SlideShare a Scribd company logo
Vol.10No.3IJM
กรกฎาคม - กันยายน 2554ปีที่ 10 ฉบับที่ 3
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 19
การเลือกแนวทางการรักษาโรคเบาหวานในภาวะต่างๆ
รศ.นพ.ธงชัย ประฏิภาณวัตร
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
	 การควบคุมระดับนํ้าตาล เป็นหนึ่งใน
การรักษาหลักของการรักษาโรคเบาหวาน มีหลาย
องค์กรที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานได้ให้คำ�แนะนำ�
แนวทางการเลือกการรักษา แต่การเลือกการรักษา
ในผู้ป่วยจำ�เป็นจะต้องเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะ
สมกับผู้ป่วยในแต่ละรายโดยจะต้องพิจารณาถึง
สุขภาพโดยรวม โรคที่พบร่วม ชีวิตประจำ�วัน และ
อาชีพ
เป้าหมายในการควบคุมระดับนํ้าตาล
	 การกำ�หนดเป้าหมายของการควบคุมระ
ดับนํ้าตาลนับว่าเป็นขั้นตอนหนึ่งที่มีความสำ�คัญ
เป็นกระบวนการที่เปรียบเทียบประโยชน์ที่จะได้
รับจากการควบคุมระดับนํ้าตาลกับความเสี่ยงของ
การเกิดภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่าข้อมูลจากการศึกษา
ACCORDพบว่าความพยายามที่จะควบคุมระดับนํ้า
ตาลให้ใกล้เคียงปกติคือ HbA1C น้อยกว่า 6 %เพิ่ม
โอกาสในการเสียชีวิตอย่างเฉียบพลันมากกว่ากลุ่ม
ที่ควบคุมให้ระดับHbA1Cน้อยกว่า7%เป็นข้อมูล
ที่เตือนให้เรายิ่งจะต้องระมัดระวังการเลือกเป้า
หมายของการควบคุมระดับนํ้าตาล ให้เหมาะสม
มากยิ่งขึ้น
	 ระดับนํ้าตาลสะสม HbA1C เป็นตัวบ่งชี้
ที่ดีที่สุดของการควบคุมระดับนํ้าตาล เนื่องจากมี
ข้อมูลการวิจัยสนับสนุนมากแต่การตรวจระดับนํ้า
ตาลภายหลังการอดอาหารตอนเช้าก็ยังมีประโยชน์
คือ เป็นเครื่องมือคัดกรองผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะได้
รับการตรวจระดับHbA1Cกล่าวคือผู้ที่ที่ระดับนํ้า
ตาลสูงกว่า140มก./ดล.มีโอกาสน้อยที่จะมีระดับ
นํ้าตาลสะสมตํ่ากว่า7%  ดังนั้นผู้ป่วยที่เหมาะสมที่
จะได้รับการตรวจระดับนํ้าตาลสะสมควรมีระดับนํ้า
ตาลภายหลังการอดอาหารตอนเช้าตํ่ากว่า140มก./
ดล. ต่อเนื่องกันอย่างน้อย 3 เดือน
	 ระดับนํ้าตาลสะสม HbA1C ที่เหมาะสม
สำ�หรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน มี 3 เป้าหมาย คือ 7 %,
6.5% และะ 6 % บทเรียนจากการศึกษา ACCORD
ที่พบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่มีเป้าหมายในการควบคุมระ
ดับนํ้าตาลสะสมให้ตํ่ากว่า 6 % มีอัตราการเสียชีวิต
เฉียบพลันมากขึ้น ดังนั้นเป้าหมายที่จะให้ระดับนํ้า
ตาลสะสมHbA1Cน้อยกว่า6%จึงไม่เหมาะสมจึง
เหลือทางเลือกอยู่2ระดับคือตํ่ากว่า7%และ6.5%
	 การกำ�หนดเป้าหมายของนํ้าตาลสะสมให้
ตํ่ากว่า7%หรือ6.5%จะต้องพิจารณาด้วยว่าผู้ป่วย
รายนั้นๆจะมีโอกาสมีชีวิตอยู่ยาวนานเพียงพอที่จะ
ได้รับประโยชน์จากการควบคุมระดับนํ้าตาลให้ใกล้
เคียงปกติ
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวาน
	 องค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโรคเบาหวาน
ได้ออกแนวทางในการรักษาโรคเบาหวานออกมา
หลากหลายแนวทางที่มีความแตกต่างกันไปบ้างแต่
โดยแกนหลักแล้วมักจะคล้ายคลึงกัน
Vol.10No.3IJM
กรกฎาคม - กันยายน 2554ปีที่ 10 ฉบับที่ 3
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น20
	 1.	 ยาmetforminควรเริ่มใช้เป็นยาตัวแรก
ในผู้ป่วยโรคเบาหวานส่วนใหญ่ยกเว้นผู้ป่วยที่มีข้อ
ห้ามในการใช้ยาmetformin  หรือไม่สามารถทนผล
ข้างเคียงของยา ได้
	 2.	 ผู้ป่วยโรคเบาหวานส่วนใหญ่มัก
สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาเพียงตัวเดียวและปรับ
เพิ่มยาขึ้นเมื่อไม่สามารถควบคุมระดับนํ้าตาลได้
โดยที่ยาในกลุ่ม sulfonylurea เหมาะสมที่จะเป็นยา
กลุ่มต่อไปที่จะใช้เสริมกับยาmetforminเนื่องจากเป็น
ยาที่มีราคาถูกและมีประสพการณ์การใช้ที่ยาวนาน
โดยไม่พบผลข้างเคียงอื่นๆนอกเหนือจากภาวะนํ้า
ตาลตํ่าซึ่งเป็นผลข้างเคียงหลักของยาในกลุ่มนี้
	 3.	 ยาในกลุ่มอื่นๆเช่นthiazolidinedione,
DPP-IVinhibitor,alpha-glucosidaseinhibitor  ก็ยัง
สามารถนำ�มาใช้เป็นยาในกลุ่มที่สองได้เช่นเดียวกับ
ยาในกลุ่มsulfonylureaขึ้นอยู่กับความเหมาะสมใน
แต่ละรายแต่ข้อด้อยของยาในกลุ่มใหม่เหล่านี้คือยัง
มีราคาแพงและมีประสพการณ์การใช้มาไม่นานพอ
ดังนั้นอาจมีผลข้างเคียงที่ยังไม่ทราบเกิดขึ้นได้ใน
อนาคต
	 4.	 ถ้าการรักษาด้วยยา2กลุ่มคือmetfor-
minและsulfonylureaแล้วยังไม่สามารถควบคุมระ
ดับนํ้าตาลให้อยู่ในเป้าหลายที่กำ�หนดได้ การรักษา
ด้วยการฉีดอินสุลินน่าจะเป็นทางเลือกที่เหมาะสม
ที่สุดแนวทางอื่นเช่นการเลือกใช้ยารับประทานตัว
ที่ 3 ก็ยังเป็นทางเลือกที่อาจจะเหมาะสมในผู้ป่วย
เฉพาะรายโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ต้องการรักษาด้วย
ยาฉีด
การเลือกการรักษาเบาหวานในภาวะต่างๆ
	 ดังที่ได้กล่าวมาในข้างต้นแล้วว่าการเลือก
แนวทางการรักษาในผู้ป่วยโรคเบาหวานในแต่ละ
ราย จำ�เป็นจะต้องเลือกการรักษาที่เหมาะสมกับผู้
ป่วยเฉพาะรายนั้นๆ ซึ่งผู้ป่วยโดยส่วนใหญ่มักจะ
สามารถเลือกการรักษาตามแนวทางที่แนะนำ�ในข้าง
ต้น แต่ยังมีผู้ป่วยอีกจำ�นวนหนึ่งที่อาจจะต้องเลือก
แนวทางการรักษาที่แตกต่างออกไปจากแนวทางที่
แนะนำ�
การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย
โรคไตวาย
	 การใช้ยารักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย
ที่มีภาวะไตวาย จะเพิ่มโอกาสในการเกิดภาวะ
แทรกซ้อนจากยาหลายชนิดโดยเฉพาะยา metfor-
min และ sulfonylurea จึงแนะนำ�ให้รักษาด้วยการ
ฉีดอินสุลิน
	 ระดับความรุนแรงของภาวะไตวายที่ควร
เปลี่ยนเป็นอินสุลินฉีด ตัวบ่งชี้ที่เหมาะสมควรจะ
เป็นระดับ creatinine (Cr) ซึ่งอาจจะมากกว่า 1.6
มล./ดล.หรือมากกว่า2.0มล./ดล.ซึ่งยังไม่มีข้อมูล
ที่สามารถสรุปได้ว่า ระดับ Cr ใดที่ควรเปลี่ยนจาก
ยาชนิดรับประทานไปเป็นอินสุลินฉีด ผู้เขียนเลือก
เปลี่ยนในกรณีที่ระดับ Cr มากกว่า 2.0 มล./ ดล.
	 กรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธการฉีดอินสุลินซึ่งพบ
ได้บ่อยๆยาsulfonylureaอาจพอนำ�มาใช้ได้แต่ควร
เลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้นไม่แนะนำ�ให้ใช้ยาmetfor-
minเนื่องจากผลข้างเคียงของยาmetforminที่สำ�คัญ
คือ lactic acidosis รุนแรงและอาจทำ�ให้ถึงแก่ชีวิต
ได้
	 ยาในกลุ่มใหม่คือ thiazolidinedione และ
DPP-IV inhibitor ยังไม่มีข้อมูลถึงความปลอดภัย
ถ้าต้องใช้ในผู้ป่วยไตวาย แต่อย่างไรก็ตามยาใหม่
สองตัวนี้ก็ยังไม่พบผลข้างเคียงใดที่ร้ายแรงซึ่งอาจ
เกิดขึ้นในผู้ป่วยไตวาย นอกเหนือจาก บวมและ
หัวใจวายในกรณีของยา thiazolidinedione ดังนั้น
ถ้าจะใช้ยา thiazolidinedione ในผู้ป่วยไตวาย ก็ควร
ระมัดระวังเรื่องบวมและอาจจะมีนํ้าท่วมปอดได้
กรณีที่จะต้องเลือกใช้ยา DPP-IV inhibitor ควรลด
Vol.10No.3IJM
กรกฎาคม - กันยายน 2554ปีที่ 10 ฉบับที่ 3
ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 21
ขนาดของยาในกลุ่มดังกล่าวเหลือเพียงครึ่งหนึ่งของ
ขนาดปกติ
การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย
โรคตับ
	 การใช้ยาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคตับก็จะ
คล้ายกับกรณีของการใช้ยาในผู้ป่วยโรคไตวายซึ่งยา
หลายกลุ่มจะมีผลข้างเคียงเพิ่มมากขึ้นควรเลือกใช้
อินสุลิน
	 โรคตับรุนแรงแค่ไหนจึงจะต้องรักษาด้วย
การฉีดอินสุลิน การทำ�งานของตับไม่มีการตรวจที่
สามารถวัดความรุนแรงได้เช่นกรณีของการทำ�งาน
ของไต จึงจำ�เป็นจะต้องใช้ลักษณะทางคลินิกเป็น
เกณฑ์ในการตัดสิน โดยจะต้องฉีดยาอินสุลินเมื่อมี
ลักษณะของการทำ�งานของตับล้มเหลวเช่นเหลือง
อัลบูมินตํ่า การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เป็นต้น
	 กรณีที่ไม่สามารถใช้ยาฉีดด้วยเหตุใดๆ
ก็ตาม อาจเลือกใช้ยาในกลุ่ม sulfonylurea  แต่ไม่
ควรใช้ยา metformin เพราะโอกาสในการเกิดภาวะ
lactic acidosis ที่เพิ่มมากขึ้นในผู้ที่การทำ�งานของ
ตับผิดปกติ
	 ยาในกลุ่มthiazolidinedioneยังไม่มีข้อมูล
ว่ามีผลข้างเคียงผู้ป่วยที่มีการทำ�งานของตับที่ผิด
ปกติ แต่ยังไม่มีข้อมูลที่ยืนยันว่าสามารถให้ยากลุ่ม
ดังกล่าวได้อย่างปลอดภัย มีอยู่เพียงกรณีเดียวที่ยา
ในกลุ่ม thiazolidinedione มีความเหมาะสมในผู้ที่
มีการทำ�งานของตับที่ผิดปกติคือโรคตับอักเสบจาก
การสะสมของไขมันภายในตับ ซึ่งยา pioglitazone
สามารถลดการอักเสบและทำ�ให้พยาธิสภาพของ
ชิ้นเนื้อตับดีขึ้น
	 ยาในกลุ่ม DPP-IV inhibitor ก็เช่นกันกับ
ยาในกลุ่ม thiazolidinedione คือ ไม่พบผลข้างเคียง
ที่เพิ่มขึ้นแต่ขณะเดียวกันก็ไม่มีข้อมูลยืนยันได้ว่ามี
ความปลอดภัยจนสามารถแนะนำ�ให้ใช้ในผู้ป่วยโรค
ตับ
การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย
โรคหลอดเลือดหัวใจ
	 โรคหลอดเลือดหัวใจเป็นภาวะแทรกซ้อน
ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ทำ�ให้ผู้ป่วย
โรคเบาหวานจำ�นวนหนึ่งจึงจะต้องใช้ยาร่วมกัน
ระหว่างยารักษาโรคเบาหวานและยารักษาโรคหัวใจ
ซึ่งแนวทางในการรักษาโรคเบาหวานโดยทั่วไปแล้ว
จะไม่แตกต่างไปจากผู้ป่วยโรคเบาหวานโดยทั่วไป
	 มีข้อควรระวังเพียงห้ามใช้ยาthiazolidin-
edione ในผู้ป่วยที่มีหัวใจวายระดับ 2 ขึ้นไป การ
เลือกใช้ยา thiazolidinedione ใช่ว่าจะมีผลเสียต่อผู้
ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจการศึกษาPROACTIVE
แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับการรักษา
ด้วยยา pioglitazone มีโอกาสในการเกิดโรคหลอด
เลือดหัวใจลดลงกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยา
หลอก
การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย
โรคกระดูกพรุน
	 การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย
โรคกระดูกพรุน ไม่มีแนวทางแตกต่างไปจากผู้ป่วย
โรคเบาหวานทั่วไป ยกเว้นควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา
ในกลุ่ม thiazolidinedione ซึ่งจะทำ�ให้มวลกระดูก
ลดลงและเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหัก

More Related Content

What's hot

Sle guideline
Sle guidelineSle guideline
Sle guideline
Utai Sukviwatsirikul
 
การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเบาหวาน
การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเบาหวานการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเบาหวาน
การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเบาหวาน
nhs0
 
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
Utai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการรักษาโรคอ้วน
แนวทางการรักษาโรคอ้วนแนวทางการรักษาโรคอ้วน
แนวทางการรักษาโรคอ้วน
Utai Sukviwatsirikul
 
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็กCPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
Thorsang Chayovan
 
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวาน
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวานแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวาน
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวาน
Utai Sukviwatsirikul
 
Cpg asthma in children 2551
Cpg asthma in children 2551Cpg asthma in children 2551
Cpg asthma in children 2551
Utai Sukviwatsirikul
 
ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูงขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง
Tuang Thidarat Apinya
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
Tuang Thidarat Apinya
 
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
Tuang Thidarat Apinya
 
คู่มือ การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับ อสม.
คู่มือ การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับ อสม.คู่มือ การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับ อสม.
คู่มือ การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับ อสม.
Utai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
Tuang Thidarat Apinya
 
แนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตด้วยการแพทย์ผสมผสาน
แนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตด้วยการแพทย์ผสมผสานแนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตด้วยการแพทย์ผสมผสาน
แนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตด้วยการแพทย์ผสมผสาน
Vorawut Wongumpornpinit
 
การเลือกใช้ยากันชัก
การเลือกใช้ยากันชัก การเลือกใช้ยากันชัก
การเลือกใช้ยากันชัก
Utai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
แนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาแนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
แนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
Utai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการดูแลโรคตาเบื้องต้น โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
คู่มือการดูแลโรคตาเบื้องต้น โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)คู่มือการดูแลโรคตาเบื้องต้น โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
คู่มือการดูแลโรคตาเบื้องต้น โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
Utai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทย
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทยแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทย
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทย
Utai Sukviwatsirikul
 

What's hot (17)

Sle guideline
Sle guidelineSle guideline
Sle guideline
 
การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเบาหวาน
การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเบาหวานการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเบาหวาน
การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเบาหวาน
 
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
แนวทางปฏิบัติการป้องกันดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า)
 
แนวทางการรักษาโรคอ้วน
แนวทางการรักษาโรคอ้วนแนวทางการรักษาโรคอ้วน
แนวทางการรักษาโรคอ้วน
 
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็กCPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
 
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวาน
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวานแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวาน
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวาน
 
Cpg asthma in children 2551
Cpg asthma in children 2551Cpg asthma in children 2551
Cpg asthma in children 2551
 
ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูงขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
 
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
 
คู่มือ การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับ อสม.
คู่มือ การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับ อสม.คู่มือ การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับ อสม.
คู่มือ การประเมินโรคหัวใจและหลอดเลือด สำหรับ อสม.
 
คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
คู่มือการอบรมเพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม ในการดำเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง
 
แนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตด้วยการแพทย์ผสมผสาน
แนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตด้วยการแพทย์ผสมผสานแนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตด้วยการแพทย์ผสมผสาน
แนวทางการดูแลผู้ป่วยอัมพฤกษ์อัมพาตด้วยการแพทย์ผสมผสาน
 
การเลือกใช้ยากันชัก
การเลือกใช้ยากันชัก การเลือกใช้ยากันชัก
การเลือกใช้ยากันชัก
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
แนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตาแนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
แนวทางการตรวจคัดกรองและการดูแลรักษาโรคเบาหวานเข้าจอประสาทตา
 
คู่มือการดูแลโรคตาเบื้องต้น โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
คู่มือการดูแลโรคตาเบื้องต้น โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)คู่มือการดูแลโรคตาเบื้องต้น โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
คู่มือการดูแลโรคตาเบื้องต้น โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง)
 
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทย
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทยแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทย
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2557 ประเทศไทย
 

Viewers also liked

Dpp4i earlier the better ! (1)
Dpp4i  earlier the better ! (1)Dpp4i  earlier the better ! (1)
Dpp4i earlier the better ! (1)
Faraz Farishta
 
Dpp4i vs sglt2 inhibitors against the motion
Dpp4i vs sglt2 inhibitors  against the motionDpp4i vs sglt2 inhibitors  against the motion
Dpp4i vs sglt2 inhibitors against the motion
Sujoy Majumdar
 
โรคเบาหวาน
โรคเบาหวานโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานjinchuta7
 
4 ยารักษาโรคเบาหวาน
4 ยารักษาโรคเบาหวาน4 ยารักษาโรคเบาหวาน
4 ยารักษาโรคเบาหวาน
Pa'rig Prig
 
Dpp4 inhibitors
Dpp4  inhibitorsDpp4  inhibitors
Dpp4 inhibitors
ibrahim tuffaha
 
Dpp – 4 inhibitors
Dpp – 4 inhibitorsDpp – 4 inhibitors
Dpp – 4 inhibitors
Dr. Arun Sharma, MD
 
โรคเบาหวาน
โรคเบาหวานโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานweerawatkatsiri
 

Viewers also liked (7)

Dpp4i earlier the better ! (1)
Dpp4i  earlier the better ! (1)Dpp4i  earlier the better ! (1)
Dpp4i earlier the better ! (1)
 
Dpp4i vs sglt2 inhibitors against the motion
Dpp4i vs sglt2 inhibitors  against the motionDpp4i vs sglt2 inhibitors  against the motion
Dpp4i vs sglt2 inhibitors against the motion
 
โรคเบาหวาน
โรคเบาหวานโรคเบาหวาน
โรคเบาหวาน
 
4 ยารักษาโรคเบาหวาน
4 ยารักษาโรคเบาหวาน4 ยารักษาโรคเบาหวาน
4 ยารักษาโรคเบาหวาน
 
Dpp4 inhibitors
Dpp4  inhibitorsDpp4  inhibitors
Dpp4 inhibitors
 
Dpp – 4 inhibitors
Dpp – 4 inhibitorsDpp – 4 inhibitors
Dpp – 4 inhibitors
 
โรคเบาหวาน
โรคเบาหวานโรคเบาหวาน
โรคเบาหวาน
 

Similar to 4 0

คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
Utai Sukviwatsirikul
 
hypertension guidebook
hypertension guidebookhypertension guidebook
hypertension guidebook
Utai Sukviwatsirikul
 
อาหารตามหมู่เลือด
อาหารตามหมู่เลือดอาหารตามหมู่เลือด
อาหารตามหมู่เลือด
Vorawut Wongumpornpinit
 
ประสิทธิผลของการให้ข้อมูลด้านโภชนาการต่อพฤติกรรม การบริโภคอาหารของนักศึกษาในเ...
ประสิทธิผลของการให้ข้อมูลด้านโภชนาการต่อพฤติกรรม การบริโภคอาหารของนักศึกษาในเ...ประสิทธิผลของการให้ข้อมูลด้านโภชนาการต่อพฤติกรรม การบริโภคอาหารของนักศึกษาในเ...
ประสิทธิผลของการให้ข้อมูลด้านโภชนาการต่อพฤติกรรม การบริโภคอาหารของนักศึกษาในเ...
Thira Woratanarat
 
คู่มือเครื่องชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวข้อง (2555).pdf
คู่มือเครื่องชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวข้อง (2555).pdfคู่มือเครื่องชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวข้อง (2555).pdf
คู่มือเครื่องชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวข้อง (2555).pdf
Vorawut Wongumpornpinit
 
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdftapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
60941
 
เศรษฐศาสตร์พฤติกรรมกับการบริโภคอาหาร
เศรษฐศาสตร์พฤติกรรมกับการบริโภคอาหารเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมกับการบริโภคอาหาร
เศรษฐศาสตร์พฤติกรรมกับการบริโภคอาหาร
Thira Woratanarat
 
โรคเบาหวาน
โรคเบาหวานโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานweerawatkatsiri
 
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์Utai Sukviwatsirikul
 
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาทโปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
โฮลลี่ เมดิคอล
 
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
Utai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
Utai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
Utai Sukviwatsirikul
 
Cpg เบาหวาน 2560
Cpg เบาหวาน 2560Cpg เบาหวาน 2560
Cpg เบาหวาน 2560
Utai Sukviwatsirikul
 
Cpg copd
Cpg copdCpg copd
Guideline diabetes-care-2017
Guideline diabetes-care-2017Guideline diabetes-care-2017
Guideline diabetes-care-2017
Utai Sukviwatsirikul
 
คู่มือมะเร็งชุด1
คู่มือมะเร็งชุด1คู่มือมะเร็งชุด1
คู่มือมะเร็งชุด1
THANAKORN
 
Current Pharmacotherapy in Diabetes
Current Pharmacotherapy in DiabetesCurrent Pharmacotherapy in Diabetes
Current Pharmacotherapy in Diabetes
Utai Sukviwatsirikul
 

Similar to 4 0 (20)

คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
คู่มือการให้ความรู้ เพื่อจัดการภาวะความดันโลหิตสูงด้วยตนเอง
 
hypertension guidebook
hypertension guidebookhypertension guidebook
hypertension guidebook
 
อาหารตามหมู่เลือด
อาหารตามหมู่เลือดอาหารตามหมู่เลือด
อาหารตามหมู่เลือด
 
ประสิทธิผลของการให้ข้อมูลด้านโภชนาการต่อพฤติกรรม การบริโภคอาหารของนักศึกษาในเ...
ประสิทธิผลของการให้ข้อมูลด้านโภชนาการต่อพฤติกรรม การบริโภคอาหารของนักศึกษาในเ...ประสิทธิผลของการให้ข้อมูลด้านโภชนาการต่อพฤติกรรม การบริโภคอาหารของนักศึกษาในเ...
ประสิทธิผลของการให้ข้อมูลด้านโภชนาการต่อพฤติกรรม การบริโภคอาหารของนักศึกษาในเ...
 
คู่มือเครื่องชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวข้อง (2555).pdf
คู่มือเครื่องชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวข้อง (2555).pdfคู่มือเครื่องชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวข้อง (2555).pdf
คู่มือเครื่องชี้วัดทางโภชนาการและโรคที่เกี่ยวข้อง (2555).pdf
 
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdftapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
 
เศรษฐศาสตร์พฤติกรรมกับการบริโภคอาหาร
เศรษฐศาสตร์พฤติกรรมกับการบริโภคอาหารเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมกับการบริโภคอาหาร
เศรษฐศาสตร์พฤติกรรมกับการบริโภคอาหาร
 
การจัดการโรคDm&htใน อปท.
การจัดการโรคDm&htใน อปท.การจัดการโรคDm&htใน อปท.
การจัดการโรคDm&htใน อปท.
 
โรคเบาหวาน
โรคเบาหวานโรคเบาหวาน
โรคเบาหวาน
 
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
 
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาทโปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
 
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
 
Cpg เบาหวาน 2560
Cpg เบาหวาน 2560Cpg เบาหวาน 2560
Cpg เบาหวาน 2560
 
Cpg copd
Cpg copdCpg copd
Cpg copd
 
Guideline diabetes-care-2017
Guideline diabetes-care-2017Guideline diabetes-care-2017
Guideline diabetes-care-2017
 
คู่มือมะเร็งชุด1
คู่มือมะเร็งชุด1คู่มือมะเร็งชุด1
คู่มือมะเร็งชุด1
 
Current Pharmacotherapy in Diabetes
Current Pharmacotherapy in DiabetesCurrent Pharmacotherapy in Diabetes
Current Pharmacotherapy in Diabetes
 
Dm 2557
Dm 2557Dm 2557
Dm 2557
 

More from Utai Sukviwatsirikul

Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืนNanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
Utai Sukviwatsirikul
 
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลันClinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Utai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
Utai Sukviwatsirikul
 
Supply chain management
Supply chain managementSupply chain management
Supply chain management
Utai Sukviwatsirikul
 
Best practice in communication
Best practice in communicationBest practice in communication
Best practice in communication
Utai Sukviwatsirikul
 
Basic communication skills 2554
Basic communication skills 2554Basic communication skills 2554
Basic communication skills 2554
Utai Sukviwatsirikul
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoeaSaccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
Utai Sukviwatsirikul
 
SME Handbook
SME HandbookSME Handbook
SME Handbook
Utai Sukviwatsirikul
 
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
Utai Sukviwatsirikul
 
Scientific evidence of BIOFLOR
Scientific evidence of BIOFLORScientific evidence of BIOFLOR
Scientific evidence of BIOFLOR
Utai Sukviwatsirikul
 
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee VaravithyaDrugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
Utai Sukviwatsirikul
 
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
Utai Sukviwatsirikul
 
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
Utai Sukviwatsirikul
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
Utai Sukviwatsirikul
 
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
Utai Sukviwatsirikul
 
ความรู้เรื่องโรคไต
ความรู้เรื่องโรคไตความรู้เรื่องโรคไต
ความรู้เรื่องโรคไต
Utai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
Utai Sukviwatsirikul
 
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการพระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
Utai Sukviwatsirikul
 
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉินข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
Utai Sukviwatsirikul
 
Clinical case emergency contraceptives
Clinical case emergency contraceptivesClinical case emergency contraceptives
Clinical case emergency contraceptives
Utai Sukviwatsirikul
 

More from Utai Sukviwatsirikul (20)

Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืนNanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
 
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลันClinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
 
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
 
Supply chain management
Supply chain managementSupply chain management
Supply chain management
 
Best practice in communication
Best practice in communicationBest practice in communication
Best practice in communication
 
Basic communication skills 2554
Basic communication skills 2554Basic communication skills 2554
Basic communication skills 2554
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoeaSaccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
 
SME Handbook
SME HandbookSME Handbook
SME Handbook
 
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
 
Scientific evidence of BIOFLOR
Scientific evidence of BIOFLORScientific evidence of BIOFLOR
Scientific evidence of BIOFLOR
 
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee VaravithyaDrugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
 
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
 
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
 
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
 
ความรู้เรื่องโรคไต
ความรู้เรื่องโรคไตความรู้เรื่องโรคไต
ความรู้เรื่องโรคไต
 
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
 
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการพระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
 
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉินข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
 
Clinical case emergency contraceptives
Clinical case emergency contraceptivesClinical case emergency contraceptives
Clinical case emergency contraceptives
 

4 0

  • 1. Vol.10No.3IJM กรกฎาคม - กันยายน 2554ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 19 การเลือกแนวทางการรักษาโรคเบาหวานในภาวะต่างๆ รศ.นพ.ธงชัย ประฏิภาณวัตร สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น การควบคุมระดับนํ้าตาล เป็นหนึ่งใน การรักษาหลักของการรักษาโรคเบาหวาน มีหลาย องค์กรที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวานได้ให้คำ�แนะนำ� แนวทางการเลือกการรักษา แต่การเลือกการรักษา ในผู้ป่วยจำ�เป็นจะต้องเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะ สมกับผู้ป่วยในแต่ละรายโดยจะต้องพิจารณาถึง สุขภาพโดยรวม โรคที่พบร่วม ชีวิตประจำ�วัน และ อาชีพ เป้าหมายในการควบคุมระดับนํ้าตาล การกำ�หนดเป้าหมายของการควบคุมระ ดับนํ้าตาลนับว่าเป็นขั้นตอนหนึ่งที่มีความสำ�คัญ เป็นกระบวนการที่เปรียบเทียบประโยชน์ที่จะได้ รับจากการควบคุมระดับนํ้าตาลกับความเสี่ยงของ การเกิดภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่าข้อมูลจากการศึกษา ACCORDพบว่าความพยายามที่จะควบคุมระดับนํ้า ตาลให้ใกล้เคียงปกติคือ HbA1C น้อยกว่า 6 %เพิ่ม โอกาสในการเสียชีวิตอย่างเฉียบพลันมากกว่ากลุ่ม ที่ควบคุมให้ระดับHbA1Cน้อยกว่า7%เป็นข้อมูล ที่เตือนให้เรายิ่งจะต้องระมัดระวังการเลือกเป้า หมายของการควบคุมระดับนํ้าตาล ให้เหมาะสม มากยิ่งขึ้น ระดับนํ้าตาลสะสม HbA1C เป็นตัวบ่งชี้ ที่ดีที่สุดของการควบคุมระดับนํ้าตาล เนื่องจากมี ข้อมูลการวิจัยสนับสนุนมากแต่การตรวจระดับนํ้า ตาลภายหลังการอดอาหารตอนเช้าก็ยังมีประโยชน์ คือ เป็นเครื่องมือคัดกรองผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะได้ รับการตรวจระดับHbA1Cกล่าวคือผู้ที่ที่ระดับนํ้า ตาลสูงกว่า140มก./ดล.มีโอกาสน้อยที่จะมีระดับ นํ้าตาลสะสมตํ่ากว่า7% ดังนั้นผู้ป่วยที่เหมาะสมที่ จะได้รับการตรวจระดับนํ้าตาลสะสมควรมีระดับนํ้า ตาลภายหลังการอดอาหารตอนเช้าตํ่ากว่า140มก./ ดล. ต่อเนื่องกันอย่างน้อย 3 เดือน ระดับนํ้าตาลสะสม HbA1C ที่เหมาะสม สำ�หรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน มี 3 เป้าหมาย คือ 7 %, 6.5% และะ 6 % บทเรียนจากการศึกษา ACCORD ที่พบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่มีเป้าหมายในการควบคุมระ ดับนํ้าตาลสะสมให้ตํ่ากว่า 6 % มีอัตราการเสียชีวิต เฉียบพลันมากขึ้น ดังนั้นเป้าหมายที่จะให้ระดับนํ้า ตาลสะสมHbA1Cน้อยกว่า6%จึงไม่เหมาะสมจึง เหลือทางเลือกอยู่2ระดับคือตํ่ากว่า7%และ6.5% การกำ�หนดเป้าหมายของนํ้าตาลสะสมให้ ตํ่ากว่า7%หรือ6.5%จะต้องพิจารณาด้วยว่าผู้ป่วย รายนั้นๆจะมีโอกาสมีชีวิตอยู่ยาวนานเพียงพอที่จะ ได้รับประโยชน์จากการควบคุมระดับนํ้าตาลให้ใกล้ เคียงปกติ แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวาน องค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโรคเบาหวาน ได้ออกแนวทางในการรักษาโรคเบาหวานออกมา หลากหลายแนวทางที่มีความแตกต่างกันไปบ้างแต่ โดยแกนหลักแล้วมักจะคล้ายคลึงกัน
  • 2. Vol.10No.3IJM กรกฎาคม - กันยายน 2554ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น20 1. ยาmetforminควรเริ่มใช้เป็นยาตัวแรก ในผู้ป่วยโรคเบาหวานส่วนใหญ่ยกเว้นผู้ป่วยที่มีข้อ ห้ามในการใช้ยาmetformin หรือไม่สามารถทนผล ข้างเคียงของยา ได้ 2. ผู้ป่วยโรคเบาหวานส่วนใหญ่มัก สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาเพียงตัวเดียวและปรับ เพิ่มยาขึ้นเมื่อไม่สามารถควบคุมระดับนํ้าตาลได้ โดยที่ยาในกลุ่ม sulfonylurea เหมาะสมที่จะเป็นยา กลุ่มต่อไปที่จะใช้เสริมกับยาmetforminเนื่องจากเป็น ยาที่มีราคาถูกและมีประสพการณ์การใช้ที่ยาวนาน โดยไม่พบผลข้างเคียงอื่นๆนอกเหนือจากภาวะนํ้า ตาลตํ่าซึ่งเป็นผลข้างเคียงหลักของยาในกลุ่มนี้ 3. ยาในกลุ่มอื่นๆเช่นthiazolidinedione, DPP-IVinhibitor,alpha-glucosidaseinhibitor ก็ยัง สามารถนำ�มาใช้เป็นยาในกลุ่มที่สองได้เช่นเดียวกับ ยาในกลุ่มsulfonylureaขึ้นอยู่กับความเหมาะสมใน แต่ละรายแต่ข้อด้อยของยาในกลุ่มใหม่เหล่านี้คือยัง มีราคาแพงและมีประสพการณ์การใช้มาไม่นานพอ ดังนั้นอาจมีผลข้างเคียงที่ยังไม่ทราบเกิดขึ้นได้ใน อนาคต 4. ถ้าการรักษาด้วยยา2กลุ่มคือmetfor- minและsulfonylureaแล้วยังไม่สามารถควบคุมระ ดับนํ้าตาลให้อยู่ในเป้าหลายที่กำ�หนดได้ การรักษา ด้วยการฉีดอินสุลินน่าจะเป็นทางเลือกที่เหมาะสม ที่สุดแนวทางอื่นเช่นการเลือกใช้ยารับประทานตัว ที่ 3 ก็ยังเป็นทางเลือกที่อาจจะเหมาะสมในผู้ป่วย เฉพาะรายโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ต้องการรักษาด้วย ยาฉีด การเลือกการรักษาเบาหวานในภาวะต่างๆ ดังที่ได้กล่าวมาในข้างต้นแล้วว่าการเลือก แนวทางการรักษาในผู้ป่วยโรคเบาหวานในแต่ละ ราย จำ�เป็นจะต้องเลือกการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ ป่วยเฉพาะรายนั้นๆ ซึ่งผู้ป่วยโดยส่วนใหญ่มักจะ สามารถเลือกการรักษาตามแนวทางที่แนะนำ�ในข้าง ต้น แต่ยังมีผู้ป่วยอีกจำ�นวนหนึ่งที่อาจจะต้องเลือก แนวทางการรักษาที่แตกต่างออกไปจากแนวทางที่ แนะนำ� การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย โรคไตวาย การใช้ยารักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย ที่มีภาวะไตวาย จะเพิ่มโอกาสในการเกิดภาวะ แทรกซ้อนจากยาหลายชนิดโดยเฉพาะยา metfor- min และ sulfonylurea จึงแนะนำ�ให้รักษาด้วยการ ฉีดอินสุลิน ระดับความรุนแรงของภาวะไตวายที่ควร เปลี่ยนเป็นอินสุลินฉีด ตัวบ่งชี้ที่เหมาะสมควรจะ เป็นระดับ creatinine (Cr) ซึ่งอาจจะมากกว่า 1.6 มล./ดล.หรือมากกว่า2.0มล./ดล.ซึ่งยังไม่มีข้อมูล ที่สามารถสรุปได้ว่า ระดับ Cr ใดที่ควรเปลี่ยนจาก ยาชนิดรับประทานไปเป็นอินสุลินฉีด ผู้เขียนเลือก เปลี่ยนในกรณีที่ระดับ Cr มากกว่า 2.0 มล./ ดล. กรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธการฉีดอินสุลินซึ่งพบ ได้บ่อยๆยาsulfonylureaอาจพอนำ�มาใช้ได้แต่ควร เลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้นไม่แนะนำ�ให้ใช้ยาmetfor- minเนื่องจากผลข้างเคียงของยาmetforminที่สำ�คัญ คือ lactic acidosis รุนแรงและอาจทำ�ให้ถึงแก่ชีวิต ได้ ยาในกลุ่มใหม่คือ thiazolidinedione และ DPP-IV inhibitor ยังไม่มีข้อมูลถึงความปลอดภัย ถ้าต้องใช้ในผู้ป่วยไตวาย แต่อย่างไรก็ตามยาใหม่ สองตัวนี้ก็ยังไม่พบผลข้างเคียงใดที่ร้ายแรงซึ่งอาจ เกิดขึ้นในผู้ป่วยไตวาย นอกเหนือจาก บวมและ หัวใจวายในกรณีของยา thiazolidinedione ดังนั้น ถ้าจะใช้ยา thiazolidinedione ในผู้ป่วยไตวาย ก็ควร ระมัดระวังเรื่องบวมและอาจจะมีนํ้าท่วมปอดได้ กรณีที่จะต้องเลือกใช้ยา DPP-IV inhibitor ควรลด
  • 3. Vol.10No.3IJM กรกฎาคม - กันยายน 2554ปีที่ 10 ฉบับที่ 3 ว า ร ส า ร อ า ยุ ร ศ า ส ต ร์ อี ส า น 21 ขนาดของยาในกลุ่มดังกล่าวเหลือเพียงครึ่งหนึ่งของ ขนาดปกติ การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย โรคตับ การใช้ยาโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคตับก็จะ คล้ายกับกรณีของการใช้ยาในผู้ป่วยโรคไตวายซึ่งยา หลายกลุ่มจะมีผลข้างเคียงเพิ่มมากขึ้นควรเลือกใช้ อินสุลิน โรคตับรุนแรงแค่ไหนจึงจะต้องรักษาด้วย การฉีดอินสุลิน การทำ�งานของตับไม่มีการตรวจที่ สามารถวัดความรุนแรงได้เช่นกรณีของการทำ�งาน ของไต จึงจำ�เป็นจะต้องใช้ลักษณะทางคลินิกเป็น เกณฑ์ในการตัดสิน โดยจะต้องฉีดยาอินสุลินเมื่อมี ลักษณะของการทำ�งานของตับล้มเหลวเช่นเหลือง อัลบูมินตํ่า การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เป็นต้น กรณีที่ไม่สามารถใช้ยาฉีดด้วยเหตุใดๆ ก็ตาม อาจเลือกใช้ยาในกลุ่ม sulfonylurea แต่ไม่ ควรใช้ยา metformin เพราะโอกาสในการเกิดภาวะ lactic acidosis ที่เพิ่มมากขึ้นในผู้ที่การทำ�งานของ ตับผิดปกติ ยาในกลุ่มthiazolidinedioneยังไม่มีข้อมูล ว่ามีผลข้างเคียงผู้ป่วยที่มีการทำ�งานของตับที่ผิด ปกติ แต่ยังไม่มีข้อมูลที่ยืนยันว่าสามารถให้ยากลุ่ม ดังกล่าวได้อย่างปลอดภัย มีอยู่เพียงกรณีเดียวที่ยา ในกลุ่ม thiazolidinedione มีความเหมาะสมในผู้ที่ มีการทำ�งานของตับที่ผิดปกติคือโรคตับอักเสบจาก การสะสมของไขมันภายในตับ ซึ่งยา pioglitazone สามารถลดการอักเสบและทำ�ให้พยาธิสภาพของ ชิ้นเนื้อตับดีขึ้น ยาในกลุ่ม DPP-IV inhibitor ก็เช่นกันกับ ยาในกลุ่ม thiazolidinedione คือ ไม่พบผลข้างเคียง ที่เพิ่มขึ้นแต่ขณะเดียวกันก็ไม่มีข้อมูลยืนยันได้ว่ามี ความปลอดภัยจนสามารถแนะนำ�ให้ใช้ในผู้ป่วยโรค ตับ การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจเป็นภาวะแทรกซ้อน ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ทำ�ให้ผู้ป่วย โรคเบาหวานจำ�นวนหนึ่งจึงจะต้องใช้ยาร่วมกัน ระหว่างยารักษาโรคเบาหวานและยารักษาโรคหัวใจ ซึ่งแนวทางในการรักษาโรคเบาหวานโดยทั่วไปแล้ว จะไม่แตกต่างไปจากผู้ป่วยโรคเบาหวานโดยทั่วไป มีข้อควรระวังเพียงห้ามใช้ยาthiazolidin- edione ในผู้ป่วยที่มีหัวใจวายระดับ 2 ขึ้นไป การ เลือกใช้ยา thiazolidinedione ใช่ว่าจะมีผลเสียต่อผู้ ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจการศึกษาPROACTIVE แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับการรักษา ด้วยยา pioglitazone มีโอกาสในการเกิดโรคหลอด เลือดหัวใจลดลงกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยา หลอก การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย โรคกระดูกพรุน การเลือกการรักษาโรคเบาหวานในผู้ป่วย โรคกระดูกพรุน ไม่มีแนวทางแตกต่างไปจากผู้ป่วย โรคเบาหวานทั่วไป ยกเว้นควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา ในกลุ่ม thiazolidinedione ซึ่งจะทำ�ให้มวลกระดูก ลดลงและเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหัก