4. 1.Установите области , которые будете контролировать 2. Определите, что будете контролировать (показатели): дефекты (отклонения, осложнения..) 3. Определите размер выборки (сколько случаев и как часто анализируете). Тотальный контроль давно не проводится – исследуются выборки. 4. Разработайте простую форму сбора информации. Методика организации контроля. Сбор данных и измерение

5. Логика построения карты экспертизы

6. Структура отклонений от клинического стандарта (плана ведения)

7. Отклонение Код Soo 1 Код Soo Код Soo 2 Код Soo 3 Причины - код

8. Отклонение Код Su Код Su1 Причины - код Код Su 4-7 Код Su 2 Код Su 3 Код Su 8

10. Отклонение Код So So1 Причины - код So2 So3 So4 So5 So8 So7 So6 So 9

11. Отклонение Код L1 Причины - код

14. Логика построения карты экспертизы

15. 1.Установите области , которые будете контролировать 2. Определите, что будете контролировать (показатели): дефекты (отклонения, осложнения..) 3. Определите размер выборки (сколько случаев и как часто анализируете). Тотальный контроль давно не проводится – исследуются выборки. 4. Разработайте простую форму сбора информации. Методика организации контроля. Сбор данных и измерение

16. Логика построения карты экспертизы

20. Форма описания ИК ИДЦ – индекс достижения цели (отношение фактического значения ИК к запланированному в %) Медицинские мероприятия Клинические рекомендации Индикаторы качества Цель Факт ИДЦ Определение Hb А 1 с Рекомендуется при первичном обследовании и при динамическом наблюдении Целевой уровень < 7% Число пациентов (в %), у которых исследован Hb А 1 с 90% 59% 65%

27. Пример определения целей здравоохранения в онкологии Цель: Увеличить число больных, проживших 5 лет и более после выявления злокачественного новообразования. Целевой уровень : 70%. Исходный уровень : 59% Запланированный уровень улучшения : 19%. Источники данных : эпидемиологические, SEER программы, NIH , NCL .

31. Американская объединенная комиссия по аккредитации учреждений здравоохранения ( JCAHO ) - ( sentinel events ) «Случаи, подлежащие особому контролю – это непредвиденные случаи смерти или причинения серьезного вреда физическому или психическому здоровью пациента во время оказания медицинской помощи, а также зафиксированный риск возникновения такого случая» Единой классификации нет

32. Непрогнозируемые случаи смерти, связанные с лечением + + Нет Случаи устойчивой потери физической или ментальной функции вследствие дефектов лечения + Нет Нет Самоубийство пациента, находящегося под наблюдением + Нет Нет Похищение новорожденного или ошибка в идентификации матери новорожденного + Нет Нет Насилие или незаконные действия в отношении пациента + Нет Нет Трансфузионная реакция, ошибка в определении группы крови + + + Ошибки в выборе места операции или пациента + Нет + Серьезные ошибки медикаментозной терапии Нет + + Серьезные ошибки при оказании медицинской помощи Нет + + Расхождение пред- и послеоперационного диагнозов Нет + Нет Случаи обнаружения в ране оставленного во время операции постороннего материала Нет Нет + Осложнения, связанные с отказом оборудования Нет Нет + Серьезные осложнения анестезии Нет + Нет JCAHO JCI OECD Sentinel events

37. Фрагмент профиля из 26 индикаторов качества ведения амбулаторных пациентов («оплата по выполнению» в США) Качество медикаментозного лечения 19. Правильная фармакотерапия инфекции верхних дыхательных путей у детей Доля больных инфекцией верхних дыхательных путей, которым не назначены антибиотики в течение первых 3 дней или позже от начала заболевания 20. Правильное ведение больных фарингитом Доля больных фарингитом, которым назначены антибиотик и проведен тест на наличие стрептококка группы А во время болезни

41. Качество ведения больных бронхиальной астмой Достижение целевых уровней индикаторов качества (%) 2001

42. Сравнение с данными европейских клиник ( n= 3092) Медикаментозное лечение инфаркта миокарда (%) 2000 - 2001 Европа МЦ

50. Пример карты экспертизы

55. Пример из отчета заведующего хирургическим отделением Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ Это управляемая ситуация или хаос? Сколько дней должно быть? Когда больные задерживались дольше, чем следует? 9 Дни 5 1997 1998 1999 2002 2001 Длительность пребывания больных после операции

56. Пример из отчета заведующего пульмонологическим отделением Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ Неверно выбран метод статистического анализа. Данные не отличаются, но процесс стабильный или нет?

57. Пример из отчета заведующей медицинской канцелярией Качество оформления историй болезни в отделениях стационара Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ Резолюция директора: «Прошу учесть при распределении премии»

63. Уровни качества Одна сигма - 691 462,5 случая брака на 1 млн. продукция без дефектов - 31%. Разумеется, такие показатели считаются очень плохими Процессы функционируют на уровне 3 сигма - 66 807,2 ошибки на 1 млн., отличная продукция в 93% случаев. Отклонения 6-7 на 100 (6%) Большинство компаний действуют на уровне качества, соответствующего 3-4 сигма.

64. Частота побочных эффектов Побочные эффекты вследствие лечения в стационаре – 2% – 7% 20 000 - 70000 на 1млн. Побочные эффекты вследствие медикаментозной терапии – 0,2% – 6% 20 00 – 60000 на 1 млн.

65. Уровень качества при оказании медицинской помощи Уровень сигма Число дефектов на 1 млн. возможных 2000 – 60 000 Медицина Частота дефектов соответствует стандартному уровню качества в современном производстве Брак 0,0003% Брак 6 - 8% Брак 70% 6 СИГМА 3,4 5 СИГМА 233 4 СИГМА 6210 3 СИГМА 86807 2 СИГМА 308 537 1 СИГМА 690 000

66. Стабильный процесс Оптимизацию процесса можно эффективно проводить, если достигнута и поддерживается состояние статистического контроля. Устранение общей причины проблем и отклонений, ошибок, низкой производительности большого числа несчастных случаев – задача администрации. Рабочий у станка ничего не может сделать, чтобы изменить причины, общие для всех, кто занимается этой работой. Он ничего не может сделать с освещением, он не закупает ни сырье, ни инструменты. Работа его заключается в том, чтобы попытаться их использовать

67. Целевые уровни качества Концепция «качество на уровне 6 сигма» 3 дефекта на 1 000 000 возможных Смертельное осложнение анестезии 1:300 000 Было 1: 10 000 в 20 000 раз меньше Процесс контролируем, но это не значит, что он обязательно выполняется на приемлемом уровне качества

68. ИЗМЕРЕНИЕ 6 дефектов на 100 = 1 из 15 ИБ 1 ошибающийся врач на 14 не ошибающихся

69. Если система, в которой вы работаете, стабильна,… вы получите только то, что даст система. Цель, находящаяся за пределами возможностей системы, не будет достигнута» Э.Деминг «Существуют обстоятельства, при которых ошибки и неудачи неизбежны, но нетерпимы…

71. Подразделения (пол-ка, БИТ, ПО, стационар) Карты экспертизы Отделения Этапа ТП Выявление проблемной нозологии Выявление проблемного ... Проблемного этапа ведения нозологии Индикаторы качества Результаты лучших практик Точное определение отклонения и причины Внесение изменений в план, улучшение

72. Пример из отчета заведующей медицинской канцелярии Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ ВКП НКП

73. ЧАСТОТА (%) ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЙ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ С 01.07.03 ПО 30.09.03 2000 г. - 54% 2001 г. - 37% 2002 г. - 37% 2003 г. - 22% 2004 г. - 14% Верхний контрольный предел

74. ЧАСТОТА (%) ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРА С 01.07.03 0:00 ПО 30.09.03 0:00 Верхний контрольный предел

76. СТРУКТУРА (%) ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРА

77. Снижен объем обследования

78. Снижен объем консультаций

79. Превышен объем лечения

82. Непрофессионализм Игнорирование технологических правил Дефекты организации процесса Отказы техники Отказ пациента Причины технологических отклонений

83. Результаты Число дефектов на 100 ИБ Управляемый процесс: отклонения в пределах + 3 сигма 6 дефектов на 100 изделий (услуг) годы

84. Пример результатов Оборот койки 3058 7100 1997 2003 13 23 1997 2003 Число больных 1997 2003 19 10 Длительность Негативная оценка МЦ (доля больных в %) 0.7

85. Естественная эволюция качества

86. Как сохранить организацию