yjtyjyj

1. LAPORAN PSIKIATRI
SKIZOFRENIA PARANOID
Pembimbing:
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
dr. Triwibowo T Ginting, SpKJ (K)
Disusun Oleh:
Devanti Eka Utami Putri
1610221120
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN
JAKARTA
2017

2. LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 62 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan Autoanamnesa langsung kepada pasien yang dilakukan di
Poliklinik Psikiatri Rumah Sakit Persahabatan pada tanggal 29 November 2017
jam 10.00 WIB didapatkan
A. Keluhan Utama
Pasien merupakan pasien baru datang ke Poliklinik Jiwa Perasahabatan
Jakarta dengan keluhan sulit memulai tidur sejak 1 tahun yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien merupakan pasien baru datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan pada tanggal 29 November 2017, datang bersama suaminya dengan
keluhan sulit memulai tidur sejak 1 tahun lalu. Kurang lebih dalam sehari hanya
tertidur 4 jam/hari. Ketika bangun tidur terasa tidak segar. Pasien awalnya sering
membayangkan orang lain kecelakaan. Pasien takut anaknya akan mengalami
kecelakaan seperti yang dia bayangkan, sehingga membuat pasien sulit memulai
tidur membuat pasien terjaga sepanjang malam. Pasien juga mengatakan sering
mendengar suara berbunyi “crik-crik” namun tidak ada sumbernya. Pasien sering
melihat bayangan hitam tetapi orang lain tidak dapat melihat bayangan tersebut.
Pasien juga merasa disentuh dibagian leher sejak cucunya meninggal sejak 1
minggu lalu. Pasien juga mengaku sering mendengar suara laki-laki yang suka

3. menjelek-jelekan dirinya tetapi tidak diketahui sumbernya. Pasien juga mengaku
sering merasa orang lain disekitarnya ada yang mencoba melukai dan menjahati
dirinya. Pasien juga mengatakan bahwa merasa tersindir oleh presenter saat
menonton televisi. Pasien juga merasa bahwa dia telah diguna-guna. Pasien juga
mengatakan bahwa pikirannya dapat dibaca oleh orang lain. Lalu pasien mencoba
memeriksakan dirinya ke polikinik jiwa di RSAL dan didiagnosa skizofrenia
paranoid pada tahun 1983 dan diberi obat oleh dokter, tetapi pasien tidak rutin
meminum obat walaupun keluhan pasien semakin berkurang. Pasien mengaku tidak
kembali berobat ke RSAL karena merasa jauh dari rumahnya dan merasa jenuh.
Pasien sering marah-marah ketika penyakitnya sedang kambuh. Pasien berfikir
minum obat ketika penyakitnya sedang kambuh saja, baru meminum obat. Karena
keluhan 1 tahun terakhir ini timbul kembali, maka pasien mencoba kembali berobat
ke RSUP Persahabatan. Pasien memiliki riwayat asam urat, dispepsia, otitis
eksterna, asma dan kolesterol.
Pasien merasa keluhan-keluhannya berkurang saat pasien mengkonsumsi
obata-obatan yang diberikan oleh dokter. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi
obat yang diberikan oleh dokter di RSAL yaitu stelazin 5 mg dan artan 2 mg. pasien
merasa cocok dengan obat tersebut dan tidak ada efek samping yang timbul.
Pasien berpenampilan rapih, bersih dan sopan sesuai dengan usianya, tidak
mencolok dan tidak berlebihan.
Saat ini pasien sudah tidak bekerja hanya mengurus rumah sebagai ibu
rumah tangga, namun pasien adalah pensiunan karyawan swasta di suatu
perusahaan. Pasien memiliki seorang anak laki-laki dan seorang anak perempuan,
dan 2 cucu. Kedua anaknya sudah bekerja, menikah dan mempunyai anak.
Sedangkan cucunya 1 meninggal karena kelainan paru dari anak ke 2 nya sejak 1
minggu lalu. Dalam kehidupan keseharian pasien tidak mempunyai masalah dalam
rumah tangganya, pasien mampu mengurus rumah tangganya dengan baik.
Menurut pengakuan pasien, pasien lahir secara normal tanpa ada gangguan
mental dan kelainan bawaan lahir yang mengganggu kejiwaannya. Pasien tidak
memiliki kelainan fisik ataupun penyakit bawaan lainnya.
Pasien merupakan anak ke sepuluh dari sepuluh bersaudara, namun tiga
orang kakak pasien sudah meninggal. Pasien menyatakan bahwa seluruh

4. saudaranya bekerja dan cukup sukses dibidangnya masing-masing. Pasien
menyatakan tidak terdapat keluhan serupa pada keluarga pasien.
Kemudian untuk pemeriksaan fungsi otak, pasien ditanyakan beberapa
pertanyaan, saat pasien diberi pertanyaan hitung matematika 100 dikurangi 7,
pasien dapat menjawab dengan cepat. Kemudian hasil dari pengurangannya
dikurangi 7 sampai 3 kali dan pasien dapat menjawab dengan baik. Menunjukkan
bahwa fungsi kognitif aritmatika pasien baik.
Pasien kemudian ditanyakan tentang pengetahuan umumnya, pasien
ditanyakan tentang pengetahuan umumnya, pasien ditanyakan siapakah presiden
pertama Indonesia, pasien dengan cepat menjawab “Soekarno” hal ini
menunjukkan bahwa pengetahuan pasien baik.
Pasien juga diminta untuk mengulang tiga nama benda yang diucapkan oleh
dokter yaitu kertas, pulpen, buku. Pasien dapat mengulang tiga benda tersebut
dengan baik, lalu dokter menanyakan beberapa pertanyaan lain untuk mengalihkan
pembicaraan. Dokter menanyakan ulang tentang tiga benda yang tadi dokter
sebutkan, masih masih dapat menjawab tiga benda tersebut dengan cepat dan benar,
maka didapatkan tidak terdapat gangguan memori segera pada pasien. Pasien juga
mampu menjawab kendaraan apa yang dinaikinya pagi ini yaitu pasien menaiki
angkutan umum bersama suaminya. Menunjukkan bahwa tidak terdapat gangguan
memori jangka pendek. Pasien juga mengatakan bersekolah SD sampai SMA di
Jawa Tengah, Purworejo lalu pindah ke Jakarta tahun 1974, dan sekarang tinggal
di Cakung. Hal ini menandakan pasien mampu memberi tahu tempat sekolah pasien
sejak pasien masih bersekolah, menunjukkan tidak ada gangguan memori jangka
panjang.
Saat pasien ditanyakan waktu, tempat dan apa yang dilakukan sekarang,
pasien dapat menjawab siang hari, bertempat di poli psikiatri RSUP Persahabatan
dan sedang berobat. Hal tersebut menunjukkan bahwa orientasi waktu, tempat,
orang dan situasi pasien baik.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan untuk mengetahui daya nilai yang
dimiliki pasien melalui sebuah ilustrasi kasus yaitu ketika melihat anak kecil
berumur 5 tahun terjebak di kali, apa yang akan dilakukan pasien? Pasien menjawab
bahwa pasien akan memanggil bantuan dan mencoba menolong anak tersebut.

5. Kemudian pasien diminta untuk menerangkan apa arti pribahasa untuk
menilai uji daya abstrak “apa perbedaan tangan panjang dengan panjang tangan”
pasien menjawab “tangan panjang artinya suka memberi, sedangkan panjang
tangan suka mencuri”.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang telah diberikan seperti yang sudah
disebutkan diatas, pasien dapat menjawab dengan benar menunjukkan bahwa
fungsi kognitif, orientasi, daya pikir abstrak, dan daya nilai pasien ditemukan baik.
Sehingga dalam hal ini dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini tidak terdapat
disfungsi otak. Maka dari itu dapat diartikan bahwa pada pasien ini tidak didapatkan
adanya gangguan mental organik.
Pasien menyatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan
tidak mengkonsumsi NAPZA. Pasien juga menyatakan bahwa pasien tidak
merokok.
Pasien menyatakan tidak adanya rasa senang berlebih, aktivitas berlebih
ataupun perasaan tidak ingin untuk beraktifitas, mudah lelah, kehilangan tenaga
dari itu diartikan bahwa tidak terdapat gangguan mood berupa manik maupun
depresi pada pasien.
Pasien juga tidak memiliki keluhan rasa lelah, hilang tenaga ataupun nyeri
otot sehingga pasien ini bukan penderita neurotik. Pasien juga tidak memiliki
keluhan-keluhan fisik yang berulang disertai dengan permintaan pemeriksaan
medik sehingga pasien dinyatakan bukan penderita somatoform. Pasien juga tidak
mengeluhkan adanya kecemasan yang memuncak ataupun yang datang setiap hari
disertai dengan ketegangan otot dan overaktivitas otonom sehingga pasien
dinyatakan bukan penderita gangguan terkait stress. Maka pasien ini bukan
penderita gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan terkait stress.
Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit, mengetahui penyebab sakitnya dan
merasa membutuhkan obat.
Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien selama dua minggu terakhir ini,
pasien menjawab bahwa pasien merasa kacau, sedih dan malas beraktivitas.

6. Ketika pasien ditanyakan keinginannya, pasien menjawab: ingin
membelikan rumah untuk anaknya, ingin sehat jasmani maupun rohani dan ingin
sembuh.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan Psikiatri
Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat asam urat, dispepsia, otitis eksterna, asma dan
kolesterol.
3. Riwayat penggunaan NAPZA dan Alkohol
Pasien tidak pernah menggunakan alkohol. Pasien tidak pernah menggunakan
NAPZA. Pasien juga menyatakan tidak pernah merokok.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir secara normal, tanpa ada penyulit pada proses kehamilan dan
persalinan.
2. Riwayat masa anak-anak
Tumbuh kembang pasien baik, tidak ada ketertinggalan perkembangan sensorik
dan motorik. Pasien mudah bergaul dengan orang-orang di lingkungan sekitarnya
dan ketika sekolah memiliki banyak teman.
3. Riwayat masa remaja
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik, pasien memiliki banyak teman, dan
mudah menyesuaikan diri dengan teman-teman di lingkungannya.
4. Riwayat pendidikan
Pasien dapat menyelesaikan sekolah sampai jenjang SMA.

7. 5. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai karyawan swasta di salah satu perusahaan tetapi
sudah tidak bekerja lagi, saat ini sebagai ibu rumah tangga.
6. Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah, memiliki dua anak dan tinggal di rumah pribadi.
7. Riwayat beragama
Pasien beragama Islam yang rajin beribadah dan menjalankan solat 5 waktu.
8. Aktivitas sosial
Pasien memiliki banyak teman dan kerabat disekitar tempat tinggalnya. Pasien
juga memiliki banyak teman.
9. Riwayat keluarga
Pasien mengaku di keluarganya tidak memiliki keluhan serupa dengan pasien.
10. Situasi sosial sekarang
Pasien tinggal bersama suaminya. Kebutuhan sehari-hari dapat tercukupi
dengan baik dari penghasilan pensiunan terkadang dari anaknya. Pasien saat ini
bekerja sebagai ibu rumah tangga.
11. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Keinginan pasien saat ini adalah ingin membelikan rumah untuk anaknya, ingin
sehat jasmani maupun rohani dan ingin sembuh.

8. III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan usia 62 tahun. Datang ke RSUP Persahabatan datang bersama
suaminya. Berpenampilan sesuai usianya, rapih, terlihat tenang dan sopan.
 Keadaan umum: compos mentis
 Kontak psikis: kontak psikis baik, komunikasi baik
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Cara bepakaian: baik, cukup rapih
 Cara berjalan: dapat berjalan sendiri dengan baik tanpa bantuan
 Aktivitas psikomotor: kooperatif, tenang, kontak mata baik, dapat
menjawab pertanyaan dengan baik, dan tidak terdapat gerakan-gerakan
involunter
3. Pembicaraan
 Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dokter
dan mengungkapkan isi hati dan keluhan pasien
 Kualitas : baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume cukup, isi
pembicaraan dapat dimengerti
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, mau menjawab pertanyaan pemeriksaan dengan baik.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : biasa saja
2. Afek : luas
3. keserasian : serasi
4. empati ; pemeriksa tidak dapat merasakan apa yang dirasakan pasien
C. Fungsi Intelentual dan Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien saat ini adalah SMA. Pengetahuan umum
pasien cukup baik untuk dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dari dokter.

9. 2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien optimal, pasien secara kooperatif
menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik serta menjawab hitungan
aritmatika dengan benar dan daya konsentrasi yang baik.
3. Orientasi
 Waktu
Baik, mengetahui waktu saat dilakukan tanya jawab yaitu pada siang
hari. 29 November 2017
 Tempat
Baik, mengetahui tempat saat dilakukan Tanya jawab yaitu di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan
 Orang
Baik, mengetahui sedang berbicara dengan dokter dan rekan-rekan
 Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa sedang konsultasi dengan dokter dan
tujuan datang ke poliklinik psikiatri untuk konsultasi atas masalah yang
dikeluhkannya
4. Daya ingat
 Daya ingat jangan panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat jenjang pendidikan saat SD hingga
SMA
 Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien ingat datang berobat sendiri mengendarai mobil sampai ke
RSUP Persahabatan
 Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulangi 3 nama benda yang dokter ucapkan dan
dapat mengulanginya lagi pada beberapa saat kemudian

10. D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi auditorik: ada
 Halusinasi visual: ada
 Halusinasi olfaktori: tidak ada
 Halusinasi gustatory: tidak ada
 Halusinasi taktil: ada
2. depersionalisasi dan derealisasi
a. Depersonalisasi: tidak ada
b. Derealisasi: tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas: baik
b. Kontinuitas: baik
2. Isi pikiran
a. Preokupasi: tidak ada
b. Gangguan pikiran
1. Delusion of control: tidak ada
2. Delusion of reference: ada
3. Delusion of grandiosity: tidak ada
4. Delusion of persecution: tidak ada
5. Thought of broadcasting: ada
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang pada proses Tanya jawab dan tidak terdapat
gerakan involunter
G. Daya Nilai
1. Norma sosial
Baik, dapat bergaul dengan lingkungan sekitar

11. 2. Uji daya nilai
Baik, saat pasien diberikan pertanyaan “apabila pasien melihat ada anak
kecil berusia 5 tahun terjebak di kali, apa yang akan dilakukan pasien?” Pasien
menjawab bahwa pasien akan mencari bantuan dan berusaha menolong anak
tersebut.
3. Penilaian realitas
Baik, saat ini pasien tidak memiliki gangguan realita, pasien tidak memiliki
keluhan halusinasi dan keluhan waham.
H. Persepsi Pemeriksa terhadap Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menyadari dirinya sakit dan ingin sembuh. Pasien datang dan
menyebutkan keluhan atas keinginan diri sendiri untuk sembuh.
I. Tilikan
Pada pasien ini memiliki tilikan derajat 5 yaitu menyadari penyakitnya dari
faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan
dalam perilaku praktisnya.
J. Taraf dapat Dipercaya
Pemeriksan memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan-pertanyaan
yang diberikan dari awal proses tanya jawan hingga akhir tanya jawab.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
 Keadaaan umum: baik, compos mentis
 Tanda vital: TD: 130/90 mmHg, HR: 96x/M, RR: 20x/m
 Sistem kardiovaskular: asam urat, kolesterol
 System otolaringologi: otitis eksterna
 Sitem endokrinologi: kesan tidak ada kelainan

12.  Sistem gastrointestinal: dispepsia
 Sistem musculoskeletal: kesan tidak ada kelainan
 Sistem vestibular: kesan tidak ada kelainan
 Sistem dermatovenereologi: kesan tidak ada kelainan
 Sistem urogenital: kesan tidak ada kelainan
 Ekstremitas: kesan tidak ada kelainan
 Gangguan khusus: tidak ada
b. Status Neurologis
 Saraf cranial: kesan tidak ada kelainan
 Saraf motorik: kesan tidak ada kelainan
 Sensibilitas: kesan tidak ada kelainan
 Saraf vegetatif: kesan tidak ada kelainan
 Fungsi luhur: kesan tidak ada kelainan
 Gangguan khusus: kesan tidak ada kelainan
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
 Pasien seorang perempuan 62 tahun datang dengan keluhan sulit memulai
tidur dikarenakan takut anaknya kecelakaan. Pasien mengaku sering
membayangkan orang kecelakaan.
 Pasien tidak memiliki riwayat masalah pada kesadaran, daya ingat jangka
panjang, fungsi kognitif, dan orientasi
 Mood pasien biasa, afek luas
 Memori jangka panjang, pendek, dan segera pasien baik
 Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA, pasien tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan merokok
 Pasien mengatakan sering mendengar suara berbunyi “crik-crik” namun
tidak ada sumbernya. Pasien sering melihat bayangan hitam tetapi orang
lain tidak dapat melihat bayangan tersebut. Pasien juga merasa disentuh
dibagian leher sejak cucunya meninggal sejak 1 minggu lalu. Pasien juga
mengaku sering mendengar suara laki-laki yang suka menjelek-jelekan
dirinya tetapi tidak diketahui sumbernya.

13.  Pasien juga mengaku sering merasa orang lain disekitarnya ada yang
mencoba melukai dan menjahati dirinya. Pasien juga mengatakan bahwa
merasa tersindir oleh presenter saat menonton televisi. Pasien juga merasa
bahwa dia telah diguna-guna. Pasien juga mengatakan bahwa pikirannya
dapat dibaca oleh orang lain.
 Pasien tidak merasakan kesedihan yang mendalam, keinginan untuk bunuh
diri dan kehilangan minat. Pasien tidak merasakan kesenangan dan
peningkatan aktivitas berlebihan
 Pasien tidak memiliki keluhan yang berkaitan dengan gangguan neurotik,
gangguan somatoform dan gangguan terkait stress
 Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak dan 2 cucu
 Pasien lahir dengan normal
 Tumbuh kembang pasien baik
 Pasien dapat menyelesaikan pendidikan di SMA
 Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa
 Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga
 Sumber perekonomian pasien berasal dari penghasilan pensiunan dan
terkadang dari anak-anaknya
 Pada pasien ini masih ditemukan gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat gejala yang menimbulkan penderitaan bagi pasien. Maka
disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa
A. Diagnosis Aksis I
 Tidak ditemukannya penyakit (gangguan fisik) yang
menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dinilai dari kesadaran,
daya konsentrasi, dan orientasi serta pertanyaan seputar
pengetahuan umum yang di dapat pasien baik. Sehingga pasien
bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

14.  Tidak ditemukannya riwayat penggunaan zat psikoaktif
berdasarkan anamnesis maka pasien termasuk bukan penderita
gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau
alkohol (F.10).
 Ditemukan gangguan dalam menilai realita, terdapat halusinasi
dan waham pada pasien, maka dapat disimpulkan pasien
menderita gangguan psikotik (F.20)
 Tidak ditemukannya ciri depresi yaitu penurunan afek,
kehilangan minat, kurang senang/gembira, mudah lelah, dan
ide-ide bunuh diri, oleh karena itu pasien bukan gangguan
depresi, maupun tidak ditemukan ciri manik yaitu peningkatan
pada afek, aktivitas mental dan psikomotor yang berlebih pada
pasien oleh karena itu pasien tidak memiliki gangguan manik,
karena pasien ini tidak memiliki gangguan depresi dan
gangguan manik maka pasien bukan penderita gangguan
mood (F.30).
 Pasien mengatakan sering mendengar suara berbunyi “crik-
crik” namun tidak ada sumbernya. Pasien sering melihat
bayangan hitam tetapi orang lain tidak dapat melihat bayangan
tersebut. Pasien juga merasa disentuh dibagian leher sejak
cucunya meninggal sejak 1 minggu lalu. Pasien juga mengaku
sering mendengar suara laki-laki yang suka menjelek-jelekan
dirinya tetapi tidak diketahui sumbernya. Pasien juga mengaku
sering merasa orang lain disekitarnya ada yang mencoba
melukai dan menjahati dirinya. Pasien juga mengatakan bahwa
merasa tersindir oleh presenter saat menonton televisi. Pasien
juga merasa bahwa dia telah diguna-guna. Pasien juga
mengatakan bahwa pikirannya dapat dibaca oleh orang lain.
Dari anamnesis pasien ini didapatkan halusinasi serta waham.
Sehingga pasien merupakan pasien dalam Gangguan Psikotik
yang berupa Skizofrenia Paranoid (F20.0)

15.  Pasien tidak memiliki keluhan rasa lelah, hilang tenaga ataupun
nyeri otot sehingga pasien ini bukan penderita neurotik. Pasien
juga tidak memiliki keluhan-keluhan fisik yang berulang
disertai dengan permintaan pemeriksaan medic, meskipun
sudah berkali-kali hasilnya negatif sehingga pasien dinyatakan
bukan penderita somatoform. Pasien juga tidak ditemukan
adanya rasa cemas dan gelisah yang tidak beralasan sehingga
dapat menimbulkan gangguan dalam hidupnya yaitu sulit tidur,
tidak ditemukannya ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala,
gemetaran dan tidak dapat santai), overaktivitas otonom (kepala
terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas,
keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering) sehingga pasien
dinyatakan bukan penderita gangguan terkait stress. Maka
pasien ini bukan penderita gangguan neurotik, gangguan
somatoform dan gangguan terkait stress (F.40).
B. Diagnosia Aksis II
Saat dilakukan anamnesis didapatkan, pasien mampu bersosialisasi
dan memiliki banyak teman maka pada pasien ini tidak terdapat
gangguan kepribadian. Pasien dapat bersekolah dari SD – SMA.
Pasien mampu menjawab pertanyaan matematika sederhana,
pengetahuan umum dan pengujian terhadap daya nilai dan abstrak, maka
pasien tidak terdapat retardasi mental. Karena tidak ada gangguan
kepribadian dan retardasi mental, maka aksis II tidak ada
diagnosis.
C. Diagnosis Aksis III
Dari anamnesis dan hasil dari rekam medik didapatkan pasien
menderita asam urat, kolesterol, dispepsia, otitis eksterna, maka aksis III
pada pasien ini adalah asam urat, kolesterol, dyspepsia, otitis
eksterna

16. D. Diagnosis Aksis IV
Pasien mengalami keluhan sulit memulai tidur sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien juga sering memikirkan cucunya yang telah meninggal sejak
1 minggu lalu. Maka aksis IV di dapatkan diagnosis adanya masalah
psikososial yaitu cucu meninggal sejak 1 minggu lalu
E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien terdapat gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik, maka pada Aksis V didapatkan
GAF scale 70 - 61.
II. Evaluasi Multiaksial
A. Aksis I : skizofrenia paranoid (F20.0)
B. Aksis II : tidak ada diagnosis
C. Aksis III : asam urat, kolesterol, dispepsia, otitis eksterna
D. Aksis IV : cucu meninggal sejak 1 minggu lalu
E. Aksis V : GAF scale 70 - 61
III. Daftar Problem
A. Organobiologik : asam urat, kolesterol, dispepsia, otitis
eksterna
B. Masalah psikologi : sulit untuk memulai tertidur
C. Masalah psikososial : cucu meninggal sejak 1 minggu lalu
D. Sosioekonomi : tidak ada
IV. Prognosis
A. Prognosis ke arah baik
 Menyadari keadaannya bahwa ia sakit
 Adanya motivasi pasien untuk berobat
 Pasien mau minum obat
 Adanya akses BPJS

17.  Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
atau penyakit genetika
B. Prognosis ke arah buruk
 Penyakit sudah berjalan lama, keluhan utama dirasakan sudah
34 tahun
 Adanya beban pikiran cucu meninggal sejak 1 minggu lalu
 Jika obat dihentikan, maka pasien sering marah-marah
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien
adalah
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam
V. Terapi
A. Farmakoterapi
 Risperidon 2 x 2 mg tablet
 Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet
B. Psikoterapi
 Pemeriksa mengedukasi pasien tentang penyakitnya dan cara
mengatasinya
 Meminta pasien untuk meminum obat teratur
 Kontrol rutin ke dokter setiap bulan
 Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan cara rajin beribadah
 Perbanyak bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan
refreshing
- Edukasi mengenai sleep hygiene :
 Lakukan aktivitas atau olahraga di siang hari agar ketika
malam lelah dan mudah mengantuk.

18.  Jangan tidur siang, agar malam hari dapat tertidur dengan
mudah.
 Ketika malam jangan meminum kopi maupun teh kental.
 Jangan meminum obat yang mengandung stimulan
 Jangan memakan karbohidrat tinggi seperti nasi padang
ketika malam hari, dianjurkan untuk makan sebelum jam 7
agar tidak terjadi gangguan dispepsi atau pencernaan saat
tidur.
 Matikan lampu ketika tidur, jika terang maka retina mata
akan terstimulus sehingga terbangun.
 Ketika malam hari jangan membahas hal yang berbau
konflik agar ketika tidur tidak berpikir tentang topik tadi.
 Jangan ada TV di dalam kamar, karena jika ada TV pasien
akan merasa naman menonton dan terus terjaga, jika pasien
ingin menonton TV baiknya di luar kamar.
 Sebelum tidur jangan menonton film yang menakutkan.
 Tempat tidur harus lurus agar posisi tidur pasien nyaman.
 Jangan olahraga saat hendak mau tidur karena adrenalin
dapat bekerja sehingga mengaktivasi proses berpikir.

19. DAFTAR PUSTAKA
Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2014.
Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Kedua. Jakarta. 2013.
Muslim, Rusdi. DR. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan
Keempat. Jakarta. 2014.