2. • 2600 лет до н.э. – лен, хлопок;
• 1000 лет до н.э. – Sumshita муравьи;
• 175 год н.э. – Гален описал кетгут;
• 1050 год н.э. – описано применение шелка;
• 1878 год – Кохер применил шелк;
• 1924 – нейлон;
• 1936 – лавсан;
• 1946 – полипропилен;
• 1970 – рассасывающаяся синтетика.
3. Циркулярный кишечный шов
Филиппа Фредерика Рамдора
(1694-1755)
Рамдор резецировал 60 см
некротизированного
кишечника у женщины с
ущемленной грыжей в 1727
году. Пациентка умерла через
год по причине пневмонии. В
1729 году он сообщил, что при
аутопсии этой женщины, был
немало удивлен, обнаружив
анастомоз состоятельным и
неповрежденным.
4. До первой половины XIX века
некоторые хирурги считали, что
нет необходимости в
восстановлении целостности
кишечника, так как организм
способен самостоятельно
восстановиться с помощью
«естественных природных сил»,
без операций.
Лоренц Хейстер (1683-1758)
Считал, что не важно как
делать анастомоз, потому что
большинство больных все
равно не спасти
Антонио Скарпа (1752-1832)
«в мире многочисленные
случаи, когда больные выжили
без операции и всего 2-3
прооперированных пациента
Филиппа Рамдора»
5. • Чем шить?
• Как шить?
• Как и Сколько вязать узлов?
7. • Нить – это инородное тело, которое
необходимо для соединения тканей или
перевязки сосуда.
• Идеально, если нить после выполнения
своей функции рассосется или выйдет из
организма.
21. 1 – Футлярное строение
Практически важно выделить два футляра
наружный – серозно-мышечный
внутренний – слизисто-подслизистый
2 – Биологическая роль
серозная оболочка – склеивание через несколько часов,
обеспечивает герметичность
подслизистая – обеспечивает механическую прочность и
механическую герметичность
3 – Прорезывание швов
Швы, наложенные на стенку пищеварительного тракта, могут
прорезываться в просвет – миграция шовного материала
Причины:
механическая – сильное затягивание швов
вовлечение швов в зону циркулярного некроза ткани и отторжение
вместе с некрозом
в результате местной реакции тканей (лигатура, суживающая кишку,
через 3-4 недели отторгается в просвет кишки)
22. • В 1887 году Halsted описал субмукозу, как слой,
на котором держится ЖКТ
• Швы без захвата подслизистой обладают
чрезвычайно низкой прочностью
• Вовлечение подслизистой в шов исключает
остальные слои кишечной стенки из участия в
удержании лигатур
• Это происходит при любой силе затягивания нити
23. • Толщина стенки тонкой кишки составляет 2000мкм
• Сероза – 50 мкм
• Мышечный слой – 500-600 мкм
• Подслизистый – 300-500 мкм
• Слизистая – 1000-1200 мкм
• ПРИ ЭТОМ ТОЛЩИНА СОБСТВЕННО
КОЛЛАГЕНОВОЙ РЕШЕТКИ – 80 мкм
24.
25. • Прочность рубца достигается в разное время: в
тонкой кишке 80% прочности в течение 4 недель;
толстая кишка 50% прочности за 4 месяца!
26. • Плотное сопоставление серозных поверхностей без контакта
раневого «хода» нити и просвета кишечной трубки обеспечивает
биологическую герметичность данного шва.
• Однако при этом в шов не захвачен подслизистый слой, который в
свою очередь за счет массивного коллагенового каркаса при
формировании рубца обеспечивает механическую прочность
анастомоза, которая теряется в ламберовском шве если сравнивать
его со сквозным.
• Так же в подслизистом слое проходит основная масса сосудов,
которые оказавшись за пределами шва будут кровоточить; таким
образом шов Ламбера лишен должных гемостатических свойств.
шов Ламбера
33. Двухрядная техника шва была
принята на веру лишь благодаря
своей удачной симуляции
надежности и прочности.
В.П. Матешук
Второй ряд швов для кишки –
более фактор риска, нежели
надежности.
Halsted W.S.
34. Однорядный кишечный шов имеет все основные преимущества
двурядной методики: механическая прочность, надежный
гемостаз и биологическая герметичность.
Однако в отличие от двурядного шва он лишен следующих
недостатков:
• нет сильной гофрированности тканей за счет выраженного
тканевого вала, что присутствует при двухрядной методике и
приводит к некоторому сужению просвета анастомоза;
• нет выраженной воспалительной реакции в зоне анастомоза –
как результат заживление по типу первичного натяжения и
формирование тонкого прочного рубца, в отличие от
заживления вторичным натяжением при применении
двухрядного шва;
• количество оставленного в ране шовного материала –
инородного тела и источника воспаления – минимально.
35. 1. Меньше травмируются сшиваемые ткани
2. Остается меньше инородного шовного материала
3. Меньше нарушается иннервация и кровоснабжение краев
4. Менее выражены воспалительные изменения в зоне шва
5. Отсутствует возможность формирования абсцессов между
рядами швов
6. Заживление протекает быстрее
7. Сокращается время наложения шва
8. Образуется меньше внутрибрюшинных спаек
9. Механическая прочность однорядного шва достигает
максимального значения на 4-5 суток быстрее, чем
двухрядный
10.Биологическая герметичность двухрядного шва – 12-13
суток, однорядного – 8-9 суток
37. 1. двухрядного шва:
• краевой сквозной шов должен быть наложен
рассасывающимся, преимущественно монофиламентным
материалом;
• прикраевой серозно-мышечный шов должен быть наложен
рассасывающимся материалом, но с прогностически более
длительными сроками рассасывания или
нерассасывающимся материалом.
2. однорядного шва:
• использование шовного материала строго ограничено
рассасывающимися монофиламентными синтетическими
нитями;
38. Тонкая кишка – нити 4/0-5/0
Толстая кишка – нити 4/0-6/0
Иглы – колющие, атравматические
Расстояние между стежками 0,5-0,6 см
Расстояние от края до вкола иглы 0,5 см –
кишечник, 0,7 см – желудок
39. • Как известно шовный материал природного
происхождения (шелк и кетгут) провоцируют выраженную
реакцию воспаления и обладают непрогнозируемыми
сроками рассасывания.
В связи с последним применение последних должно быть
резко ограничена! От применения кетгута в связи с рядом
исследований видимо стоит отказаться вовсе.
40. • Первый сшивающий аппарат был разработан в Венгрии в
1908 году инженером, специалистом по инструментарию
V. Fischer по замыслу хирурга Hultl. Механизм весил
более 5-ти килограмм и требовал на сборку перед
использованием около двух часов.
В 1924 подобный, но более простой в использовании
аппарат, был сконструирован и применен A. von Petz.
Шов выполнялся П-образными скрепками из сплава меди,
цинка и никеля.
41.
42. • Сегодняшние сшивающие аппараты,
претерпевшие значительные изменения в
устройстве, но работающие все по тому же
принципу, по понятным причинам нашли
широкое применение в эндовидеохирургии.
Все любят сшивающие
аппараты! Медсестры любят
их за привлекательность и
элегантность, а
производители за
приносимый доход.
М. Шайн
43. • Линейные сшивающие аппараты используются
преимущественно для закрытия просвета полого
органа или сосуда.
• Длина линий скобок колеблется от 30 мм до 90 мм,
а высота отдельных скобок варьирует от 2,5 мм до
4,8 мм, в зависимости от прошиваемой ткани.
44.
45. • Сшивающие аппараты этого типа являются, в
основном, линейными сшивателями со
встроенным режущим устройством. С их помощью
накладывается четыре линии расположенных в
шахматном порядке скобок (два «ряда»); ткань
пересекается между двумя внутренними линиями
скобок.
• В открытой хирургии используются кассеты с
длиной линии скобок от 55 мм до 100 мм.
46.
47.
48. • Этими сшивателями накладывается две линии
скобок, расположенных в шахматном порядке
(один «ряд»), а нож пересекает ткань внутри ряда
скобок.
• Диаметр различных циркулярных сшивателей
колеблется от 21 мм до 33 мм. Следует отметить,
что истинный (внутренний) диаметр формируемого
анастомоза немного меньше (12,4-24,4 мм).
49.
50. • Маленькое расстояние между швами (менее 2 мм) (нарушается
кровоснабжение тканей, увеличивается срок заживления, снижается
сопротивляемость тканей к натяжению, создаются благоприятные
условия для образования спаек)
• Большое расстояние между швами (более 3,5 мм) (нарушается
способность швов образовывать рубец)
• Неадекватная глубина вкалывания иглы по одну или другую сторону
раны кишки, не обеспечивающая адаптации одноименных слоев
кишечной стенки
• Прокалывание тканей иглой на расстоянии, составляющем более
или менее 4—5 мм от края раны (малое вовлечение края раны
сопровождается риском прорезывания швов, большое —
предопределяет удлинение процесса рубцевания)
51. • Недостаточный гемостаз сопоставляемых поверхностей. При этом каждый
кровоточащий сосуд должен быть перевязан отдельно, в противном случае: а)
возможно повторное кровотечение из неперевязанного и расположенного
между двумя швами сосуда б) возникает риск развития внутристеночной
гематомы, что приводит к несостоятельности швов или образованию абсцесса
• Наложение швов перпендикулярно сосудам кишки (нарушается
кровоснабжение тканей)
• Использование очень толстой нити для шва, вследствие чего образуются массивные и
глубокие узелки (маленькому узелку тонкой нити легко прорезаться в просвет
пищеварительного канала, поэтому и отторжение такого шва произойдет менее
травматично для тканей)
• Сопоставление тканей разного строения (или недостаточная адаптация одноименных
слоев стенки кишки), что является причиной неполноценного рубцевания и
препятствует заживлению, например при попадании слизистой оболочки между
краями зашитой раны
52. • Применение не круглых, а трехгранных (режущих) игл
• Нарушение кровоснабжения краев раны в результате
сдавления сосудов нитью по периметру
• Недостаточная перитонизация участка шва
• Наложение подслизистого шва без захвата слизистой оболочки.
При этом неадаптированные швом края слизистой оболочки
могут подвергаться эрозии под действием кишечного и
особенно желудочного содержимого
• Сопоставление тканей, не проверенных на достаточность
кровоснабжения.
• Сопоставление поверхностей кишки, сращенных с
близлежащими тканями
53. • Послеоперационный перитонит
• Несостоятельность анастомоза
• Нарушение брыжеечного кровотока
• Выраженный отек или растяжение кишки
• Выраженное истощение больного
• Нестабильное состояние больного
54. Назначение нашего
шва в том, чтобы на
период заживления
сблизить без
малейшего
натяжения ткани с
безупречным
кровоснабжением.
И. Литтманн
Editor's Notes
2500 лет до н.э. был описан Китайский трактат о медицине и о анастамозах кишечных с использованием природных нитей.
Один из первых панкреатоэнтероанастомозов, которые накладывал профессор Уипл, был наложен кетгутом и больная умерла через 30 часов. На вскрытии полное расхождение анастомозов. Второй анастомоз он накладывал шелком.
