medical

1. Эмч эмнэлгийн ажилтаны алдааны мэдээний сан, 2015 он
№15/01
Тасаг:Цээжний хөндийн мэс заслын тасаг
Хариуцлага алдсан: Сувилагч
Алдааны санд бүртгэсэн хугацаа: 2015-4-1
Болсон үйл явдал:
2015 оны 03 сарын 30-ний өглөө үйлчлүүлэгч Н сувилахуйн албан дээр гомдол мэдүүлж
орж ирсэн. ЦХМЗ-ийн тасагт мэс засал эмчилгээ хийлгэхээр 03-р сарын 23-нд хэвтсэн.
Дараагийн өдрөөс нь судсаар метрогил тариаг өдөрт 1 удаа нийтдээ 2 өдөр хийхээр
бичигдсэн байсан боловч хийж өгөөгүй. Харин эмчилгээний хуудсанд хийсэн гэж
тэмдэглэсэн байсан. Мөн эмчилгээ эхлэхээс өмнө ямар тариа хийж байгаа талаар
тайлбарладаггүй, дуслаа залгаад хяналтгүй орхидог гэсэн гомдол хэлсэн. Ахлах
сувилагчид хэлсэн боловч ямар нэгэн арга хэмжээ авч өгөөгүй.
Эмч эмнэлгийн алдаа гэж үзэх хууль эрх зүйн үндэслэл:
Эмчилгээ эхлэхийн өмнө сувилагч ямар эмчилгээ хийх гэж байгаа тайлбарлах ёстой мөн
эмчийн бичсэн эм, тариаг эм зүйчээс авсан боловч хийгээгүй, эмчилгээний хуудсанд
хийсэн гэж худал тэмдэглэсэн.
Алдаанд нөлөөлсөн хүчин зүйл:
-Өдөр оройн ээлжийн сувилагчид ажлаа бүрэн хүлээлцээгүй, / хүн бүр дээр эмчилгээний
хуудсаа харж байгаад хүлээлцэх ёстой/ ахлах сувилагч үүргээ гүйцэтгэж, эмчилгээг бүрэн
хийлгэх боломж байтал үл ойшоосон.
Алдааг хэлэлцсэн нь:
Чанарын албанд мэдэгдэж, сувилахуйн алба, чанарын албаны хамтарсан хурлаар авч
хэлэлцсэн.
Авагдсан арга хэмжээ:
-Тухайн алдаа гаргасан сувилагчид хатуу сануулах арга хэмжээ авч, улирлын
урамшуулалт цалинг олгохгүй байх
-Тасгийн ахлах сувилагч нар болон сувилахуйн арга зүйч нарыг хяналтаа сайжруулах
үүрэг даалгавар өгсөн.
Алдаанаас сэргийлэх арга хэмжээ, боломж:
- Тасгийн сувилагч нар үйлчлүүлэгч тус бүрээ сувилгааны төлөвлөгөө, эмчилгээний
хуудастайгаа тулгаж хүлээлцэж байх
- Тасгийн ахлах сувилагч үйлчлүүлэгчидтэй эмчилгээ, сувилгааны талаар асууж ,
хяналтаа сайжруулах

2. Эмч эмнэлгийн ажилтаны алдааны мэдээний сан, 2015 он
№15/02
Тасаг:Хагалгаа мэдээгүйжүүлгийн тасаг
Хариуцлага алдсан: Сувилагч
Алдааны санд бүртгэсэн хугацаа: 2015-04-07
Болсон үйл явдал:
Сувилахуйн арга зүйч мэс заслын тасгуудаар ганцаарчилсан үзлэг хийх үед ерөнхий мэс
заслын тасаг А-5 палатанд хэвтэж буй үйлчлүүлэгч Ч-ийн баруун гарын шуун дунд хэсэгт
уян зүү тавьсан байсан талбайд судсаа дагаж хавдаж, хатуурсан , улайсан байсаныг анх
харсан.
Эмч эмнэлгийн алдаа гэж үзэх хууль эрх зүйн үндэслэл:
Сувилагчийн уян зүүний хяналт сул байснаас тариа судасны гадуур орж өвчтөнд нэмэлт
зовиур шаналгаа үүсгэсэн байна.
Алдаанд нөлөөлсөн хүчин зүйл:
-Сувилагчийн уян зүүний хяналт сул байна.
Алдааг хэлэлцсэн нь:
Чанарын алба болон сувилахуйн албанд мэдэгдсэж сувилхуйн хурлаар авч хэлэлцсэн.
Авагдсан арга хэмжээ:
-Эмчийн заалтаар мазь вишневскийтэй боолт хийсэн.
Алдаанаас сэргийлэх арга хэмжээ, боломж:
-Өвчтөний судсыг байнга хянах
- Уян зүү тавих талбайг зөв сонгох
-тариан талбайг хүлээлцэж хариуцлагыг сайжруулах

3. Эмч эмнэлгийн ажилтаны алдааны мэдээний сан, 2015 он
№15/03
Тасаг: Өдрийн хими
Хариуцлага алдсан: Сувилагч
Алдааны санд бүртгэсэн хугацаа: 2015-07-07
Болсон үйл явдал:
Үйчлүүлэгч А-д болон үйлчлүүлэгч Ц-д хийх ёстой Доксорубициныг хийсэн. Андуурч
хийсэнээ мэдэнгүүтээ үйлчлүүлгч А-ийн үндсэн эмчилгээ болох Цисплотин,
Флюрурацилыг үргэлжлүүлэн хийж дуусаад эмчлэгч эмч болон ахлах сувилагчид
мэдэгдсэн. Мөн жижүүр эмчид хэлж хордлого тайлах эмчилгээг эхэлсэн. Үйлчлүүлэгчийг
ажиглаад тасагт хэвтүүлье гэсэн боловч би хэвийн байна гэртээ харья гэж хэлээд явсан.
Маргааш нь химийн тасагт хэвтүүлж, хордлого тайлах, цагаан эс өсгөх эмчилгээг хийж,
үйлчлүүлэгч ямар нэгэн хүндрэлгүйгээр эмчилгээгээ дуусгаж 7 сарын 17-нд эмнэлгээс
гарсан.
Эмч эмнэлгийн алдаа гэж үзэх хууль эрх зүйн үндэслэл:
Сувилагчийн хариуцлагагүй байдлын улмаас эмчилгээг андуурч хийсэнээс тухайн өвчтөнд
хордлого тайлах эмчилгээг цаг алдалгүй хийж хүндрэл гаргалгүйгээр өнгөрсөн боловч
үйлчлүүлэгчид удаан хугацааагаар эмнэлэгт хэвтэхэд хүргэсэн. Амт насанд аюултай
хүндрэл гарч болох байсан.
Алдаанд нөлөөлсөн хүчин зүйл:
-Сувилагчийн хариуцлагагүй байдал, эмчилгээг эхлэхийн өмнөх, эмчилгээний явцын
хяналт муу байна.
Алдааг хэлэлцсэн нь:
Чанарын алба болон сувилахуйн албанд мэдэгдэж Чанарын албаны өргөтгөсөн хурал
хийсэн.
Авагдсан арга хэмжээ:
-Үйлчлүүлэгчид хордлого тайлах эмчилгээг хугацаа алдалгүй хийсэн.
- Алдаа гаргасан сувилагчид захиргааны арга хэмжээ авсан.
Алдаанаас сэргийлэх арга хэмжээ, боломж:
-Эмчилгээг эхлэхээс өмнө, эмчилгээний явцад үйлчлүүлэгч болон түүнд хийгдэх эмчилгээг
нягталж байх
- Химийн тасгийн сувилгч нарт химийн тариа, химийн эмчилгээний үеийн хяналтын талаар
сургалт зохион байгуулах
-сувилагч нарын нэгдсэн хурал дээр энэ талаар танилцуулж, алдаа гаргасан сувилагчаар
химийн тарианы хяналтын талаар хичээл заалгах

4. Эмч эмнэлгийн ажилтаны алдааны мэдээний сан, 2015 он
№15/04
Тасаг:Эмзүйн тасаг
Хариуцлага алдсан: Эмзүйч
Алдааны санд бүртгэсэн хугацаа: 2015-10-01
Болсон үйл явдал:
2015 оны 10-р сарын 1-нд Туяа эмчилгээний тасагт 07 цаг 40 минутанд хоносон болон
өдрийн сувилагч нартай ээлж хүлээлцэхэд эмзүйч эмчилгээг 3 хоногоор, эмчлүүлэгч О-
гийн эмчилгээг 10 хоногоор өгсөн байна. Эмчлүүлэгчдийн эм тариа нь сагсанд дүүрч
асгарсан байдалтай байна.
Эмч эмнэлгийн алдаа гэж үзэх хууль эрх зүйн үндэслэл:
Эмзүйчийн хариуцлагагүй байдлын улмаас үйлчлүүлэгчийн эм тариа үрэгдүүлэх
магадлалтай. Эмчилгээ үйлчилгээнд хяналт тавих боломжгүй болж байна.
Алдаанд нөлөөлсөн хүчин зүйл:
-Эмзүйч эмчилгээг нэгж тунгаар сувилагчид олгоогүй.
Алдааг хэлэлцсэн нь:
Чанарын алба, Эмзүйн алба, сувилахуйн албанд мэдэгдэж Чанарын албаны өргөтгөсөн
хурал хийсэн.
Авагдсан арга хэмжээ:
-Хурлаар эмзүйч нарыг Баасан гаригаас бусад өдрүүдэд эм тариаг сувилагчид өдөр
өдөрт нь, Баасан гаригт амралтын өдрүүдийн эмчилгээтэй нийлүүлэн 3 өдрийн эмчилгээг
өгч байх
- Алдаа гаргасан эмзүйчэд 10 сарын цалингийн урамшуулалыг хасах
Алдаанаас сэргийлэх арга хэмжээ, боломж:
-Эмчилгээг өдөр бүр өгч байх
- Тасгийн хяналт үнэлгээг сайжруулах