hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34đhyd

1. Tên học viên: NGUYỄN THỊ HOÀNG ANH
GV hướng dẫn: TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO
Đánh giá kết quả bước đầu điều trị
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “Chiến dịch
hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn”
27/02/2017
1

2. Dàn bài
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan tài liệu
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả - Bàn luận
Kết luận
27/02/2017
2

3. Đặt vấn đề
NKH nặng
NMCT cấp
K phổi
Kđại tràng
K vú
Số bệnh nhân tử vong mỗi năm
27/02/2017
3
NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Tại Mỹ:
• 1 trong 10 nguyên nhân tử
vong hàng đầu (23-46%)
• Số bệnh nhân mới mắc nhiễm
khuẩn huyết nặng gia tăng mỗi
năm: 750.000 (2001)
→ 900.000 (2010)
• 17 tỷ USD/năm (2012)

4. Đặt vấn đề
Nhiễm
khuẩn
huyết
• Dân số: khoảng 51-206 trường hợp/100.000 dân
• HSTC: hơn 30% số bệnh nhân.
• Cấp cứu: 20,5% số bệnh nhân.
→ Ngày càng tăng dần.
27/02/2017
4
NKH

5. Đặt vấn đề
• Châu Á: Phua, J. (2009) tỷ lệ
tử vong 44.5%, tuân thủ hướng
dẫn lâm sàng trong 6 giờ đầu
7.6%.
• T. T. Trà (2014) ghi nhận tỷ lệ
tuân thủ và hiệu quả điều trị này
vẫn còn thấp tại khoa Cấp cứu.
27/02/2017
5

6. Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát:
Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện
Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trình
toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn (SSC – 2012)” trong 6 giờ đầu.
27/02/2017
6

7. Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa
Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.
2. Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị theo hướng dẫn lâm sàng
SSC–2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và
sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện
Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.
3. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy.
27/02/2017
7

8. Tổng quan tài liệu
ĐUV
-T > 38OC hoặc
< 36OC
- Mạch > 90 l/p
- NT > 20 l/p
hoặc PaCO2
< 32mmHg
- Bạch cầu
> 12,000/uL
hoặc < 4,000/uL
NKH
2 tr/chứng
ĐUV toàn
thân
+
Ổ nhiễm
khuẩn (nghi
ngờ hoặc có
bằng
chứng)
NKH
nặng
NKH
+
- Rối loạn
chức năng
cơ quan
- HATT<90
mmHg
- Lactat
máu > 4
mmol/l
SNK
NKH nặng
kèm dai
dẳng
Rối loạn
chức năng
cơ quan
HATT<90
mmHg
Lactat máu
> 4 mmol/l
Nguồn: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsisThe Consensus
Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101;1644-
1655
Các giai đoạn nhiễm khuẩn huyết
27/02/2017
8

9. Tổng quan tài liệu
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết
27/02/2017
9

10. 35%
2000
18,4%
2012
Tổng quan tài liệu
Australia and New
Zealand
27/02/2017
10
Hồi sức sớm hướng
đến mục tiêu

11. 49.2%
33.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Điều trị chuẩn
n=133
Điều trị sớm
hướng mục tiêu
n=130
Tử vong 28 ngày (p=0,01)
Nguồn: Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
27/02/2017
11
46.5%
49.2%
56.9%
30.5%
33.3%
44.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Trong bệnh viện 28 ngày 60 ngày
Tỷ lệ tử vong
Điều trị chuẩn Điều trị sớm hướng mục tiêu
p=0,01 p=0,03
P=0,009
Nguồn: River E. NEJM 2010; 345: 1368-1377

12.  Mục tiêu 3 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận
và hoàn thành trong vòng 3 giờ, không chờ đợi nhập khoa HSTC.
1. Đo nồng độ lactat máu
2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh.
3. Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán
nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn
4. Nếu có hạ huyết áp hoặc lactat > 4 mmol/l
→ khởi động truyền nhanh dịch tinh thể 30 ml/kg
Tổng quan tài liệu
27/02/2017
12

13.  Mục tiêu 6 giờ đầu: ngay khi tiếp nhận
và hoàn thành trong 6 giờ
1. Vận mạch: không đáp ứng với dịch truyền ban đầu
→ duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
2. Trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng dù đã bù dịch đủ
(sốc nhiễm khuẩn) hay lactat ban đầu ≥ 4 mmol/l:
 CVP 8 -12 mmHg
 ScvO2 ≥ 70%
 Thể tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
Tổng quan tài liệu
27/02/2017
13

14. So sánh những nghiên cứu gần đây
Nghiên
cứu
Phương
pháp
Thời
gian
Số
bệnh
nhân
Đối
tượng
Nơi thực
hiện
Tỷ lệ
tuân thủ
chung
Tỷ lệ
tử vong
Phua, J.
2011
Mô tả
tiến cứu
2009 1285
NKH
nặng
ICU –
Châu Á
7,6% 44,5%
Phua, J.
2012
Mô tả hồi
cứu
2009 128
NKH
nặng
ICU –
Singapore
18% 39%
Li, Z. Q
2013
Quan sát
Cohort,
đa trung
tâm, tiến
cứu
2007 -
2008
218
NKH
nặng và
sốc
nhiễm
khuẩn
ICU –
Trung Quốc
5,5%
28 ngày:
33%
T. T. Trà
2015
Mô tả
loạt ca
2014 145
NKH hoặc
sốc
nhiễm
khuẩn
Khoa Cấp
cứu – BV
Chợ Rẫy
-
33,8%
28 ngày:
20,7%
27/02/2017
14

15. Đối tượng nghiên cứu:
 Dân số mục tiêu:
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ≥ 16 tuổi
 Dân số chọn mẫu:
Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
≥ 16 tuổi nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian
từ 01/03/2015 đến 31/05/2015.
 Cỡ mẫu:
Tất cả bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu trong thời gian từ 01/03/2015
đến 31/05/2015 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thỏa tiêu chuẩn loại trừ.
 Địa điểm:
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu
27/02/2017
15

16. Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
 Bệnh nhân ≥ 16 tuổi
 Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
khi nhập khoa Cấp cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
 Bệnh nhân không hiểu tiếng Việt
 Bệnh nhân có bệnh lý chấn thương, phỏng, có thai, ghép cơ quan
 Bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu
 Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan Child C, ung thư giai đoạn cuối,
suy tim mạn
 Bệnh nhân có ngưng tim ngưng thở trước đó.
27/02/2017
16

17.  Phương pháp nghiên cứu
 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả
 Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
 Tiến hành nghiên cứu:
 Phương tiện nghiên cứu: bảng câu hỏi
 Sơ đồ nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
27/02/2017
17

18. Sơ đồ nghiên cứu
27/02/2017
18

19. Phương pháp nghiên cứu
Xử lý số liệu:
 Bằng phần mềm xử lý số liệu SPSS 19.0
 Mô tả dữ liệu:
 Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%).
 Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có
phân phối chuẩn, hoặc trung vị (và khoảng tứ phân vị 25% - 75%) nếu không
có phân phối chuẩn.
 So sánh 2 biến định tính: dùng phép kiểm Chi square khi thỏa điều kiện.
Nếu không, dùng phép kiểm Fisher.
 So sánh 2 biến định lượng: dùng phép kiểm T khi thỏa điều kiện.
Nếu không, dùng phép kiểm Mann-Whitney.
 Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
27/02/2017
19

20. Kết quả - bàn luận
 Mục tiêu 1:
 Giới tính:
56.52%
43.5%
Nam
Nữ
Biểu đồ phân bố theo giới tính
Nghiên cứu Năm Nam
P. T. N. Thảo 2011 61,7%
Kubler A. 2015 58%
27/02/2017
20

21.  Tuổi:
3%
6%
8%
12%
23%
20%
17%
10%
7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
<21 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90
%
Tuổi
Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi
Kết quả - bàn luận
27/02/2017
21
Nghiên cứu
Tuổi
trung
bình
T. T. Trà (2015) 57,1
P. T. N. Thảo (2011) 59,2
Chúng tôi 58,6
Bảng so sánh nhóm tuổi

22.  Thời gian điều trị:
 Thời gian điều trị tại khoa cấp cứu : 5,62 giờ
Nghiên cứu Địa điểm
Trung
vị
Khoảng tứ phân vị
(25% - 75%)
T. T. Trà
(2015)
Tại khoa cấp cứu (giờ) 5,11
Chúng tôi Tại khoa cấp cứu (giờ) 5,62 (3,89; 7,93)
Bảng thời gian điều trị
Kết quả - bàn luận
27/02/2017
22

23.  Nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát:
57%
16% 14%
8%
3% 2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Tiêu
hóa
Da,
mô
mềm
Hô
hấp
Tiết
niệu
TKTƯ Khác
Biểu đồ nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát
Kết quả - bàn luận
27/02/2017
23
Phua J.
2011
T. T.
Trà
2014
T. T.
Trà
2015
Chúng
tôi
Hô hấp
(%)
37,4 29,8 20,7 13,8
Tiêu hóa
(%)
21,1 34,5 16,6 57,2
Tiết niệu
(%)
8,5 4,7 6,9 8
Da, mô
mềm (%)
4,4 11,9 24,8 15,9
Thần
kinh (%)
2,1 1,2 3,4 2,9

24. Mức độ nặng của bệnh:
Tên biến Nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn
Điểm APACHE II
8,7
Chúng tôi 21,82 7,73
Điểm SOFA lúc nhập
viện
Chúng tôi 9,88 3,51
Điểm MEDS Chúng tôi 13 (10,14)
Số cơ quan suy 1,5
Chúng tôi 2,94 1,27
Bảng thống kê tình trạng bệnh lý nặng
Kết quả - bàn luận
27/02/2017
24
Tên biến Nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn
Điểm APACHE II
Phua J. (2011) 22,8 8,7
Chúng tôi 21,82 7,73
Điểm SOFA lúc nhập
viện
Chúng tôi 9,88 3,51
Điểm MEDS Chúng tôi 13 (10,14)
Số cơ quan suy Phua J. (2011) 2,7 1,5
Chúng tôi 2,94 1,27

25. Sử dụng thuốc từ tuyến trước:
 Kháng sinh: 15,7% không sử dụng
 Thuốc vận mạch:
79.8%
16.9%
3.4%
1 thuốc
2 thuốc
3 thuốc
Thuốc vận mạch
Thuốc
Phần
trăm
Noradrenalin 60,67
Dopamin 17,97
Adrenalin 1,12
Noradrenalin + Dopamin 13,52
Noradrenalin + Adrenalin 2,24
Dopamin + Adrenalin 1,12
Noradrenalin + Dopamin
+ Adrenalin
3,36
Kết quả - bàn luận
27/02/2017
25

26. Đặc điểm cận lâm sàng:
Kết quả - bàn luận
Xét nghiệm Đơn vị
Giá trị bình
thường
Trung vị Khoảng tứ phân vị
Bạch cầu K/mm3 4 - 11 14,99 (9,85; 21,45)
Tiểu cầu K/mm3 200 - 400 177 (80; 252,25)
PT Giây < 13,8 15,8 (11; 88,66)
aPTT Giây < 29 37,65 (33,45; 47,1)
BUN mg/dl 7 - 20 28 (19; 41)
Creatinin mg/dl 0,7 – 1,5 1,65 (1,07; 2,24)
SGOT U/L 9 – 48 96 (62; 204;75)
SGPT U/L 5 – 49 52 (27,5; 102)
Procalcitonin ng/dl < 0,5 20,15 (5,42; 88,5)
CRP mg/dl < 6 105,55 (55,07; 185,87)
Lactat mmol/l 0,5 – 2,22 5,68 (2,5; 8,63)
27/02/2017
26

27. Vi sinh :
Kết quả - bàn luận
Số
bệnh
nhân
Mọc
Không
mọc
Có 101 21,78% 78,22%
Không 37
46%
12%
9% 9% 9%
5% 5% 5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Biểu đồ kết quả cấy máu
Nghiên cứu Phần trăm
T. T. Bình (2014) 25,3
T. T. Trà (2015) 25,5
Chúng tôi 21,78
27/02/2017
27

28.  Mục tiêu 2:
 Mục tiêu sau 3 giờ:
Mục tiêu
Chúng
tôi
Đo lactat máu khi nhập viện (%) 40,57
Cấy máu trước khi dùng kháng sinh (%) 44,2
Kháng sinh trong 1 giờ đầu (%) 57,72
Kết quả - bàn luận
27/02/2017
28
Mục tiêu
Phua J.
(2011)
T. T Bình
(2014)
T. T. Trà
(2015)
Chúng
tôi
Đo lactat máu khi nhập viện (%) 39,8 67,08 8,3 40,57
Cấy máu trước khi dùng kháng sinh (%) 62,5 60,75 62,8 44,2
Kháng sinh trong 1 giờ đầu (%) 63,9 46,83 53,8 57,72

29.  Mục tiêu 2:
 Mục tiêu sau 3 giờ:
Lượng dịch truyền: 2162,68 ml/6 giờ
Kết quả - bàn luận
27/02/2017
29
Lượng
dịch
truyền
River E.
(2001)
ProCES
S (2014)
ARISE
(2014)
T. T. Bình
(2014)
Chúng tôi
ml/6 giờ
4900
± 2900
2515
± 1244
2591
± 1331
2770
(2000-3500)
2162,68
(1000-3000)
Lượng dịch truyền (ml/kg/giờ): 8,73 (2,86 – 11,87)

30.  Mục tiêu 2:
 Mục tiêu sau 6 giờ:
Mục tiêu
Số bệnh nhân
thực hiện
Số bệnh nhân
đạt mục tiêu
%
1. HATB ≥ 65 mmHg 138 97 70,28
2. Đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm
128 79 61,71
CVP 8 – 12 mmHg 79 49 62,02
3. ScvO2 ≥ 70% 54 28 51,85
4. V nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ 138 112 81,15
Đạt 4 mục tiêu (1,2,3,4) 54 14 25,92
Đạt 3 mục tiêu (1,2,4) 79 34 43,03
Đạt 2 mục tiêu (1,4) 138 85 61,59
Kết quả - bàn luận
27/02/2017
30

31.  Mục tiêu 2:
 Mục tiêu sau 6 giờ:
Mục tiêu Chúng tôi
1. HATB ≥ 65 mmHg 70,28
2. CVP 8 – 12 mmHg 62,02
3. ScvO2 ≥ 70% 51,85
4. V nước tiểu ≥ 0,5
ml/kg/giờ
81,15
Đạt 4 mục tiêu (1,2,3,4) 25,92
Kết quả - bàn luận
27/02/2017
31
Mục tiêu
Phua J.
(2011)
Permpikul
(2014)
T. T Bình
(2014)
T. T. Trà
(2015)
Chúng tôi
1. HATB ≥ 65 mmHg 39,8 73,71 98,73 22,8 70,28
2. CVP 8 – 12 mmHg 39,7 80 56,81 22,8 62,02
3. ScvO2 ≥ 70% 10,8 61,5 59,09 1,4 51,85
4. V nước tiểu ≥ 0,5
ml/kg/giờ
68 81,15
Đạt 4 mục tiêu (1,2,3,4) 7,6 25,92

32. 27/02/2017
32
Tử vong bệnh
viện
Chúng tôi
59,4
8,7 (6 giờ)
Kết quả - bàn luận
Thở
máy
Số ngày
nằm khoa
HSTC
Số ngày
nằm viện
Chúng
tôi
50,7 2,92 (0; 3)
10,16
(0,76; 13,22)
Mục tiêu 3 – kết quả điều trị:
Tử vong bệnh
viện
Phua J.
(2011)
56,9
T. T Bình
(2014)
22,78
T. T. Trà
(2014)
54,8
T. T. Trà
(2015)
33,8
Chúng tôi
59,4
8,7 (6 giờ)
Thở
máy
Số ngày
nằm khoa
HSTC
Số ngày
nằm viện
Wang,
Z
(2010)
65 6,6 ± 6,6 16,4 ±12,8
T. T
Bình
(2014)
60,7 7 (4;14)
Chúng
tôi
50,7 2,92 (0; 3)
10,16
(0,76; 13,22)

33. Hạn chế:
 Đề tài được thực hiện trong thời gian khá ngắn
(3 tháng)
 Phương pháp thống kê mô tả cắt ngang và chỉ theo dõi
bệnh nhân trong 6 giờ đầu nhập viện.
→ cần thiết có những nghiên cứu phân tích tiếp theo với
thời gian dài để khảo sát rõ hơn các mối tương quan.
27/02/2017
33
Kết quả - bàn luận

34. Kết luận
Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu theo hướng dẫn lâm sàng SSC -
2012 của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
được điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.
 Tỷ lệ tuân thủ gói 3 giờ đầu: lactat máu lúc nhập viện, cấy máu,
kháng sinh lần lượt là: 40,57%, 44,2%; 57,72%. Lượng dịch truyền
trung bình 8,73 ml/kg/giờ.
 Tỷ lệ tuân thủ gói 6 giờ về mục tiêu huyết áp trung bình, CVP,
ScvO2, thể tích nước tiểu lần lượt là: 70,28%, 62,02%, 51,85%
và 81,15%.
 Đạt đủ 4 mục tiêu trong 6 giờ đầu nhập viện: 25,92%.
27/02/2017
34

35. Kết luận
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp
cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu.
 Bệnh nhân trên 50 tuổi. Thời gian điều trị tại khoa cấp cứu
trung bình 5,62 giờ.
 Nguồn nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất.
Điểm SOFA là 9,88. Số cơ quan suy trung bình là 3 cơ quan.
 Nhóm vi khuẩn Gram âm chiếm đa số, chủ yếu là vi khuẩn
E. coli.
27/02/2017
35

36. Kết luận
Mục tiêu 3: Nhận xét kết quả điều trị của các bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu – Bệnh
viện Chợ Rẫy.
 Tỷ lệ tử vong bệnh viện: 59,4%; tử vong sau 6 giờ: 8,7%.
Số ngày nằm viện trung bình: 10,16 ngày.
 Việc đạt đủ 4 mục tiêu: huyết áp trung bình, CVP, ScvO2,
thể tích nước tiểu hoặc 2 mục tiêu: huyết áp trung bình,
thể tích nước tiểu liên quan có ý nghĩa thống kê đến tử vong
bệnh viện.
27/02/2017
36

37. Xin chân thành cám ơn sự lắng nghe của Quý Thầy Cô và
các bạn đồng nghiệp!
Chân thành cám ơn sự lắng nghe
của QuýThầy Cô và các bạn!
27/02/2017
37