More Related Content Similar to 96.10.26簡報 (20) 1. 96 年 10 月 26 日 ( 五 ) 報告人：劉興寬 96 年北區醫療網病人安全週活動— 提升病人安全促進醫療品質 從病人安全 談醫院安全管理 醫院人員、醫療院所對安全應有的全盤觀念與做法 2. 完整的醫院安全管理應涵蓋： １ . 病人安全管理。 ２ . 危機管理。 ３ . 品質管理 ( 含醫療品質、服務品質、資訊與溝通的 品質、整個過程的品質，治療結果的評鑑。 ) 。 ４ . 人的管理；知識的管理； 技術的管理。 ５ . 電腦資訊之應用與管理。 ６ . 策略、文化、品牌與永續經營之管理。 5. １９９４年 貝蒂離門 (Betsy Lehman) 事件： 37 歲女性乳癌患者，是美國波士頓地區之名記者， Dana Farber 癌症中心的年輕醫師誤將每天一次 1mg ， 連續注射 4 天療程的 endoxan 抗癌藥物，錯誤為一次 4mg ，將 4 倍量之葯物，一次注入，致患者心跳停止 而死亡。 6. １９９５年 危立驚 (Willie King) 事件： 51 歲糖尿病患者，原應截除左下肢，但因醫院書記在 書寫電腦手術通知單時，誤將左側寫成右側，造成錯誤截 肢的慘劇。 7. １９９５年 本可不 (Ben Kolb) 事件： 醫師為一位 7 歲小朋友進行小手術，以去除一瘢痕時，取用局部麻醉劑 lidocaine 時，錯取包裝形狀類似之腎上腺素 (epinephrine) ，導致病人死亡 ( 事後查明該院在作業流程中 從儲放葯櫃取葯時，即誤認包裝形狀類似之葯物 ，送至手術室時，醫師又未核對葯名而誤用 ) 9. 在電腦網路 、地球村與國際化之下， 國界、 時間、 空間已經被打破 ，世界互相快速影響，與 20 世紀前大不 相同。 世界醫師會、亞洲暨大洋洲醫師會、 WHO 等組織於 1999~2005 年間多次討論 「 病人安全 」及 「 以病人為中心的 醫療 」等議題， 2003 年我國衛生署成立病人安全委員會 ，病人安全成為 21 世紀之世界潮流 。 12. 病人安全之理念與實務： １ . 病人安全是每一位員工的責任。 ２ . 病人安全是我每天最重要的工作。 ３ . 病人安全是醫院每天最優先的工作。 ４ . 病人安全是醫療品質中最重要的一環。 ５ . 病人安全的每一項目，經由標準作業流程、工作手冊、檢查表等，每 一 細節均落實在各部門執行（作業系統要安全無虞）。 ６ . 各單位內部與各單位間之病人安全相關訓練，須要定期模擬演練。 ７ . 不能只是依賴一個人的記憶力或判斷，重要之流程，應有雙重以上之 核對或自動檢測。 13. ８ . 合理的工作量、工作時間；不穩定人員之休假與再教育或調職 、解聘 ； 新進人員一定要有足夠的病人安全職前教育或在職教育。 ９ . 有系統、 有計畫、有效果的在職教育訓練，且要「訓練、再訓練、練 個不停 」。 １０ . 獎勵異常事件報告，並執行「根本原因分析」 RCA(root cause analysis) ， 從事件發生後，找出原因，並執行對策與稽核以避免類似事件再發生。 １１ . 選擇某項較易發生的危機事項，預先建立管制方法，以防止危機事件 發生，如 HFMEA （ Healthcare Failure Mode & Effect Analysis) 。 １２ . 正確、及時的異常事件報告，病患意見申訴管道，以危機管理之角 度，防範於未然或避免事態擴大，並有分析、檢討、改善與稽核。 １３ . 建立良好的團隊合作、交接清楚、精準溝通，且有標準化的作業規 範，嚴謹執行。 14. １４ . 終生學習之外，更要 智識管理 ， 建立回饋機制，並落實在工作上和制 度上。 １５ . 正確、 及時的病情掌握和處置； 病人參與醫療及知情同意 (informed consent) ；適當的 醫病關係 和 醫學倫理 。 １６ . 訂立部門、科室、單位的 病人安全細則 （亦可張貼教 育與提醒之海報） ，並應隨時更新，便於攜帶、翻閱和新人訓練，各單位之每一成員均嚴 守規定、落實執行、絕不能馬虎偷懶或跳過一些細節。 １７ . 儀器設備與環境之維護管理良好。 １８ . 嚴密防止火災、院內感染；確實有效之模擬演練與防範措施。 １９ . 特別重視精神科、 婦產科、加護病房 、手術室等特殊單位之安全 （如嬰兒室、 新生兒病房、 母嬰親善的每一流程細節）。 ２０ . 病人安全應落實在每一員工的內心深處，讓每一個醫療照護動作，成為 一種習慣、一種態度和一種文化，不止是制度、 標語和口號而已。 17. 整合式行銷 的重要觀念： １ . 要建立品牌，品牌對企業的成長非常重要，要不斷提高品牌 的價值。 ２ . 醫院之行銷與廣告應有策略、方法與目標對象，不把精力子 彈浪費在所有的人或不可能回應本院的人。 ３ . 不只是創造來本院一次的病患，希望創造多次來本院的客戶 和家族、親友都信賴我們的醫院。 ４ . 著重全面的客戶接觸點，在每一個接觸點營造良好的互 動， 創造一個與品牌概念相符合的病患體驗 ( 與顧客的每一個接 觸點，都傳達出品牌 的訊息） 。 18. ５ . 檢討醫院與顧客接觸的每一個接觸點： 從櫃檯、接電話、掛畫、拖鞋、病人手術衣、海報、醫 護人員醒目的名牌、醫護人員精短簡要的自我介紹詞、護 理人員唱兒歌、媽媽教室、衛教、喊號、 ( 製作接觸點之 感動表 或 感冒表 ，如：有哪些接觸點是令 病人感動的驚嘆號，可列為感動指標要繼續執行；有哪 些接觸點，如：整個環境太過嚴肅、冰冷、病人手術服 很醜、沒有隱私、無聊擁擠地久候…等，則要設改善 ) 19. ６ . 除專注現有的客戶、立即的客戶外， 亦重視長期的客戶；除 健保與自費項目外， 亦重視捐獻給醫院和基金會之財團與企 業家。對於藝術品之經營及適當地與醫院結合也是一個很值 得投資的項目。其他如績優股票與房地產之投資等 。 ７ . 傳播訊息要協調一致。 ８ . 要能 「洞察消費者的需求」 、 「了解接觸消費者的方法」 架構綿密的整合行銷網，才能紮實的網住目標客群。 ９ . 從建立領導品牌，到提升品牌價值，並鞏固品牌 。 １０ . 在這高度競爭和變化的時代，不把「知識」、「技術」、 「努力」、「執行力」和團隊合作用到最大、最精準是不 行的 。
