Dokumen tersebut membahas mengenai adverse events atau kejadian tidak diharapkan pada pasien, penyebabnya, dan upaya yang ditempuh untuk mencegah serta merespons adverse events tersebut melalui penerapan teknologi informasi di bidang kesehatan dan keperawatan. Upaya kunci mencakup penerapan sistem entry order obat berbasis komputer, bukti dasar rujukan rumah sakit, serta dokter ICU. Dokumen juga membahas peran

2. Mengenali dan berespon terhadap adverse events

3. Adverse Event kejadian tidak diharapkan (KTD) :
adalah suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan terjadi
pada pasien karena suatu tindakan bukan
karena kondisi penyakit pasien dan
mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien kerena suatu
tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (omission), dan bukan karena
underlying desease atau kondisi pasien.

4. Penyebab adverse event atau kejadian tidak
diharapkan adalah
• kurangnya kompetensi,
• kurangnya dokumentasi,
• kegagalan dalam kerja tim, dan
• komunikasi yang tidak memadai.
• kesalahan manusia atau zat dalam obat.
• kegagalan peralatan atau perangkat, sehingga
berakibat pada peristiwa yang merugikan.

5. Perkembangan teknologi dan informasi yang sangat pesat
menyebabkan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan juga semakin
berkembang. Kebutuhan layanan kesehatan termasuk keperawatan yang
cepat, efisien dan efektif menjadi tuntutan masyarakat saat ini. Hal tersebut
telah membuat dunia keperawatan di Indonesia menjadi tertantang untuk
terus mengembangkan kualitas pelayanan keperawatan yang berbasis
teknologi informasi (Rini, 2009).

6. Teknologi informasi dapat berperan dalam mencegah kejadian
medical error melalui tiga mekanisme yaitu:
• pencegahan adverse event
• memberikan respon cepat segera setelah terjadinya adverse
event
• melacak serta menyediakan umpan balik

7. Untuk mewujudkan tujuan tersebut, telah
ditetapkan kebijakan nasional melalui tiga
upaya antara lain :
 Computerized Provider Order Entry ( CPOE )
 Evidence base hospital refferal
 ICU physician

8. CPOE
Sistem Alert Interaksi Antar Obat

9. Dampak penggunaan tekhnologi
informasi dalam pelayanan keperawatan.
 Peralatan yang membahayakan karena ketidakmampuan
perawat dalam menggunakannya
 Pelanggaran privacy pasien
 Kurangnya sentuhan atau kontak dengan pasien.

10. Cope, Nelson, Paterson (2008) menjelaskan ada
empat strategi yang dikembangkan oleh badan
peralatan kesehatan WHO terkait penggunaan
tekhnologi untuk keselamatan pasien , antara lain
1. Kebijakan
2. Kualitas dan keamanan
3. Akses
4. Penggunaan

11. Peran pasien dan keluarga dalam
pengurangan risiko terkait
pelayanan kesehatan
peran keluarga sebagai partner pasien untuk mencegah terjadinya
bahaya
 memberikan informasi pasien yang benar, jelas, lengkap
dan jujur,
 mengetahui dan melaksanakan kewajiban serta tanggung
jawab pasien maupun keluarga,
 keluarga dapat mengajukan pertanyaanpertanyaan untuk
hal yang tidak dimengerti,
 keluarga memahami dan menerima konsekuensi
pelayanan, keluarga harus dapat
 memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa dalam
proses bersama tim medis
 untuk mengelola pasien, serta keluarga memenuhi kewajiban
finansial yang disepakati.

12.  Penerapan enam sasaran keselamatan pasien dan peran
keluarga dalam menjaga keselamatan pasien
 a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peran keluarga dalam menjembatani komunikasi yang
efektif antar pasien dan
 tenaga medis