,
• Kilka ośrodków i sporadyczne przypadki lub kilka szpitali z większym
problemem a reszta ośrodków wolna od CPE
• Ukierunkowane działania na ośrodki w których problem wystąpił,
weryfikacja przestrzegania procedur , ocena skuteczności działań
• Notyfikacja każdego przypadku
• Przekaz informacji w regionie o ośrodkach, w których wystąpił
problem CPE – badania przesiewowe wobec pacjentów z tych
ośrodków
• Ocena czy w innych ośrodkach został wdrożony plan zapobiegania
rozprzestrzeniania CPE
• Celowane badania przesiewowe w innych miejscach
• Edukacja personelu szpitalnego odpowiedzialnego za kontrolę
zakażeń szpitalnych
• Wymiana informacji miedzy ośrodkami o przekazywaniu pacjentów
z CPE II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

34. Transmisja Klebsiella pneumoniae w
środowisku szpitalnym
• Nosiciel Pacjenci
• Zakażony z sali
z oddziału
PERSONEL
Inne drogi
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

35. Stwierdzenie CPE w badaniach
wykonanych w trakcie hospitalizacji
• CPE stwierdzone w badaniu diagnostycznym
– badania przesiewowe wszystkich pacjentów w
oddziale – niezwłoczne
– badania przesiewowe co tydzień przez okres 1
miesiąca – zakończenie jeżeli nie będzie nowego
przypadku
– Badania przesiewowe u pacjentów wysokiego
ryzyka kolonizacji przez okres 2 miesięcy
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

36. Ryzyko rozprzestrzenienia: gdy w oddziale
hospitalizowany jest pacjent z CPE bez wdrożenia
izolacji w oddziale
• Pacjent z NDM-1 hospitalizowany przez tydzień , informacja o
NDM-1 w moczu po wypisaniu pacjenta
• Zbadano 45 osób z kontaktu
• Dodatnie wyniki – ten sam szczep u 7 chorych
– 4 osoby z tej samej sali
– 3 na tym samy oddziale
• Czynniki ryzyka nabycia kolonizacji
– antybiotykoterapia
– czas hospitalizacji na tej samej sali co nosiciel
Lowe Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:49-55II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

37. Kiedy podejrzewać ognisko
epidemiczne CPE? ?
• Pierwsza identyfikacja CPE u pacjenta w
materiale pobranym w trakcie hospitalizacji
jako badanie diagnostyczne
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

38. Kiedy rozpoznać ognisko epidemiczne
CPE
• Ognisko epidemiczne powodowane przez CPE
należy rozpoznać gdy identyfikowane są dwa
lub więcej powiązanych przypadków, z których
jeden może być introdukcją zewnętrzną
• Niezależnie od zakażenia lub kolonizacji
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

39. UNIWERSALNE ZAPOBIEGANIE TRANSMISJI:
6 punktów dla personelu medycznego
1. Higiena rąk
2. Polityka ubraniowa
3. Przedmioty podręczne
4. Racjonalna antybiotykoterapia
5. Technika pracy : bez zbędnego dotyku
pacjenta i jego środowiska
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

40. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

41. Badania przesiewowe w trakcie
ogniska epidemicznego
• Wymazy z odbytu raz w tygodniu wszyscy
pacjenci hospitalizowani > 48 godz.
• Wymazy z odbytu przy przyjęciu pacjentów
leżących wcześniej (1-3 miesiące ?) w
oddziale, w którym doszło do ogniska
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

42. Kryteria ustąpienia nosicielstwa
• CPE nie jest stwierdzana w materiale klinicznym,
w którym była wcześniej stwierdzana
– Oraz
• Dwa kolejne posiewy wymazu z odbytu ujemne
oraz ujemne badanie genetyczne
Israeli National Center of Infection Control. Guidelines for active surveillance
for CRE carriage in general hospitals, 2008
• Trzy badania wymazu z rectum w odstępie 48
godz. ujemne
• Public Health England Acute Trust toolkit for the early detection, management and
control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae, 2013 r.
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

43. Eradykacja CPE z przewodu
pokarmowego
• Nie zalecane
• Prawdopodobny wyjątek: pacjent
przygotowywany do allogenicznego
przeszczepu szpiku kostnego – jeżeli
wrażliwość na kolistynę i lub aminoglikozyd
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

44. Trzy klucze do efektywnego wygaszenia
ogniska epidemicznego CPE
1. Uniwersalne przerywanie dróg
transmisji
2. Badania przesiewowe
3. Izolacja pacjentów z CPE
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

45. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

46. II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

47. Czy można było temu zapobiec?
• Terapia empiryczna- cefalosopryny promują
występowanie CRE ( chinolony także)
• To nie był pacjent 0
• Poprawa schematów sprzątania – często
zostawiamy to innym
• Ręce ręce ręce
II PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW

48. Higiena rąk
KPC, OXA 48,
New DheliII PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I
INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA
REZYDENTÓW