hồi sức

1. CAS STUDY
BSCK2 Hà Sơn Bình
Khoa HSTC-CĐ
Bệnh viện Đà Nẵng

2. CASE LÂM SÀNG 1
Bệnh viện Đà Nẵng

3. Phần hành chính
• Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ T, 68 tuổi
• Nghề nghiệp: Già.
• Tiền sử: Đái tháo đường bỏ trị cách 3 tháng,
viêm túi mật điều trị nội khoa.
• Ngày vào viện: 1 giờ ngày 18/07/2018.
• Lý do vào viện: khó thở, sốt cao liên tục,
không đáp ứng với điều trị tuyến trước.

4. Bệnh sử
Ở nhà (1 ngày):
- Sốt 38 – 38.5 độ C.
- Khó thở nhẹ
- Ho khạc đàm vàng
BV X (3 ngày):
Chẩn đoán: Viêm phổi.
Điều trị: Dịch truyền,
kháng sinh:
Cefoperazone/Sulbactam
+ Levofloxacin
Chuyển cấp cứu BV Đà
Nẵng:
- Bệnh nhân tỉnh chậm
- Thở co kéo nhiều
- Sốt cao 40.5 độ C

5. Cấp cứu => Hồi sức tích cực:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm.
• Dấu hiệu sống: M: 120 l/ph; HA:
100/60mmHg; nhiệt độ: 40.5 độ C.
• spO2 88% ( oxy 5l/p)
• Tim nhanh đều
• Ho đàm vàng, đặc. Thở co kéo cơ hô hấp
nhiều, phổi thông khí đều, nghe rales ẩm nổ
nhiều 2 phổi.

6. Cận lâm sàng ban đầu:
Huyết học
• WBC: 25.6
• NEU: 93%
• RBC: 3.89.
• Hb:122 g/L
• PLT: 153.
• Test Dengue: (-)
Sinh hóa
• Procalcitonin:
18.49.
• Lactat: 3.73.
• Ure/Creatinin:
6.0/71.
• Glucose máu:
16.14.
• Na/K: 136/3.03.
• Bilirubin TP/TT:
16.2/10.1.
Khí máu
• pH: 7.38
• pCO2: 43.6.
• HCO3: 24.3
• pO2: 54.
• SaO2: 86.8.

7. Xquang ngực thẳng: (18/07)

8. Chẩn đoán ban đầu
• Bệnh chính: Viêm phổi nặng, phân biệt Lao
phổi.
• Bệnh kèm: Đái tháo đường.
• Biến chứng: Nhiễm trùng huyết, choáng
nhiễm trùng, suy hô hấp.

9. Xử trí ban đầu
• Thở oxy mask 10 l/ph
• Dịch truyền.
• Kháng sinh: Cefepime, Levofloxacin,
Vancomycin.
• Cấy máu + cấy đờm

10. Sau 12 tiếng điều trị ( 18g 18/07)
• Bệnh nhân còn thở nhanh, co kéo.
• SpO2: 85% với Oxy mask 10l/ph>>> NIPPV
• M: 120l/ph; HA: 80/50mmHg.
KHÔNG CẢI THIỆN
=> Xử trí tích cực
- An thần, thông khí nhân tạo xâm nhập.
- Đặt Catheter TMTT bù dịch.
- Thay kháng sinh: Meronem, Amikacin,
Vancomycin.
- Đặt Artline theo dõi huyết áp xâm lấn.
- Lọc máu liên tục với quả lọc Oxiris.

11. Theo dõi sau thông khí xâm nhập theo
ARDS 2 ngày
Vào viện
(4g
18/07)
10g
18/07
18g
18/07
10g
19/07
19g
19/07
5g 20/07 12g
20/07
pH 7.38 7.30 7.34 7.15 7.203 7.232 7.17
pCO2 43.6 51.7 45.6 72.6 62.2 55 63.4
HCO3 24.3 22.8 24.5 24.6 23.9 22.7 18.6
pO2 54 53 59.5 50 54.7 53 55
SO2 86.8 82.8 89 80 79.2 79.3 79
Lactat 3.73 6.62 3.56 4.09 3.02 3.9
Thông
khí
Oxy mask
10l/ph
Oxy
Mask
10l/ph
VCV:
PEEP: 10.
FIO2:
80%
PEEP: 10.
FIO2:
80%
PEEP: 12.
FiO2:
90%
PEEP: 14.
FIO2:
90%
PEEP: 16.
FiO2:
100%
Lọc máu
liên tục
Oxiris
- - + + + + +

12. Bàn luận
• Viêm phổi nặng tiến triển ARDS.
• Khí máu không cải thiện sau: Thông khí theo
ARDS, Lọc máu Oxiris, dùng kháng sinh mạnh.
LÀM GÌ TIẾP?

13. 18g30 ngày 20-07-2018 Làm ECMO VV cho
bệnh nhân

14. Diễn biến và các xử trí trong quá trình
ECMO (từ 20/07)
• Bệnh nhân dùng an thần giãn cơ , thở máy.
• Truyền máu + tiểu cầu theo mục tiêu.
• Dùng IVIG đủ liệu trình.
• Lọc máu liên tục.
• Nội soi phế quản: niêm mạc PQ sung huyết, ứ
đọng nhiều đàm mủ đặc.
• Ngưng Amikacin, dùng Colistin.

15. Khí máu sau VV ECMO: pO2 và SaO2
0
20
40
60
80
100
120
21-Jul 22-Jul 23-Jul 24-Jul 25-Jul 26-Jul 27-Jul 28-Jul
Chart Title
pO2 SaO2
pO2 bắt đầu cải thiện sau 5 ngày làm VV ECMO
(25/07)

16. Xquang phổi trong quá trình ECMO:
22/0721/07

17. Xquang phổi trong quá trình ECMO:
25/07 29/07, đã kết ECMO

18. Cải thiện Xquang phổi + khí máu
=> Kết ECMO vào 16g ngày 28/07
• Bệnh nhân tiếp tục an thần, tri giác có tỉnh
táo.
• Thông số máy thở: FiO2: 70%, PEEP: 8 cmH2O;
Vt: 400ml => SpO2: 99%
• => Khí máu: pH: 7.34; pCO2: 48.5; pO2: 112.9;
HCO3: 25.2.
• HA ổn định không dùng vận mạch.
ECMO thành
công?

19. Diễn tiến không mong muốn
* Bệnh nhân sau cai ECMO 1 ngày (29/07)
• Xuất hiện sốt 39.5 độ C
=> Dùng thêm Cancidas kháng nấm đường tĩnh
mạch + rút hết Catheter.
=> Tình trạng nhiễm trùng không cải thiện.
=> Diễn tiến nặng, mê sâu, tổn thương đa
tạng, HA khó đo phụ thuộc vận mạchKết cục: tiên lượng tử
vong, xin về vào ngày
14/08/2018

20. CASE LÂM SÀNG 2

21. - Ngô Văn N, nam, 41 tuổi
- Tiền sử: không có gì đặc biệt
- Nghề nghiệp: Thợ tiện
- Vv 13g30 ngày 28-01-2019
- Lý do vv: BV tuyến trước
Chuyển với chẩn đoán Viêm
Phổi

22. Bệnh sử:
Ở nhà( 2 ngày)
- Sốt 39-41 C
- Ho khan
BV X( 2 ngày)
- Chẩn đoán: Sốt siêu
vi
- Điều trị: chuyền
dịch, vitamin
Chuyển BV ĐN
_Sốt, ho khạc đàm
- Thở nhanh nông
- SpO2 85% / oxy 5l/p

23. Bệnh nhân vào khoa cấp cứu:
• Bệnh nhân mệt, tỉnh
• Thở nhanh nông, kho khạc đàm trắng đục
• SpO2 85% thở oxy 5 l/p
• M 95l/p, HA 110/70 mmHg
• Sốt 39 độ
• Xq BV tuyến trước tổn thương phổi 2 bên
Chẩn đoán: Viêm phổi HSTC-CĐ

24. • Bệnh nhân vào HSTC_CĐ
• Thở oxy mask Thở máy không xâm
nhập
• Thiết lập đường chuyền TM lớn
• Đặt catheter TMTT, Artline
• Hoàn thành xét nghiệm
• Kháng sinh: Quinolon+ Cefa3+ Tamiflu

25. Kết quả XN khi vào viện
17g07 ngày 28-1-2019
• CTM: BC 2,9( N 61,4%, L 26,8%, Mono 11,9%)
HC 5,26, HCT 46,7, HGB 157
TC 104
• Sinh hóa
Ure/ Creatinin: 10,2/ 103
Bili TP/TT 11,5/5,7: SGPOT/SGPT: 120/87
Lactate/ Procalcitonin: 2,05/ 0,77
Khí máu: PH/ HCO3: 7,44/ 24,6; PO2/PCO2: 46,1/
36,9
Điện giải đồ: Na/K/ Ca: 131,5/3,39/1,061

26. • Vấn đề bàn luận: Bệnh nhân sốt, ho khạc
đàm, thở nhanh nông
• Tiền sử : Không du lịch vùng dịch bệnh hô hấp
trước đó

27. KHÍ MÁU Lúc vào
khoa 17g07
Sau 1 giờ thở
máy
20g
Tiếp theo
0g00
Tiếp theo
2g27
Xét ECMO
5g03
PH 7,43 7,36 7,36 7,37 7,32
BE 0,9 +1,7 -1,7 +1,0 -1,8
HCO3- 24,6 23,7 23,7 24,8 22,1
PO2 46,1 77,2 75,2 79,3 69,3
PCO2 36,9 47 42,5 44,5 48
SO2 83,8 94,6 94,2 95,4 92,6
THÔNG KHÍ Oxy mask
8l/p
PEEEP 18
FiO2 100%
PEEEP 18
FiO2 100%
PEEEP 18
FiO2 100%
PEEEP 18
FiO2 100%
Oxy mask
8l/p
Thở máy không
xâm nhập
Đặt NKQ
Thở máy xâm
nhập

28. IBW= 80kg
NKQ 7,5( Hiloinvact), A/C Volume
PEEP
10, tăng dần lên 18
Vt 8ml/kg F 18l/p
FiO2 100%
I/E: 1/2

29. • Thông khí nhân tạo ARDS
• Lọc máu liên tục Orsirit

30. 6g30 ngày 29-1- 2019 Làm ECMO VV cho bệnh
nhân

31. DIỄN BIẾN PH VÀ HCO3-
0
5
10
15
20
25
30
35
DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 DAY 6 DAY 7
HCO3-
PH

32. DIỄN DIẾN PO2 VÀ PaCO2
0
20
40
60
80
100
120
140
160
DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 DAY 6 DAY 7
P02
PaCO2

33. Xq

34. ĐIỀU TRỊ
• Thở máy chế độ phổi nghỉ
• Kháng Sinh: có KQ cấy đàm K. pneumonia thay
KS: Ciprobay+ Tienam+ Vancomycin
• Dự phòng loét dạ dày
• Chuyền dịch, albumin
• Chăm sóc vỗ rung hút đàm

35. ECMO
7 NGÀY
HSTC-CĐ
4 NGÀY
NỘI TH
7 NGÀY
XUẤT
VIỆN

40. CÁC RỐI LOẠN CHÍNH TRONG ARDS
Giảm thể tích phổi (baby lung)
Không đồng nhất về cơ học phổi
Đóng mở theo chu kỳ của các vùng phổi
Rối loạn thông khí vùng
Cải thiện thông khí khi nằm sấp
Stress và strain

42. ARDSnet

43. ARDSnet

44. CHIẾN LƯỢC BẢO VỆ PHỔI

45. CHẤN THƯƠNG PHỔI LIÊN QUAN
MÁY THỞ

57. Runs by Year
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Adult ECPR
Ped ECPR
Neo ECPR
Adult Card
Ped Card
Neo Card
Adult Pulm
Ped Pulm
Neo Pulm
ELSO Registry July 2018
Năm 1990: 1644 ca
neo pulm: 1348
adult pulm: 20
Năm 2017: 10.038
neo pulm: 715
adult pulm: 2732
adult card: 3337
adult ECPR: 1013

58. Overall Patient Outcomes
ELSO Registry July 2018
Total Runs Survived ECLS Survived to DC
Neonatal
Pulmonary 30,934 25,990 84% 22,662 73%
Cardiac 7,794 5,063 64% 3,281 42%
ECPR 1,718 1,140 66% 708 41%
Pediatric
Pulmonary 8,820 5,953 67% 5,131 58%
Cardiac 10,462 7,177 68% 5,447 52%
ECPR 3,946 2,262 57% 1,675 42%
Adult
Pulmonary 16,337 10,857 66% 9,649 59%
Cardiac 15,942 8,865 55% 6,747 42%
ECPR 4,952 1,896 38% 1443 29%
Total 100,905 69,203 68% 56,743 56%

59. 1. Suy hô hấp giảm oxy đang thở máy
• Chỉ định: PaO2/FiO2 <100 mmHg với FiO2 >90% và/hoặc
Murray score 3 – 4 (tử vong  80%).
• Cân nhắc: PaO2/FiO2 < 150 mmHg với FiO2 >90%
và/hoặc Murray score 2 – 3 (tử vong  50%).
2. Toan hô hấp nặng ở bn thở máy với áp lực bình nguyên
đường thở Ppla > 30cmH2O.
3. HC rò rỉ khí nặng (tràn khí màng phổi nặng, vỡ rách
khí, phế quản.)
4. Thuyên tắc phổi, tắc nghẽn đường thở không đáp ứng
với điều trị tối ưu.
5. BN chờ ghép phổi có chỉ định thở máy xâm lấn.
CHỈ ĐỊNH V-V ECMO
ELSO Adult Respiratory Failure Guidelines, 2017

60. Điểm Murray = tổng của từng đặc điểm / 4

61. Không có chống chỉ định tuyệt đối
Chống chỉ định tương đối:
• Thở máy với FiO2 > 90%, Ppla >30 trong thời gian
≥ 7 ngày
• Suy giảm miễn dịch nặng (BC đa nhân <
400/mm3)
• Cao tuổi
• Mới bị xuất huyết não.
• Nguyên nhân gây ARDS hoặc bệnh đi kèm không
thể hồi phục.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH V-V ECMO
ELSO Adult Respiratory Failure Guidelines, 2017