Dokumen tersebut membahas tentang model dokumentasi keperawatan yang bernama Charting by Exception (CBE). CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat penemuan yang menyimpang dari kondisi normal menggunakan format flowsheet, diagnosis standar, dan catatan SOAP. CBE bertujuan menghemat waktu dengan tidak mencatat hal-hal rutin secara berulang.
2. Status sosial atau kedudukan sosial
Tempat seseorang secara umum
dalam masyarakat sehubungan
dengan orang lain dalam arti
lingkungan pergaulannya, prestisenya
dan hak-hak serta kewajiban-
kewajibannya.
3. Status wanita mencakup dua aspek yaitu :
1. Aspek otonomi wanita.
Aspek ini mendeskripsikan sejauh mana
wanita dapat mengontrol ekonomi atas dirinya
disbanding dengan pria.
2. Aspek kekuasaan sosial
Aspek ini menggambarkan seberapa
berpengaruhnya wanita terhadapa orang lain
diluar rumah tangganya.
4. Status wanita
1. Status reproduksi,
Wanita sebagai pelestarian keturunan.
2. Status produksi,
Sebagai pencari nafkah dan bekerja diluar
rumah.
5. CBE (CHARTING BY EXCEPTION )
• Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
• Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In
Milkwankee
6. 1. Lembar alur untuk mendokumentasikan pengkajian
fisik. Lembar ini berupa instruksi dokter, catatan
grafik, catatn penyuluhan, catatan pemulangan yang
ditulis dalam satu lembar
2. Dokumentasi berdasrkan referensi standar praktik
3. Protokol untuk memperjelas bidan yang berkaitan
dengan perjalanan klinis
4. Data dasar kebidanan berisi riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik
ELEMEN INTI
CBE
7. 5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnostic yaitu
menggunakan rencana kebidanan yang bersifat
individu
6. Catatn perekembangan yaitu dengan penggunaan
SOAP.
Terbatas pada situasi :
Ketika diagnosis kebidanan diidentifikasi,
diingatkan kembali, dinonaktifkan atau
diselesaikan
Ketika hasil diharapkan dievaluasi
Ketika ringkasan pemulangan dituliskan
Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan
8. KOMPONEN
1. Flowsheet yang berupa
kesimpulan penemuan yang
penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi
dokter dan bidan, grafik, catatan
pendidiikan dan pencatatan
pemulangan pasien
2. Dokumentasi dilakukan
berdasarkan standar praktik
keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg
hal rutin secara berulang kali.
3. Formulir dokumentasi yang
diletakkan ditempat tidur pasien
9. 1. Data dasar berupa data subyektif dan obyektif
2. Intervensi flow sheet yaitu rencana tindakan yang
ditulis secara flowsheet
3. Grafik record menuliskan data dalam bentuk grafik
4. Catatan bimbingan pasien yaitu hal yang sudah
diinformasikan kepada pasien atau keluarga missal
KIE
5. Catatan pasien pulang berisi kapana pasien boleh
pulang (waktu, hal yang harus dihindari)
6. Format catatan perawatan yaitu (menggunakan
format SOAP
FORMAT
10. 7. Daftar diagnose yaitu daftar dari hasil kesimpulan kondisi
klien dari data subyektif dan obyektif
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan
dasar yaitu kesimpulan kondisi klien berdasarkan data
subyektif dan obyektif yang memenuhi stnadr
nomenklatur kebidanan
9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks yaitu
gambaran asuhan kebidanan yang telah diberikan kepada
pasein
11. KEUNTUNGAN
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
12. KERUGIAN
1. Pencatatan secara narasi
sangat singkat (tergantung
pada checklist)
2. Kemungkinan ada pencatatan
yang masih kosong atau tidak
ada.
3. Pencatatan rutin sering
diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian
yang tidak semuanya
didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan
pencatatan disiplin ilmu lain
6. Dokumentasi proses
keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya
suatu kejadian
13. 1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catan
yang permanen
2. Daftar diagnose kebidanan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS
dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnose kebidanan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnose kebidanan pada saat
klien pulang
4. SOAP digunakan sebagai catatn respon terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien
5. Data diagnose kebidanan dan perencanaan dapat dikembangkan
Pedoman dan Format
CBE
