Dokumen ini membahas metode dokumentasi kebidanan yang meliputi tujuh langkah Varney dalam pendokumentasian asuhan kebidanan, jenis-jenis catatan perkembangan pasien seperti SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED, dan SOAP serta format Data-Action-Response (DAR). Dokumentasi merupakan instrumen penting untuk melindungi pasien dan bidan serta memudahkan komunikasi antar tenaga kesehatan.

1. METODE DOKUMENTASI KEBIDANAN A njarwati, S. Si.T

2. Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, dan bidan secara sah; oleh karena itu, bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

3. Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart ) pasien Data demografik Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Formulir persetujuan Diagnosa Pengobatan Catatan perkembangan /kemajuan Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)

4. Catatan bidan Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama bidan maupun lembaran tindakan (treatment) Catatan laboratorium Laporan rontgen ( X – ray ) Ringkasan pas i en pulang

5. Proses Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan

6. Tujuh langkah Varney dalam SOAP Subjektif (Varney langkah 1) Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X” Objektif (Varney langkah 1) Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain

7. Assessment (varney angkah 2, 3, 4) Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subjektif dan objektif Diagnosis Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera Planning (Varney langkah 5, 6, 7) Pendokumentasian rencana , tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up

8. CATATAN PERKEMBANGAN PASEN Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah klien.

9. Jenis -jenis Catatan Perkembangan SOAPIER Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi, Reassessment SOAPIE Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi SOAPIED Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi. Dokumentasi SOAP Subjektif, Objektif, Assessment, Planning DAR (Data , Action, Respon)

10. SOAPIER Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan . Subjektif Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

11. Objektif Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain Assessment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan) Diagnosis/masalah Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

12. Planning Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data Implementasi Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun Evaluasi Menilai hasil pelaksanaan tindakan Reassessment Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan

13. S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien O : Objective  Data yang diobservasi A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah I : Implementation  Bagaimana dilakukan E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindakan keperawatan R : Revised  Apakah rencana akan dirubah

14. SOAPIE Subjektif Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X” Objektif Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain Assessment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan) Diagnosis/masalah Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

15. Planning Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data Implementasi Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun Evaluasi Menilai hasil pelaksanaan tindakan

16. SOAPIED Subjektif Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X” Objektif Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain Assessment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif (kesimpulan) Diagnosis/masalah Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

17. Planning Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data Implementasi Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah disusun Evaluasi Menilai hasil pelaksanaan tindakan Dokumentasi Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan

18. SOAP Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen. Subjektif Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X” Objektif Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diag nostik lain dan informasi dari keluarga atau orang lain

19. Assessment Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subjektif dan objektif Diagnosis/masalah Diagnosa/masalah potensial Antisipasi diagnosa/masalah potensial/tindakan segera Planning Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up

20. Data Action Respon (DAR) Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.

21. D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah R : Respons. Respons pas i en terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

22. ALUR PIKIR BIDAN PENCATATAN DAN ASUHAN KEBIDANAN PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN 7 LANGKAH VARNEY 5 LANGKAH (KOMPETENSI BIDAN) SOAP NOTES DATA DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSIS/MASALAH ASSESMENT / DIAGNOSIS ANALISIS DAN INTERPRETASI DIAGNOSIS ANTISIPASI DIAGNOSIS /MASALAH POTENSIAL TINDAKAN SEGERA ANTISIPASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL KEBUTUHAN SEGERA UNTUK KONSULTASI, KOLABORASI PLANNING: KONSUL TES DIAGNOSTIK / LABORATORIUM RUJUKAN PENDIDIKAN / KONSELING FOLLOW UP PLANNING PLANNING (DOKUMENTASI IMPLEMENTASI): ASUHAN MANDIRI KOLABORASI TES DIAGNOSTIK / LAB KONSELING FOLLOW UP IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI EVALUASI EVALUASI