hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34đhyd

1. BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
BS TRẦN THANH LINH
BS NGUYỄN T.T. TRANG
BS.CKII PHAN THỊ XUÂN
TS.BS PHẠMTHỊ NGỌC THẢO
Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh Viện Chợ Rẫy

2. “Bạn có thể chết vì một trái tim
tan vỡ và sự thật điều này đã
được khoa học chứng minh”
Abby McDonald – AHA 2016

3. Ca lâm sàng
 Bệnh nhân: Hoàng T. Q. P - Nữ
 Năm sinh: 1971 (45 tuổi)
 Địa chỉ: An Giang
 Ngày NV: 1h25 ngày 15.09.16
 Nhập ICU 0h15 ngày 17.09.16
 Lý do nhập viện: tự độc thuốc an thần

4. Bệnh sử
 Tối 12/09 bệnh than phiền với em gái buồn
chuyện gia đình, sáng 13/09 thấy bệnh nhân
ngủ sâu, lay gọi không dậy, thở yếu. Trong
phòng bệnh nhân có 7 vỏ thuốc Bromalex 6mg
(thành phần Bromazepam).
 Tại Bệnh viện An Giang (13/09-14/09/2016)
bệnh mê GCS# 7đ, M=110l/ph, HA=110/70.
Bệnh nhân được đặt NKQ thở máy, rửa dạ dày,
truyền dịch bệnh viện Chợ Rẫy.

5. Tiền sử
- PARA 3003, chưa mãn kinh
- Mất ngủ khoảng 1 năm nay
- Khám và điều trị nhiều nơi,
điều trị trầm cảm tại FV 3
tháng nay
- Thuốc đang sử dụng:
+ Haloperidol
+ Amitriptylin
+ Stablon
+ Acolion 200mg

6. Tại khoa C/c BV Chợ Rẫy
 Lâm sàng:
 GCS 7đ, thở máy qua NKQ
 Mạch 116l/p, HA 90/60mmHg, không sốt
 Đồng tử 2mm đều 2 bên, PXAS +
 Tim đều, phổi ít ran ẩm, bụng mềm
 Cận lâm sàng
Huyết học
WBC= 20.6K/ul, NEU=85.7%
HGB=13.5g/L , PLT=243 K/ul

7. Tại khoa C/c BVCR
Sinh hóa:
- Chức năng gan thận, điện giải đồ bình thường.
Độc chất
- Benzodiazepine trong máu và nước tiểu (+).
- Thử máu các chất khác ( Morphine,
Amphetamine, Methamphetamine, CTC 3
vòng, Barbiturate (-), Phenytoin <0.5 ug/ml (10-
30))

8. Tại khoa C/c Chợ Rẫy
 Điện tim : nhịp nhanh xoang đều, ts 120l/p

9. Tại khoa C/c Bv Chợ Rẫy
KMĐM: pH= 7.4 pO2=127 pCO2=33.6 HCO3=21.2

10. Diễn tiến tại khoa BNĐ
 Sau 18 giờ: HA dao động thấp 80/50mmHg→ Bù dịch tích
cực → Sốt 38,5oC, phổi ran nổ + đàm xấu→ M 165l/p, HA
70/40mmHg→ Noradrenalin + bù dịch + Adrenalin. Kháng
sinh Imipenem + Vancomycin ( nhập 5700ml, tiểu 2000ml,
Bilan + 3700ml)
→ Mạch rời rạt, HA 60/40mmHg, SpO2↓, phổi nhiều ran ẩm.
 PCT 0.44ng/ml, Lactate máu 4.5mmol/L
 KMĐM pH=7.46, pO2=61, pCO2= 25.7, HCO3=18.4 (thở
máy FiO2 80%, PEEP 10)

11. ECG
ECG: ST chênh lên mới V1→ V4
Men tim lần 1: Troponin I=20,2 ng/ml, CK- MB=94,5 U/L
Men tim lần 2: Troponin I=20,3ng/ml, CK- MB=132,5 ng/ml

12. Đặt vấn đề
1. Choáng nhiễm trùng – Viêm phổi
2. Choáng tim – Phù phổi cấp
- Hội chứng mạch vành cấp
- Viêm cơ tim

13. Chụp mạch vành: không tắt, LMCA không hẹp, Hẹp
50% Ostium D1, LCx không hẹp

14. Nhánh ĐM vành phải

15. Parienti J-J et al. N Engl J Med 2015;373:1220-1229
Thất trái tăng động vùng đáy, vô động toàn bộ vùng
mỏm (dạng Takotsubo) EF=25%, LVEDP=13mmHg

16. Mỏm tim phình to, vô động.
Tăng co bóp vùng đáy, EF 25%

17. Tổng quan y văn
 Stress – induced cardiomyopathy
 Ampullary – shaped cardiomyopathy
 Apical ballooning syndrome
 Broken heart syndrome
 Takotsubo syndrome

18. - Giới thiệu đầu tiên 1990, bởi Satoshi vs c/s
- 91% nữ sau mãn kinh, 9% nam giới, < 10% bệnh nhân< 50 tuổi.
- Stress sinh lý, xúc cảm →thúc đẩy.
- Biểu hiện ban đầu # H/c Vành cấp.
- 1-2% bệnh nhân nghi ngờ H/c vành cấp.
Đặc điểm lâm sàng

19. Cơ chế
T. Yoshikawa / International Journal of Cardiology 182 (2015) 297–303

20. Cơ chế
Kazakauskaite Egle et al, MEDICINA (2014) 50, 1-7

21. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo Mayo clinic 2008
 Nghi ngờ AMI cấp: đau ngực và ST chênh lên
 Giảm động/vô động thoáng qua vùng
mỏm/vách liên thất thất (T) và tăng động vùng
đáy (chụp MV/ siêu âm tim).
 Chụp MV: ĐM vành bình thường/hẹp không
đáng kể < 50%
 Không có chấn thương đầu, XH nội sọ, nghi
ngờ u tủy TT, viêm cơ tim hay bệnh cơ tim phì
đại
Komamura Kazuo et al, World J Cardiology 2014 July 26; 6(7): 602-609

22. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo hiệp hội TM châu âu 2016
 Bất thường vận động vùng vách thoáng qua của thất trái /cơ
tim thất phải.
 Rối loạn vận động vùng vách thường xa vùng phân bố mạch
máu trên tim, →suy chức năng chu vi của đoạn thất liên quan.
 Không có xơ vữa, hẹp ĐM vành hoặc các bệnh lý khác gây suy
chức năng thất trái tạm thời.
 Xuất hiện bất thường ECG mới và có thể hồi phục ( ST chênh
lênh, chênh xuống, LBBB, sóng T đảo ngược,) trong pha cấp.
 Tăng có ý nghĩa BNP/NT-proBNP trong suốt pha cấp.
 Tăng Troponin I.
 Phục hồi chức năng thất trái sau 3-4 tháng.
Lyon A.R et al, European Journal of Heart Failure (2016) 18, 8–27

23. Phân tầng nguy cơ HC Takotsubo theo ESC
Nguy cơ cao: có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ

24. Điều trị H/C Takotsubo theo ESC

25. KMĐM: pH 7.4, PaCO2: 36mmHg, PaO2: 52mmHg, HCO3: 19 (tại
phòng thông tim)

26. Nhập khoa HSCC 00h15p
Thở máy: FiO2 100%, PEEP 14, KMĐM: pH 7.34 , pCO2: 41mmHg,
pO2: 82,4mmHg
Noradrenalin: 0.45mcg/kg/phút, Adrenaline: 0.71mcg/kg/phút

27. ECMO V-A thực hiện 0h40p
Canule TM 23F / ĐM 19F, canule backflow 8F. RPM 2500, LPM 3.5L

28. Quyết định chậm trễ →nhiều khó khăn và biến chứng

29. Diễn tiến
Ngưng Adrenaline, giảm liều dần và ngưng Noradrenalin

30. Diễn tiến
Ngày 3: Siêu âm tim EF 45%, Ngày thứ 4: cai ECMO và rút
NKQ một ngày sau.

31. Tiên lượng H/C Takotsubo – ESC
Biến chứng/ tiên lượng Tần suất
Biến chứng cấp
- Liên quan thất phải
- Suy tim cấp
- Tắt dòng tống máu thất trái
- Choáng tim
18 – 34%
12 – 45%
10 – 25%
6 – 20%→ Tử vong: 17 - 30%
Loạn nhịp
- Rung nhĩ
- Loạn nhịp thất
- Nhịp chậm / vô tâm thu
5 – 15%
4 – 9%
2 – 5%
Huyết khối 2 – 8%
Chèn ép tim < 1%
Vỡ vách thất < 1%
Tử vong trong BV 2 – 5%
Tái phát 5 – 22%
Tử vong 5 năm 3 – 17%

32. Kết luận
 Hội chứng trái tim tan vỡ thường gặp nữ giới
tuổi mãn kinh, sau biến cố xúc cảm, sinh lý.
 Dễ nhầm với hội chứng mạch vành cấp →
chụp mạch vành là cần thiết.
 Tiên lượng bệnh thường tốt nếu như nhận
diện sớm, điều trị đúng hướng.
 ECMO là điều trị tối ưu khi bệnh nhân có
choáng tim.

33. Xin chân thành cảm ơn sự lắng
nghe của quý đồng nghiệp