Downloaded 10 times
Askep jiwa
- 1. ASUHAN KEPERAWATAN PERSEPSISENSORI HALUSINASI DENGAN Nn.S I. IDENTITAS KLIEN Nama : Nn. S Umur : 24 Tahun Jenis kelamin : Perempua Informan : Keluarga, Status rekam medic dan perawat Pendidikan : SD Pekerjaan : - Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Alamat : Dusun Rapah Rt 01 Rw 05 Desa Sambirejo Kec.Wirosari Kab.Grobogan Ruangan di rawat : Rosela Tanggal di rawat : 25 April 2017 Tanggal pengkajian: 2 Mei 2017 RM No : 00432112 II. ALASAN MASUK Keluarga mengatakan sudah satu tahun yang lalu Pasien sering ngurung dikamar tidak mau keluar rumah dan selalu berbicara sendiri. Ketika keluarga ada acara pasien menghilang dari rumah. III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI 1. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu dan pengobatan sebelumnya berhasil tetapi sekarang pasien putus obat dan akhir ya kambuh lagi yang kedua kali dan Pasien tidak mengalami penganiyaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, dan tidak pernah mengalami kekerasan dalam keluarga ataupun tindakan criminal. Anggota keluarga tidak ada yang mendertia gangguan jiwa dan Pasien tidak mempunyai riwayat kejang atau trauma kepala, Pasien tidak mau minum obat setelah sembuh atau kontrol lagi ke rumah sakit 2. Pasien ketika masih duduk di sekolahan dasar mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan dituduh mencuri pensil temennya padahal sebenarnya pasien tidak mencuri melainkan pasien menemukan pensil temennya
- 2. IV. FISIK 1. Keadaanpasien saat ini baik-baik saja tetapi terkadang pasien sering menangis dan merintih pingin pulang 2. Tingkat kesadaran compos mentis 3. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,2 oC P : 20 x / menit 4. Ukur : TB : 152 cm BB : 46 Kg V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram KETERANGAN : laki-laki : Perempuan : Pasien : Menikah …………. : Tinggal satu rumah
- 3. a. Didalam pengambilankeputusan keluarga dalam rumah yg memutuskan adalah kedua orang tua pasien b. Pola komunikasi antar keluarga baik tetapi pasien lebih sering murung dirumah dan setiap harinya pasien tidah pernah keluar rumah c. Pasien diasuh kedua orang tua dengan baik, dan diajarkan dengan tingkahlaku yang baik d. Keluarga berekonomi dengan cukup, keluarga mempunyai ternak sapi lebih dari dua dan mempunyai sawah yg berukuran kecil seperempat hektar. e. Posisi kamar pasien berdekatan dengan kamar kedua orang tua, dirumah pasien ada ruang tamu tetapi tidak ada ruang makan. 2. Konsep diri a. Gambaran diri Dalam bentuk tubuh pasien tidak ada yag cacat b. Identitas diri Pasien pernah mengalami pengalaman yang buruk disaat masih kecil ketika disekolahan SD kelas III, pasien pernah dituduh mencuri pensil temannya. Setelah dituduh mencuri pasien terus malu dan tidak mau lagi melanjutkan sekolah sampai sekarang c. Peran diri Pasien berumur 24 tahun, tidak bekerja dan belum menikah, kata keluarga sebelum sakit pasien sering membantu keluarga mengurus ternak hewan sapi dengan memberi makan dan minum, pasien tidak bisa mengikuti kegiatan masyarakat karna pasien setiap harinya hanya didalam rumah dan tidak mau keluar rumah d. Ideal diri Pasien tidak mampu mencapai harapanya dalam social, pekerjaan dan cita-citanya e. Harga diri Pasien blum mampu menilai/ menghargai orang lain. 3. Hubungan social a. Di rumah Keluarga mengatakan pasien dekat dengan ibu
- 4. b. Di rumahsakit Ketika dirumah sakit klien dekat dengan teman-teman sekamarnya c. Observasi perilaku terkait berhubungan dengan orang lain Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok seperti karangtaruna dikampungnya ataun kelompok bermain dirumah sakit 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien belum bisa ditanya tentang nilai dan keyakinan. Pandangan masyarakat terutama tetangga pasien mengatakan gangguan jiwa adalah penyakit di jiwanya yang selalu mengganggu dipikiran b. Kegiatan ibadah Pasien belum mampu beribadah sendiri dan pasien tidak pernah beribadah F. Status Mental 1. penampilan Penampilan fisik : kondisi rambut tidak disisir jadi berantakan, kuku panjang-panjang tidak rapi, gigi tidak bersih karna pasien tidak mau gosok gigi , badan tidak bau karna pasien mau mandi dan pasien berpakaian dengan rapi. 2. pembicaraan pembicaraan pasien kadang menjawab ketika ditanya terkadang membisu dan tiba-tiba menangis meminta pulang 3. aktivitas motorik Pasien terlihat lesu dan terkadang gelisah menginginkan pulang dan selalu bercap pulang- pulang sambil menangis 4. Alam perasaan Pasien terlihat sedih dan putus asa 5. Afek Inapropiate (tidak tepat) Tumpul : pasien hanya mau menjawab ketika ditanya, kalau tidak ditanya pasien hanya diam dan terkadang menangis 6. Interaksi selama wawancara
- 5. Interaksi selama wawancaraterkadang kooperatif dan terkadang tidak kooperatif. Tidak ada Kontak mata, mudah beralih 7. Persepsi Pasien diam terkadang menangis dan murung dikamar terus sehingga tidak terkaji frekuensi halusinasinya 8. Proses pikir Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tetapi tidak sampai tujuan yang diin ginkan perawat 9. Isi pikir Depersonalisasi : perasaan yang asing terhadap dirinya sendiri 10. Tingkat kesadaran dan orientasi Pasien tampak bingung dan kacau selalu mengucapkan ingin pulang kerumah 11. Memori Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Pasien tidak mampu berkomunikasi 13. Kemampuan penilaian Gangguan kemampuan penilaian ringan, pasien dapat memilih keputusan sendiri 14. Daya tilik Pasien tidak tahu tujuan dia berada dirumah sakit G. Kebutuhan persiapan pulang 1. Makan : Dalam makanan pasien mampu mandiri menempatkan alat-alat makan dan minum 2. BAK/BAB : Pasien mampu BAK dan BAB sendiri tanpa bantuan orang lain 3. Mandi : Pasien mampu mandi sendiri 4. Berpakaian : Pasien mampu berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain 5. Istirahat dan tidur : Pasien tidur tidak menggunakan obat 6. Penggunaan obat masih dibimbing perawat 7. Pemeliharaan kesehatan: pasien mampu memelihara kesehatannya sendiri 8. Aktivitas didalam rumah : keluarga mengatakan pasien mandiri merapikan rumah mencuci pakaian sendiri
- 6. 9. Aktivitas diluarrumah : keluarga mengatakan pasien tidak pernah keluar rumah H. Mekanisme Koping Ketika menghadapi masalah Pasien hanya diam represi/supresi sehingga masalah tidak terpecahkan I. Masalah psikososial dan lingkungan Pasien pernah ada masalah ketika sekolah dasar dituduh mencuri sehingga pasien menolak tidak sekolah lagi karna trauma, pasien tinggal dikeluarga yang cukup J. Pengetahuan : pasien belum mampu mengetahui tentang penyakitnya K. aspek Medik Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci Terapi Medik : Onzapin 2 x 5 mg Resperidon 2 x 2 mg Fluocetin 1 x 20 mg
- 7. ANALISA DATA NO DATAFOKUS MASALAH 1 DS: Keluarga mengatakan pasien sering murung dirumah dan tidak mau keluar rumah dan sering berbicara sendiri DO: Klien saat interaksi tidak kooperatif, Klien tampak gelisah Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran 2 DS: Keluarga mengatakan pasien tidak suka bergaul, dirumah pasien sering melamun dan menangis sendiri, terkadang berdiam diri DO : Pasien tidak bisa diarahkan, tidak ada kontak mata, mudah beralih Isolasi sosial : menarik diri
- 8. POHON MASALAH Akibat Core (MasalahUtama) penyebab DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi 2. Isolasi social : menarik diri INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mampu mengontrol halusinasi dengan kriteria hasil (TUK): 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya. 2. Klien dapat mengenal halusinasinya; jenis, isi, waktu, dan frekuensi halusinasi, respon terhadap halusinasi, dan tindakan yg sudah dilakukan. Tindakan Psikoterapeutik: Klien 1. Bina hubungan saling percaya. 2. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap. 3. Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya. 4. Tanyakan keluhan yang dirasakan klien. 5. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien tentang Resiko menyiderai diri, orang lain dan lingkungan Perubahan persepsi sensori : halusinasi Isolasi sosial : menarik diri
- 9. 3. Klien dapat menyebutkandan mempraktekan cara mengntrol halusinasi yaitu dengan menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain, terlibat/ melakukan kegiatan, dan minum obat. 4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya. 5. Klien dapat minum obat dengan bantuan minimal. 6. Mengungkapkan halusinasi sudah hilang atau terkontrol halusinasinya meliputi : SP I : 1. Identifikasi jenis halusinasi Klien. 2. Identifikasi isi halusinasi Klien. 3. Identifikasi waktu halusinasi Klien. 4. Identifikasi frekuensi halusinasi Klien. 5. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi. 6. Identifikasi respons Klien terhadap halusinasi. 7. Ajarkan Klien menghardik halusinasi. 8. Anjurkan Klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian. SP II : 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien. 2. Latih Klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap- cakap dengan orang lain. 3. Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. SP III : 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien. 2. Latih Klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan Klien di rumah). 3. Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP IV : 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien. 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur. 3. Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.
- 10. 4. Beri pujianjika klien menggunakan obat dengan benar. 5. Menganjurkan Klien mendemonstrasikan cara control yang sudah diajarkan. 6. Menganjurkan Klien memilih salah satu cara control halusinasi yang sesuai. Keluarga: 1. Diskusikan masalah yang dirasakn keluarga dalam merawat Klien. 2. Jelaskan pengertian tanda dan gejala, dan jenis halusinasi yang dialami Klien serta proses terjadinya. 3. Jelaskan dan latih cara-cara merawat Klien halusinasi. 4. Latih keluarga melakukan cara merawat Klien halusinasi secara langsung. 5. Discharge planning : jadwal aktivitas dan minum obat. Tindakan Psikofarmako: 1. Berikan obat-obatan sesuai program Klien. 2. Memantau kefektifan dan efek samping obat yang diminum. 3. Mengukur vital sign secara periodic. Tindakan Manipulasi Lingkungan 1. Libatkan Klien dalam kegiatan di ruangan. 2. Libatkan Klien dalam TAK halusinasi
- 11. A. IMPLEMENTASI DANEVALUASI KEPERAWATAN Nama pasien : Nn S Umur : 24 th Hari / tanggal Diagnosa keperawatan implementasi SOAP Selasa, 2/05/2017 Jam 14.00 wib (SP I) Gangguan persepsi halusinasi pendengaran 1.Membina hubungan saling percaya 2.Membantu klien untuk dalam mengenal halusinasinya ( isi, situasi, frekuensi, durasi, dan respon) 3.Membantu klien untuk mengontrol halusinasinya dengan cara pertama yaitu menghardik 4.Merencakan RTL untuk kegiatan menghardik 5.membuat kontrak waktu untuk pertuman SP II S: Pasien mengatakan mendengar suara yang isinya bakul sapi harus bayar karna uang y ingin buat kamar mandi O: pasien tampak tenang, kontak mata sedikit menurun, pasien mau di ajak komunikasi, pasien tampak mempraktikan cara mengontrol halusinasinya secara mandiri dengan baik A: optimalkan hubungan BHSP Pasien belum mampu melakukan cara mengontrol halusinasi dengan benar. P: lanjutkan intervensi Untuk pasien: Anjurkan pasien untuk melakukan cara menghardik sesuai jadwal yg sudah di buat Anjurkan pasien untuk melakukan cara menghardik saat halusinasi muncul Untuk perawat Lakukan kontrak waktu untuk
- 12. pertemuan berikutnya Rabu, 3/05/2017 Jam 14.00 wib Gangguanpersepsi halusinasi pendengaran 1. Mengevaluasi kembali kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi dengan cara menghardik seperti yang diajarkan pertemuan sebelumnya 2. Mengajari pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara yang kedua yaitu bercakap cakap dengan orang lain 3. Membuat jadwal latian cara bercakap cakap 4. Menganjurkan cara bercakap cakap ketika halusinasi muncul 5. Melakukan kontrak pada pertemuan berikutnya S: pasien mengatakan masih ingat cara yang kemarin sudah diajarkan yaitu dengan cara menghardik, pasien mengatakan cara yaitu kita menutup telinga lalu sambil bilang”pergi kamu pergi, kamu suara palsu tidak nyata”. O: pasien tampak meragakan kembali cara mengontrol halusinasi dengan menghardik seperti pertemuan sebelumnya A: Pasien mampu memperagakan kembali mengontrol halusinasi dengan cara menghardik Pasien mapu memperagakan mengontrol halusinasi dengan cara kedua yaitu bercakap cakap dengan orang lain P: lanjutkan intervensi Untuk pasien: Anjurkan pasien untuk melakukan cara menghardik sesuai jadwal yg sudah di buat Anjurkan pasien untuk melakukan cara menghardik saat halusinasi muncul . Kamis, 4/05/2017 Jam 14.00 Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi 1.Mengevaluasi ingatan pasien mengenai cara mengontrol halusinasi yang sudah diajarkan dalam pertemuan sebelumnya. 2.Membuat jadwal harian kegiatan S:Pagi juga mbak, perasaaan saya hari ini lebih baik. Iya saya sudah mencoba semua cara yang diajarkan yaitu dengan menghardik dan
- 13. wib pasien. mengobroldengan orang lain. O:Pasien mampu dan mau memperagakan cara mengontrol halusinasi menghardik dan mengobrol dengan orang lain. -pasien tampak mau makan dan meminum obat secara teratur. A:Pasien mampu memperagakan cara mengontrol halusinasi menghardik, mengobrol dengan pasien yang lain. -pasien mampu meminum obat dengan secara teratur. P:Untuk pasien= melaksanakan jadwal kegiatan yang sudah di buat.