dokumentasi kebidanan

1. TEHNIK PENDOKUMENTASIAN
LAILATUL HUSNI, SKM, M. Kes

2. NARATIVE
Narative
Tehnik untuk
mencatat perkembangan
pasien secara narasi.
Keuntungan :
•Dokumentasi dilakukan secara
kronologis
•Memberikan kebebasan pada
petugas dalam pencatatan

3. Kerugian ( Lanjutan Narative)
Memungkinkan terjadinya
fragmentasi kata – kata yang
berlebihan
Membutuhkan waktu yang
panjang

4. Pedoman dalam tehnik narative
1.Gunakan batasan – batasan standar
2.Ikuti langkah – langkah proses asuhan
3.Buat suatu periode waktu tentang
kapan petugas melakukan tindakan
4.Catat pernyataan evaluasi pada
waktu khusus

5. Contoh tekhnik narasi
Tanggal 12 Mei 2004, di KIA (Puskesmas)
Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang
pertama lahir didukun, anak sekarang umur
2,5 tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan,
tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak
Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003
masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari.
Sekarang masih mual kadang muntah tidak
mulas-mulas,hanya kadang-kadang rasa
kencang diperut bawah. Ibu tidak bekerja diluar
rumah, kadang membantu ke sawah, masak,
mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui
anak pertama sampai 2 tahun, suami tani,
tamat SD, tinggal serumah dengan kedua orang
mertua.

6. FLOW SHEET
- Flow sheet memungkinkan petugas untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara narative, termasuk data
klinik klien
- Flow sheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi, selain
itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan
melihat gravik yang terdapat pada flow sheet
- Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering
digunakan di unit gawat darurat.

7. Tujuan Flow Sheet / Check list
1. Untuk kecepatan dan efesiensi
pendokumentasian data dan asuhan.
2. Menggabungkan data yang jika tidak
dikumpulkan akan tersebar dalam rekam
medis pasien
3. Mempermudah kontinuitas asuhan
4. Mengurangi duplikasi dalam pencatatan
5. Melindungi aspek legal pasien dan bidan
6. Melakukan pengkajian data pasien dengan
cepat
7. Mudah membandingkan data pasien dan
mendokumentasikan informasi yang akan
digunakan mengevaluasi sejauh mana
efektifnya asuhan.

8. Keuntungan
1. Meningkatkan kualitas pencatatan
2. Mempekuat aspek legal
3. Dokumentasi lebih tepat
4. Mengurangi fragmentasi data pasien
dan asuhan
5. Membatasi narasi yang terlalu luas

9. Kerugian
1.Memperluas catatan medik dan
menciptakan penggunaan
penyimpanan
2.Memungkinkan duplikasi data,
rancangan dan format
3. Tidak ada ruang untuk
pencatatan kejadian yang tidak
biasa

10. Syarat Standar Flow Sheet
1.Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan
format khusus
2.Lengkapi format dengan kata kunci
3.Gunakan tanda cek ( V ) atau ( X ) pada waktu
mengidentifikasi bahwa parameter telah
diobservasi / diintervensi
4.Jangan tinggalkan lembar checklist dalam
keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi
bahwa parameter tidak diobservasi

11. Lanjutan……….
5.Tambahkan uraian secara detail jika
diperlukan
6.Pertahankan agar letak lembar alur tepat
dilokasi yang tersedia ( Rekam medis )
7.Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi
asuhan
8.Dokumentasikan waktu dan tanggal data
masuk

12. Desain & Bagian Umum Dalam
FlowSheet
• Kolom untuk nama petugas yang
melakukan pemeriksaan atau tindakan.
• Hasil pengkajian, KIE, Observasi, Tindakan
dll
• Hasil Observasi atau intervensi khusus
• Nama pasien, waktu (Tanggal, bulan dan
tahun), nama bidan dan tanda tangan.
• Hanya menuliskan judul tindakan,
sedangkan penjabaran lebih lanjut
diuraikan secara narasi

13. Contoh flow sheet
• ADL (Activity Daily Living)
• Kebutuhan terhadap bantuan bidan
• Tanda-tanda vital
• Keseimbangan cairan (Intake dan Out
put)
• Nutrisi
• Pengkajian kulit
• Review system tubuh
• Hasil laboratorium (kadar gula darah
dan urin)

14. Sistem Kardeks
• Sistem kardeks merupakan sistem
pencatatan yang masih
tradisional yang digunakan diberbagai
sumber mengenai informasi pasien
dan disusun dalam suatu buku.
• Sistem ini terdiri dari serangkaian
kartu yang disimpan pada indeks file
yang dapat dengan mudah
dipindahkan yang berisikan informasi
yang diperlukan untuk asuhan setiap
hari.
• Kardek biasa juga disebut sebagai
sistem kartu.

15. Informasi yang terdapat didalam
kardeks
• Data pasien meliputi : nama, alamat,
status perkawinan, tanggal lahir,
pekerjaan, agama dan kepercayaan
• Diagnosis kebidanan : daftar prioritas
masalah
• Pengobatan sekarang ; perawatan
dan pengobatan, diit, infuse,
konsultasi
• Tes diagnostic : tanggal dan hasil
• Kegiatan / aktivitas sehari-hari pasien

16. Kelemahan Sistem Kardeks
• Kadang data tidak lengkap,
• Tidak cukup tempat atau ruang dalam
memasukkan data yang diperlukan,
• Kadang data tidak up to date, dan
telah dibaca oleh bidan sebelum
mereka memberikan
pelayanan/asuhan

17. Sistem Komputer
Sistem komputer berperan
dalam menyimpulkan,
menyimpan proses, memberikan
informasi yang diperlukan dalam
kegiatan pelayanan kebidanan,
penelitian dan pendidikan.

18. Keuntungan Sistem Komputer
• Meningkatkan pelayanan kepada
pasien
• Meningkatkan pengembangan
protocol
• Meningkatkan penatalaksanaan data
dan komunikasi
• Meningkatkan proses edukasi dan
konseling pada pasien
• Akurasi tinggi
• Hemat biaya

19. Kelemahan Sistem Komputer
• Malfunction, impersonal effect
• Privasi
• Informasi tidak akurat
• Kosakata terbatas
• Penyimpanan bahan catakan
• Biaya besar

20. Aplikasi sistem komputerisasi dalam
sistem informasi di Rumah Sakit,
• Seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan
keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah
sakit sampai pulang,
• Registrasi pasien,
• Pengkajian data pasien,
• Rencana pengobatan dan pelaksanaan
asuhan,
• Laporan hasil pengobatan, Klasifikasi pasien,
dan
• Catatan perkembangan pasien.

21. Hal hal yang harus diperhatikan dalam
penyediaan sistem komputerisasi
• Perencanaan perlunya sistem komputer,
• Pemilihan produk,
• Pelatihan petugas pengguna,
• Pemakaian sistem komputer,
• Keamanan data,
• Legalitas data (perlunya tanda tangan
dokter),
• Kebutuhan perangkat dan
• Evaluasi keuntungan sistem komputer bagi
pengguna, klien dan administrasi.