1. R E K O M E N D A C J E Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498
Rekomendacje dotyczàce post´powania
przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie
W dniach 12 i 13 stycznia 2007 roku w Kazmierzu Dolnym n. Wis∏à
zespó∏ ekspertów Polskiego Towarzystwa Badania Bólu oraz Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego opracowa∏ wytyczne dotyczàce leczenia
•
Nat´˝enie bólu jest najwi´ksze w ciàgu pierwszych dni po zabiegu
ostrego bólu po zabiegach ginekologicznych. operacyjnym i zale˝y od typu operacji, czasu trwania, rozleg∏oÊci oraz stop-
nia traumatyzacji tkanek. Istotnà rol´ w odczuwaniu bólu mogà odgrywaç
Zespó∏ ekspertów inne czynniki jak: stan zdrowia chorej, poprzednie doÊwiadczenia bólowe,
nastawienie emocjonalne czy poziom l´ku zwiàzany z proponowanym po-
Przewodniczàcy: st´powaniem operacyjnym.
prof. dr hab. Jan Kotarski
Cz∏onkowie: •
Silny lub niekontrolowany ból pooperacyjny mo˝e prowadziç do powi-
prof. dr hab. Jan Dobrogowski
k∏aƒ w przebiegu pooperacyjnym oraz byç przyczynà tzw. przetrwa∏ego bó-
prof. dr hab. Jerzy Jakowicki
lu pooperacyjnego. Skuteczne uÊmierzenie ostrego bólu pooperacyjnego
prof. dr hab. Krzysztof Przesmycki
prof. dr hab. Andrzej Skr´t umo˝liwia wczeÊniejszà rehabilitacj´, zwi´ksza satysfakcj´ pacjentek z le-
prof. dr hab. Jerzy Wordliczek czenia oraz skraca okres hospitalizacji.
dr n. med. Jacek Tomaszewski
•
Nale˝y zwróciç szczególnà uwag´ na potrzeb´ uÊwiadomienia pa-
cjentce przewidywanego zakresu doznaƒ bólowych zwiàzanych z planowa-
Wytyczne dotyczàce leczenia ostrego bólu nym dzia∏aniem zabiegowym. Chorà nale˝y poinstruowaç o koniecznoÊci in-
po zabiegach ginekologicznych formowania personelu medycznego o dyskomforcie zwiàzanym z bólem
oraz mo˝liwoÊciach uzyskania skutecznej terapii ∏agodzàcej cierpienie
w okresie pooperacyjnym.
•
Zale˝ne od p∏ci ró˝nice w percepcji bólu stwarzajà koniecznoÊç wy- •
pracowania odpowiedniego algorytmu leczenia analgetycznego dla kobiet Standaryzacja narz´dzi s∏u˝àcych do oceny nat´˝enia bólu w okresie
w okresie oko∏ooperacyjnym. U p∏ci ˝eƒskiej odczucie bólu mo˝e byç mo- przed i pooperacyjnym pozwala na wybór optymalnego schematu leczenia
dyfikowane na poziomie genów regulujacych biosyntez´ specyficznych bia- przeciwbólowego. Przed zabiegiem chora powinna zostaç przeszkolona
∏ek receptorowych i neuroprzekaêników odpowiedzialnych za transmisj´ w zakresie prostych metod oceny stopnia nasilenia bólu. Zalecanà metodà
bodêców nocyceptywnych (bólowych). oceny stopnia nasilenia bólu przez pacjentk´ jest skala numeryczna (NRS).
W odró˝nieniu od m´˝czyzn, kobiety bardziej cierpià z powodu ostre-
go bólu pooperacyjnego oraz gorzej znoszà ból przewlek∏y. Pacjentki m∏od-
•
Personel medyczny powinien przekazaç chorej podstawowe informa-
sze i starsze sà bardziej odporne na ból w porównaniu do operowanych ko- cje dotyczàce korzyÊci, ryzyka zdrowotnego oraz dzia∏aƒ niepo˝àdanych wy-
biet w wieku Êrednim. Próg bólowy u kobiet stopniowo zwi´ksza si´ w mia- nikajàcych z zastosowania metod farmakoterapii bólu w okresie poopera-
r´ up∏ywu czasu jaki minà∏ od zadzia∏ania urazu zwiàzanego z leczeniem za- cyjnym. Tego typu post´powanie zwi´ksza poziom satysfakcji z leczenia
biegowym, co mo˝e determinowaç koniecznoÊç zmiany dawki leku prze- oraz zmniejsza percepcj´ bólu u kobiet w okresie pooperacyjnym.
ciwbólowego. Opioidy skuteczniej znoszà ostry ból u kobiet co sugeruje, ˝e
p∏eç pacjenta mo˝e determinowaç zró˝nicowanà odpowiedê analgetycznà
na poziomie receptorów µ oraz κ dla ich agonistów (np. morfiny).
•
Dokumentacja medyczna powinna zawieraç podstawowe informacje
zwi´êle opisujàce nat´˝enie bólu u operowanej pacjentki w okreÊlonych
•
Ostry ból jest niepo˝àdanym doznaniem czuciowym i emocjonalnym,
przedzia∏ach czasowych, zarówno w warunkach spoczynku jak i aktywnoÊci
ruchowej (zmiana pozycji cia∏a, kaszel, wymioty). Integralnà cz´Êcià doku-
wywo∏anym przez proces chorobowy i/lub uszkodzenie tkanek/narzàdów mentacji sà wpisy dotyczàce zastosowanych metod terapeutycznych, da-
zwiàzane z przeprowadzonym zabiegiem operacyjnym. wek leków oraz ocena ich efektywnoÊci w ∏agodzeniu cierpienia bólowego.
494 Nr 6/2007

2. Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498 R E K O M E N D A C J E
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie.
•
Celem post´powania przeciwbólowego po operacjach ginekologicz-
Tabela I. Kategorie zabiegów operacyjnych w ginekologii
i po∏o˝nictwie.
nych jest subiektywna poprawa poczucia dobrostanu somatycznego i psy-
choemocjonalnego u chorej, które zosta∏o pogorszone przez ból b´dàcy na-
st´pstwem urazu tkankowego zwiàzanego z post´powaniem zabiegowym. I. Zabiegi operacyjne po∏àczone z niewielkim urazem tkanek.
Odpowiednio dobrana analgezja pooperacyjna zmniejsza stres hormonalny Ginekologia:
oraz metaboliczny, optymalizuje i skraca proces zdrowienia, poprawia ja- • Operacje i biopsje zmian na sromie, pochwie i szyjce macicy
koÊç ˝ycia oraz zmniejsza ryzyko powik∏aƒ i koszty leczenia szpitalnego. • Operacje w zakresie kana∏u szyjki i jamy macicy z dost´pu pochwowego
• Histeroskopia diagnostyczna
• Punkcja jajnika
•
Wybór metody post´powania przeciwbólowego w okresie po-
• Punkcja zatoki Douglasa
Po∏o˝nictwo:
operacyjnym zale˝y przede wszystkim od rodzaju i zakresu zabie- • Wy∏y˝eczkowanie macicy w poronieniu
gu ginekologicznego, który powinien zostaç przyporzàdkowany do • Szew okr´˝ny szyjki macicy
jednej z czterech kategorii: • R´czne wydobycie ∏o˝yska
• Pomoc r´czna
• Zeszycie naci´tego krocza i szyjki macicy po porodzie
Zabiegi operacyjne po∏àczone z niewielkim urazem tkanek
– Kategoria I.
II. Zabiegi operacyjne po∏àczone z miernym urazem tkanek.
W tej grupie mieszczà si´ drobne zabiegi ginekologiczne, wykonywa-
ne w ramach procedur chirurgii „jednego dnia”. Spodziewany poziom nat´- Ginekologia:
˝enia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi <4 punkty wg NRS, a czas • Wy∏uszczenie torbieli gruczo∏u Bartholina
• Usuni´cie k∏ykcin koƒczystych sromu i pochwy
trwania dolegliwoÊci bólowych jest zazwyczaj krótszy ni˝ 3 dni. • Plastyki pochwy
• Amputacja szyjki macicy
Zabiegi operacyjne po∏àczone z miernym urazem tkanek • Slingoplastyki podcewkowe
• Kolposuspensje (Burch, M-M-K)
– Kategoria II. • Zaburzenia statyki pochwy
W tej grupie mieszczà si´ zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez • Operacje rekonstrukcyjne z powodu agenezji pochwy
koniecznoÊci otwierania jamy otrzewnowej. Spodziewany poziom nat´˝e- • Laparoskopia diagnostyczna
• Hysteroskopia operacyjna
nia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty wg NRS, a czas trwa-
nia dolegliwoÊci bólowych w okresie pooperacyjnym jest zazwyczaj krótszy Po∏o˝nictwo:
ni˝ 3 dni. • Zabiegi po∏o˝nicze (kleszcze, pró˝niociàg, obroty, rozkawa∏kowanie p∏odu)
• Ewakuacja krwiaków pochwy i krocza
Zabiegi operacyjne po∏àczone ze znacznym urazem tkanek
– Kategoria III. III. Zabiegi operacyjne po∏àczone ze znacznym urazem tkanek.
W tej grupie mieszczà si´ zabiegi operacyjne w jamie brzusznej po∏à- Ginekologia:
czone z koniecznoÊcià otwarcia jamy otrzewnowej. Spodziewany poziom • Proste wyci´cie sromu
nat´˝enia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty wg NRS, przy • Prosta hysterektomia pochwowa i brzuszna
• Rozszerzone wyci´cie macicy klasy I i II wg Pivera
czym czas trwania dolegliwoÊci bólowych w okresie pooperacyjnym jest • Usuni´cie cz´Êci lub ca∏ego trzonu macicy
d∏u˝szy ni˝ 3 dni. • Usuni´cie mieÊniaków
• Operacje przydatkowe
• Korekcja wad rozwojowych macicy
Zabiegi operacyjne po∏àczone z rozleg∏ym urazem tkanek • Operacyjne leczenie endometriozy
– Kategoria IV. • Laparoskopia operacyjna (macica, przydatki, w´z∏y ch∏onne)
W tej grupie mieszczà si´ zabiegi operacyjne dotyczàce jednoczaso- • Operacje typu „second look”
• Operacje mikrochirurgiczne
wo wi´cej ni˝ jednej jamy cia∏a oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych
urazach. Spodziewany poziom nat´˝enia bólu w okresie pooperacyjnym Po∏o˝nictwo:
wynosi >6 punktów wg NRS, przy czym czas trwania dolegliwoÊci bólo- • Ci´cie cesarskie
• Po∏ogowe wyci´cie macicy
wych w okresie pooperacyjnym jest d∏u˝szy ni˝ 7 dni. • Ewakuacja krwiaka pochwy i krocza penetrujàcego do przymacicz
•
UÊmierzenie bólu pooperacyjnego w ginekologii opiera si´ na trzech
IV. Zabiegi operacyjne po∏àczone z rozleg∏ym urazem tkanek
Ginekologia:
g∏ównych zasadach terapeutycznych: • Rozszerzone wyci´cie macicy klasy III, IV i V wg Pivera
• Radyklane wyci´cie sromu z limfadenektomià pachwinowà, udowà i miednicznà
– zastosowania analgetyków, których si∏a dzia∏ania jest proporcjonalna do • Rozleg∏e wielonarzàdowe zabiegi w ginekologii onkologicznej z resekcjà: jelit, sieci,
podanej dawki leku przeciwbólowego, wyrostka robaczkowego, wàtroby, Êledziony i otrzewnej
– technik znieczulenia miejscowego, które przerywajà przewodnictwo bó- • Urazy dotyczàce pochwy, uk∏adu moczowego, odbytnicy i jelit
lowe wg zasady „wszystko albo nic”, Po∏o˝nictwo:
– analgezji multimodalnej polegajàcej na zastosowaniu kilku leków przeciw- • Ewakuacja krwiaka pochwy i krocza penetrujàcego przestrzeƒ zaotrzewnowà
bólowych o ró˝nych mechanizmach dzia∏ania (skojarzona farmakotera- do nerek lub z przebiciem do jamy otrzewnowej
pia), ∏àcznie z wybranymi technikami znieczulenia regionalnego.
© 2007 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 495

3. R E K O M E N D A C J E Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie.
Po zabiegu
•
Opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol oraz
Rozwa˝yç podanie:
– paracetamolu 1,0g co 6 godz. lub – metamizolu 0,5-1,0g co 4-6 godz.
w po∏àczeniu z:
metamizol stanowià podstaw´ farmakoterapii ostrego bólu po rozleg∏ych – ketoprofenem 50-100mg co 12 godz.
operacjach ginekologicznych. Paracetamol i NLPZ sà lekami z wyboru Uwagi:
– Przy dost´pnoÊci odpowiedniego sprz´tu mo˝na zastosowaç PCA z u˝yciem opioidów
w uÊmierzaniu bólu po zabiegach wykonywanych w schemacie tzw. pro- – Na ˝àdanie chorego podawaç do˝ylnie opioidy:
cedur jednodniowych. – Tramadol (10-20mg)
– Morfina (1-2mg
•
Skojarzone podawanie opioidu, NLPZ, oraz paracetamolu lub metami-
– Petydyna (10-20mg)
Petydyna ze wzgl´du na dzia∏anie neurotoksyczne i prodrgawkowe
nie jest rekomendowana.
zolu, pozwala na istotnà redukcje dawek poszczególnych leków, zmniejsze- W 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym, mo˝na zastosowaç doustne nieopioidowe leki
przeciwbólowe w dawkach frakcjonowanych, np. metamizol (500mg), diclofenak (50mg),
nie cz´stoÊci wyst´powania objawów niepo˝àdanych, jak i uzyskanie lep- ketoprofen (50mg), paracetamol (500mg).
szego efektu przeciwbólowego.
LEKI ZNIECZULAJÑCE MIEJSCOWO
•
Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy mo˝na uzyskaç kojarzàc do-
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem)
ostrzykni´cie linii ci´cia chirurgicznego roztworem LZM:
– lidokaina 1%, (10-20ml)
˝ylnà form´ paracetamolu lub metamizolu z NLPZ i/lub opioidem podawa- – bupiwakaina 0,5-0,25%, (5-10ml)
• Po zabiegu
nym do˝ylnie. Tego typu post´powanie istotnie zmniejsza zapotrzebowania ostrzykni´cie brzegów rany roztworem:
na leki opiodowe we wczesnym okresie pooperacyjnym. – lidokainy 1%, (10-20ml)
– bupiwakainy 0,25%, (5-10ml)
lub wlew Êrodka znieczulajàcego miejscowo przez cewnik bezpoÊrednio do rany:
– lidokaina 1%, (5-10ml/godz.)
– bupiwakaina 0,25%-0,5%, co 4 godz. lub wlew ciàg∏y 0,125% bupiwakainy
z szybkoÊcià 5-8ml/godz.
lub ciàg∏e znieczulenie zewnàtrzoponowe (Tabela IV)
Tabela II. Algorytm leczenia przeciwbólowego u kobiet po operacjach Zabiegi operacyjne po∏àczone ze znacznym urazem tkanek – Kategoria III
ginekologicznych.
LEKI DO˚YLNE
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem)
Nie stosuje si´
Zabiegi operacyjne po∏àczone z niewielkim urazem tkanek – Kategoria I • Po zabiegu
– paracetamol 0,5-1,0g, co 6 godz., i.v.
LEKI DO˚YLNE LUB/I DOUSTNE – metamizol 0,5-1,0g, co 4-6 godz., i.v
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) lub w po∏àczeniu z:
Rozwa˝yç podanie: – ketoprofenem 50-100mg, co 12 godz., i.v.
– paracetamolu (1,0g) dodatkowo, w razie bólu, na ˝àdanie chorego opioidy i.v.:
– metamizolu (1,0g) – Tramadol (10-20mg)
– ketoprofenu (50-100mg) – Petydyna (10-20mg)
• Po zabiegu – Morfina (1-2mg)
Rozwa˝yç podanie: lub alternatywnie:
– paracetamolu 1,0g co 6 godz. lub – metamizolu 0,5-1,0g co 4-6 godz. – analgezja sterowana przez pacjenta (PCA) z u˝yciem opioidów.
w po∏àczeniu z: – od drugiej lub trzeciej doby po zabiegu operacyjnym, mo˝na zastosowaç doustnie
– ketoprofenem 50-100mg co 12 godz. lub dorektalnie nieopioidowe leki przeciwbólowe w dawkach frakcjonowanych:
Uwagi: – paracetamol (500mg)
Je˝eli droga doustna jest przeciwwskazana (doba operacji) to leki podajemy parenteralnie – metamizol (500mg)
(i.v.). W póêniejszym okresie nale˝y stosowaç analgetyki doustne w dawkach frakcjonowa- – diklofenak (50mg)
nych np. paracetamol lub metamizol skojarzony z ketoprofenem lub innym NLPZ. W przy- – ketoprofen (50mg)
padku braku efektywnoÊci leczenia rozwa˝yç dodatkowe podanie opioidu w dawkach Uwagi:
frakcjonowanych, np. tramadolu w kroplach w dawce 25-50mg. POST¢POWANIE PRZEDOPERACYJNE:
• Klasyczne NLPZ (diklofenak, ketoprofen, ibuprofen) stosowane w pojedynczej dawce
LEKI ZNIECZULAJÑCE MIEJSCOWO (LZM) przed zabiegiem zmniejszajà krótkotrwale nat´˝enie bólu pooperacyjnego (do 4
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) godz.) ale nie zmniejszajà zapotrzebowania na opioidy w tym okresie. Ich zastosowa-
ostrzykni´cie linii ci´cia chirurgicznego roztworem LZM (leki znieczulenia miejscowego): nie w okresie przedoperacyjnym zwi´ksza ryzyko krwawienia Êród- i pooperacyjnego.
– lidokaina 1%, (10-20ml) Nie zaleca si´ stosowania NLPZ metodà analgezji z wyprzedzeniem.
– bupiwakaina 0,5-0,25% (5-10ml) • Opioidy stosowane w pojedynczej dawce przed zabiegiem nie zmniejszajà nat´˝enia
• Po zabiegu bólu pooperacyjnego i zapotrzebowania na analgetyki w okresie pooperacyjnym.
w zale˝noÊci od rodzaju operacji ponowne ostrzykni´cie rany roztworem LZM, Nie zaleca si´ stosowania opioidów metodà analgezji z wyprzedzeniem.
np. bupiwakainy 0,5-0,25% (5-10ml) POST¢POWANIE POOPERACYJNE:
Uwagi: • Selektywne inhibitory COX-2 (parekoksyb, 20-40 mg, co 12 godz.,i.v.) zmniejszajà
Metody te zwi´kszajà zarówno skutecznoÊç jak i wyd∏u˝ajà czas trwania analgezji zapotrzebowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnymnie, nie blokujà funkcji p∏y-
pooperacyjnej. tek krwi, ale nie zmniejszajà nat´˝enia bólu pooperacyjnego. Zaleca si´ stosowanie
selektywnych inhibitorów COX-2 w okresie pooperacyjnym jako sk∏adowej farma-
Zabiegi operacyjne po∏àczone z miernym urazem tkanek – Kategoria II koterapii skojarzonej ze s∏abym lub silnym opioidem.
• Klasyczne NLPZ sà równie skuteczne jak s∏abe opioidy, zmniejszajà nat´˝enie bólu
LEKI DO˚YLNE LUB/I DOODBYTNICZE pooperacyjnego, zmniejszajà odczyn zapalny wywo∏ujàcy ból, zmniejszajà zapotrzebo-
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) wanie na opioidy w okresie pooperacyjnym. Zaleca si´ stosowanie NLPZ w okresie
Rozwa˝yç podanie: pooperacyjnym w skojarzonej farmakoterapii ze s∏abym lub silnym opioidem.
– paracetamolu (1,0 g i.v. lub 1,0-2,0g p.r.) • Paracetamol zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego oraz zapotrzebowanie na
– metamizolu (1-2.5g i.v.) opioidy w okresie pooperacyjnym. SkutecznoÊç przeciwbólowa jest zbli˝ona do NLPZ.
– ketoprofenu (50-100mg i.v.) Zaleca si´ stosowanie paracetamolu w okresie pooperacyjnym jako sk∏adowej far-
– opioidów (tramadol, morfina, petydyna – i.v.) makoterapii skojarzonej z NLPZ i/lub opioidami.
496 Nr 6/2007

4. Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498 R E K O M E N D A C J E
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie.
• Metamizol zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego i jest równie skuteczny NLPZ
Tabela III. Charakterystyka grup leków przeciwbólowych stosowanych
i s∏abe opioidy. Zaleca si´ stosowanie metamizolu w okresie pooperacyjnym w sko-
jarzonej farmakoterapii z opioidami. u kobiet po operacjach ginekologicznych.
• Tramadol (s∏abe opioidy) zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego i jest równie
skuteczne jak NLPZ. Zaleca si´ stosowanie tramadolu w okresie pooperacyjnym Zalety Wady
w skojarzonej farmakoterapii z NLPZ i/lub paracetamolem lub metamizolem.
• Morfina (silne opioidy) zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego oraz zmniejsza za- Analgetyki opioidowe
potrzebowanie na inne analgetyki w okresie pooperacyjnym. Jest skuteczniejsza od
s∏abych opioidów, NLPZ, paracetamolu oraz metamizolu. „S∏abe” • Skuteczny w umiarkowanych Nie stosowaç
Zaleca si´ stosowanie silnych opiodów w okresie pooperacyjnym w skojarzonej opioidy bólach pooperacyjnych u pacjentek z:
farmakoterapii z NLPZ i/lub paracetamolem lub metamizolem. (tramadol) • Brak dzia∏ania depresyjnego • nadciÊnieniem
na oÊrodek oddechowy wewnàtrzczaszkowym
LEKI ZNIECZULAJÑCE MIEJSCOWO • Niski potencja∏ wywo∏ywania • z pogotowiem
• Przed zabiegiem (analgezja z wyprzedzeniem) uzale˝nienia drgawkowym
Nie stosuje si´ • Brak wp∏ywu na perystaltyk´ jelit • otrzymujàcych
• Âródoperacyjnie i po zabiegu inhibitory MAO
ostrzykni´cie brzegów rany roztworem:
– lidokainy 1%, (10-20ml) „Silne” • Brak efektu „pu∏apowego” • Wymioty
– bupiwakainy 0,25%, (5-10ml) opioidy – wi´ksze dawki wywo∏ujà • SennoÊç
lub wlew Êrodka znieczulajàcego miejscowo przez cewnik bezpoÊrednio do rany: (morfina, proporcjonalnie wi´kszà analgezj´ • Nadmierna sedacja
– lidokaina 1%, (5-10ml/godz.) petydyna) • Mogà byç podawane ka˝dà drogà • Depresja oddechowa
– bupiwakaina 0,25%-0,5%, co 4 h lub wlew ciàg∏y 0,125% bupiwakainy • Zapotrzebowanie na opioidy • Tachyfilaksja
z szybkoÊcià 5-8ml/godz. zmniejsza si´ z up∏ywem czasu
lub ciàg∏e znieczulenie zewnàtrzoponowe (Tabela IV) od operacji
Uwagi: Analgetyki nieopioidowe
POST¢POWANIE PRZEDOPERACYJNE:
• W celu indukowania efektu analgezji z wyprzedzeniem ostrzykiwanie przewidywanej NLPZ • Zmniejszajà intensywnoÊç bólu • Efekt „pu∏apowy” –
linii ci´cia roztworem LZM zmniejsza zapotrzebowanie na opioid w okresie poopera- poprzez zmniejszenie odczynu wi´ksze dawki NLPZ nie
cyjnym ale nie zmniejsza nat´˝enia bólu pooperacyjnego i nie wyd∏u˝a czasu do po- zapalnego w miejscu urazu powoduja silniejszej
dania pierwszej dawki analgetyku po zabiegu operacyjnym. Nie zaleca si´ przedope- chirurgicznego analgezji.
racyjnego ostrzykiwania roztworem LZM przewidywanej linii ci´cia operacyjnego. • Nie dzia∏ajà depresyjnie na oÊrodek • Wi´ksze ryzyko
POST¢POWANIE ÂRÓDOPERACYJNE oddechowy krwawieƒ w okresie
(Procedury prowadzone przez zespo∏y anestezjologiczne): • WczeÊniejsze przywrócenie pooperacyjnym (hamujà
• Znieczulenie podpaj´czynówkowe LZM w skojarzeniu z opioidem zmniejsza zapotrze- perystaltyki jelit funkcj´ p∏ytek krwi)
bowanie na opioid w okresie pooperacyjnym, zmniejsza nat´˝enia bólu pooperacyjne- • Zmniejszajà zapotrzebowanie • Wy˝sze ryzyko dzia∏aƒ
go, wyd∏u˝a czas do podania pierwszej dawki analgetyku po zabiegu operacyjnym. na opioidy niepo˝àdanych zale˝ne
Zaleca si´ stosowanie tej techniki w celu uÊmierzenia bólu w okresie pooperacyjnym. • Zmniejszajà cz´stoÊç wyst´powania od: – wielkoÊci dawki,
• Âródoperacyjne ostrzykni´cie rany roztworem LZM (analgezja prewentywna) nudnoÊci w okresie pooperacyjnym – czasu trwania terapii
zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym, zmniejsza nat´˝enia (>5 dni),
bólu pooperacyjnego. Zaleca si´ stosowanie tej techniki w celu uÊmierzenia bólu – wieku pacjentki
w okresie pooperacyjnym
• Dootrzewnowe podanie (bezpoÊrednio po usuni´ciu macicy) 50ml roztworu 0,2% Paracetamol • Nie wykazuje dzia∏ania hamujàcego
bupiwakainy lub 50 ml roztworu 0,8% lidokainy nie zmniejsza nat´˝enia bólu poope- na funkcje p∏ytek krwi
racyjnego, nie zmniejsza zapotrzebowania na analgetyki w okresie pooperacyjnym. • Nie zwi´ksza ryzyka poronienia
Nie zaleca si´ stosowania tej techniki w celu optmalizacji post´powania przeciw- • Zmniejsza zapotrzebowanie
bólowego w okresie pooperacyjnym. na opioidy po operacji
POST¢POWANIE POOPERACYJNE
(Procedury prowadzone przez zespo∏y anestezjologiczne):
• Wlew Êrodka znieczulajàcego miejscowo przez cewnik bezpoÊrednio do rany
zmniejsza nat´˝enie bólu pooperacyjnego oraz zmniejsza zapotrzebowanie na anal-
getyki w okresie pooperacyjnym. Brak jest wystarczajàcej liczby badaƒ do zalece-
nia stosowanie tej techniki w celu optymalizacji post´powania przeciwbólowego w
okresie pooperacyjnym.
•
Do˝ylna postaç paracetamolu stosowana w monoterapii lub w lecze-
• Ciàg∏e znieczulenie zewnàtrzoponowe (LZM + silny opioid) zmniejsza zapotrze- niu skojarzonym z innymi nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi jest po-
bowanie na analgetyki w okresie pooperacyjnym, zmniejsza nat´˝enie bólu poopera-
st´powaniem z wyboru zalecanym w uÊmierzaniu bólu po leczeniu opera-
cyjnego, poprawia wysycenie tlenem krwi t´tniczej, zmniejsza liczb´ powik∏aƒ
p∏ucnych w porównaniu z opioidami stosowanymi parenteralnie. Zaleca si´ cyjnym w kategorii pacjentek tzw. podwy˝szonego ryzyka operacyjnego.
stosowanie tej techniki w celu optymalizacji post´powania przeciwbólowego w okre- Sà to:
sie pooperacyjnym u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Kombinacja LZM i opioidu
– osoby starsze (zwi´kszona wra˝liwoÊç na opioidy, pogorszenie metaboli-
lepiej uÊmierza ból ni˝ poszczególne leki stosowane osobno. Opioidy (morfina, fen-
tanyl, sufentanyl) podawane bez LZM nie majà przewagi nad stosowanymi systemowo zmu i eliminacji anlagetyków, interakcje lekowe),
(I poziom EBM). Adrenalina dodana do mieszaniny poprawia skutecznoÊç znieczulenia. – kobiety z chorobà uk∏adu sercowo-naczyniowego (s∏absza tolerancja od-
• Rutynowe stosowanie ciàg∏ego znieczulenia zewnàtrzoponowego u pacjentek gineko- powiedzi wspó∏czulnej/hemodynamicznej na ból),
logicznych jest kontrowersyjne – brak istotnych korzyÊci w porównaniu z analgetyka-
mi stosowanymi systemowo. – kobiety z chorobami wàtroby i nerek (pogorszenie metabolizmu i elimina-
cji leków, podwy˝szona toksycznoÊç narzàdowa analgetyków),
Zabiegi operacyjne po∏àczone z rozleg∏ym urazem tkanek – Kategoria IV
– kobiety z ci´˝kimi chorobami p∏uc (zwi´kszone ryzyko niedodmy oraz za-
• Zakres post´powania analgetycznego zasadniczo nie odbiega od standardu palenia p∏uc).
okreÊlanego dla grupy III, jednak˝e, ze wzgl´du na rozleg∏oÊç urazu operacyjnego nale˝y Osoby te sà bardziej wra˝liwe na dzia∏ania niepo˝àdane opioidowych
liczyç si´ z wi´kszymi dolegliwoÊciami bólowymi. D∏u˝szy jest równie˝ czas ich trwania.
leków przeciwbólowych (nadmierna sedacja i splàtanie, depresja oddecho-
Stawia to przed zespo∏em terapeutycznym szczególne zadanie prowadzenia analgezji
pooperacyjnej w czasie wyd∏u˝onego czasu gojenia si´ ran i przed∏u˝onej rehabilitacji wa,) i NLPZ (zwi´kszone ryzyko krwawienia, upoÊledzenie czynnoÊci nerek,
chorych. nadciÊnienia i zastoinowej niewydolnoÊci krà˝enia).
© 2007 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 497

5. R E K O M E N D A C J E Ginekol Pol. 2007, 78, 494-498
Rekomendacje dotyczàce post´powania przeciwbólowego w ginekologii i po∏o˝nictwie.
Tabela IV. Dawkowanie leków do przestrzeni zewnàtrzoponowej w
znoszeniu bólu pooperacyjnego u pacjentek po zabiegach w zakresie
Êródbrzusza i podbrzusza.
Zabieg Cewnik Leki podawane w ciàg∏ym wlewie z.o.
operacyjny z.o. Êród- i pooperacyjnie.
Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2mcg/ml
+
Fentanyl, bolus 50-100 mcg, 5-10 ml/h (2mcg/ml)
Zabiegi na Th12-L1 lub
Êródbrzuszu Sufentanyl bolus 20-30mcg, 8-15ml/h (1-2mcg/ml)
lub
Petydyna, bolus 25-75mg, 8-10ml/h (1mg/ml)
lub
Morfina, bolus 2-5mg, 0,2-1mg/h
Bupiwakaina 0,125-0,5% + adrenalina 2mcg/ml
+
Zabiegi na L2-L3 Fentanyl, bolus 50-100mcg, 8-15 ml/h (5mcg/ml)
podbrzuszu L3-L4 lub
Sufentanyl bolus 20-30mcg, 8-15ml/h (1-2mcg/ml)
lub
Petydyna, bolus 25-75mg, 8-10ml/h (1mg/ml)
lub
Morfina, bolus 2-5mg, 0,2-1mg/h
Sà nast´pstwem zwi´kszonej stymulacji nocyceptywnej,
która wyst´puje np. podczas kaszlu lub rehabilitacji.
W post´powaniu przeciwbólowym dodatkowo podaj
Bóle
do cewnika z.o.: fentanyl 50-100mcg,
„przebijajàce"
sufentanil 20-50mcg lub petydyn´ 30-50mg, lub te˝
2% lidokain´ 2-5ml (2-krotnie w odst´pie 5 min.).
Ponadto do˝ylnie nale˝y podaç ketoprofen 50-100mg
i/lub paracetamol 500-1000mg.
Rycina 1. Numeryczna skala oceny stopnia nasilenia bólu
NRS – Numeric Rating Scale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ocena bólu w skali liczbowej od 1 do 10.
Prosimy chorego, ˝eby okreÊli∏ jak silny jest ból wskazujàc na odpowiednià
cyfr´, przy czym:
0 – odpowiada: „wcale nie odczuwam bólu”
10 – „najgorszy ból, jaki mog´ sobie wyobraziç”
Przedstawione ogólne zasady leczenia bólu po operacjach
ginekologicznych powinny stanowiç podstaw´ w indywidualnym
doborze sposobu uÊmierzania bólu.
498 Nr 6/2007