Документ описывает экспертизу качества в клинической практике, включая методы оценки мнения коллег и пациентов о медицинской помощи, управление процессами и лицензионные требования. Приведены индикаторы качества и методы их измерения, включая определение и анализ индикаторов, а также внимание к событиям, подлежащим особому контролю. Включены примеры индикаторов и профилей для оценки эффективности медицинской помощи в различных областях.

1. ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Методы: Изучение мнения коллег о правильности ведения больного (карты экспертизы) Индикаторы качества Сравнение с лучшими практиками Изучение мнения пациента УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССАМИ: ИЗМЕРЕНИЕ

2. ПОЛОЖЕНИЕ О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (в ред. Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 N 241) 5. Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются: … з) обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам);

3. Измерение процесса Задание и измерение параметров качества Мониторинг (измерение) События Процесс принятия решений Выход за пределы Различные методы решения и ожидаемые результаты Оповещение

4. 1.Установите области , которые будете контролировать 2. Определите, что будете контролировать (показатели): дефекты (отклонения, осложнения..) 3. Определите размер выборки (сколько случаев и как часто анализируете). Тотальный контроль давно не проводится – исследуются выборки. 4. Разработайте простую форму сбора информации. Методика организации контроля. Сбор данных и измерение

5. Логика построения карты экспертизы

6. Структура отклонений от клинического стандарта (плана ведения)

7. Отклонение Код Soo 1 Код Soo Код Soo 2 Код Soo 3 Причины - код

8. Отклонение Код Su Код Su1 Причины - код Код Su 4-7 Код Su 2 Код Su 3 Код Su 8

10. Отклонение Код So So1 Причины - код So2 So3 So4 So5 So8 So7 So6 So 9

11. Отклонение Код L1 Причины - код

14. Логика построения карты экспертизы

15. 1.Установите области , которые будете контролировать 2. Определите, что будете контролировать (показатели): дефекты (отклонения, осложнения..) 3. Определите размер выборки (сколько случаев и как часто анализируете). Тотальный контроль давно не проводится – исследуются выборки. 4. Разработайте простую форму сбора информации. Методика организации контроля. Сбор данных и измерение

16. Логика построения карты экспертизы

18. Индикаторы качества Это числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных составляющих: структуры медицинских процессов результатов.

19. Принципы разработки и анализа ИК Определение индикатора качества Целевой уровень Фактический уровень Индекс достижения целевого значения ИК: Фактический уровень Целевой уровень Х 100%

20. Форма описания ИК ИДЦ – индекс достижения цели (отношение фактического значения ИК к запланированному в %) Медицинские мероприятия Клинические рекомендации Индикаторы качества Цель Факт ИДЦ Определение Hb А 1 с Рекомендуется при первичном обследовании и при динамическом наблюдении Целевой уровень < 7% Число пациентов (в %), у которых исследован Hb А 1 с 90% 59% 65%

21. Виды индикаторов качества Индикаторы структуры характеризуют: Качество зданий Качество оборудования Качество финансирования Качество расходных материалов Качество медикаментов Качество кадров

22. Примеры индикаторов качества Индикаторы структуры Число диагностических центров (в %) в субъекте РФ, оснащение которых соответствует табелю оснащения, утвержденному МЗ РФ, среди всех ДЦ субъекта РФ Целевой уровень Фактический уровень 100% ? Доля ВВП (в %), выделенная в РФ на нужды здравоохранения в 2003 г. по отношению к рекомендованному ВОЗ уровню финансирования 100% 50%

23. Виды индикаторов качества Индикаторы процессов характеризуют: Правильность организации работы системы здравоохранения на уровнях страны, региона, ЛПУ (на основе нормативно-правовых актов и стандартов аккредитации) Правильность ведения больных (на основе клинических рекомендаций и планов ведения)

24. Примеры индикаторы качества Индикаторы процесса Число больных инфарктом миокарда (в %), которым при выписке назначен аспирин (при отсутствии противопоказаний) среди всех выписанных больных ИМ Целевой уровень Фактический уровень 100% 80% Число стационаров (в %), в которых организована работа формулярной комиссии среди всех стационаров (региона) 100% ?

25. Виды индикаторов качества Индикаторы результатов характеризуют: Достижение поставленной цели медицинских мероприятий

26. Примеры развитых стран Программа реформ в здравоохранении США на период до к 2010 г. предусматривает решение 467 количественно определенных задач в 28 клинических областях

27. Пример определения целей здравоохранения в онкологии Цель: Увеличить число больных, проживших 5 лет и более после выявления злокачественного новообразования. Целевой уровень : 70%. Исходный уровень : 59% Запланированный уровень улучшения : 19%. Источники данных : эпидемиологические, SEER программы, NIH , NCL .

28. Примеры индикаторы качества Индикаторы результата Число больных инфарктом миокарда (в %), которым проведен тромболизис в течение часа от начала заболевания среди всех больных ИМ Целевой уровень Фактический уровень 6% 4% Снижение частоты ампутаций нижних конечностей у больных СД (число ампутаций на 1000 больных СД) 2,9 6,6

29. Профили индикаторов качества Профиль ИК – это комбинация нескольких индикаторов качества, сформированная для оценки определенной области медицинской технологии Профили для оценки КМП по критериям своевременности, результативности, доступности, безопасности… Профили ИК для оценки медицинской помощи при определенных заболеваниях

30. Внутрибольничное инфицирование: Вентилятор-ассоциированная пневмония Раневая инфекция MRSA -бактеремия Пролежни Инфекция, связанная с дефектами ухода 2. События, подлежащие особому контролю ( sentinel events) : Трансфузионная реакция Ошибка при определении группы крови Ошибка в выборе места операции (лево-право..) Оставлен посторонний предмет в ране Связанные с отказом оборудования Осложнения медикаментозной терапии 3. Интра- и послеоперационные осложнения: Осложнения анестезии Послеоперационный перелом бедра ТЭЛА или тромбоз глубоких вен после операции Послеоперационный сепсис Технические затруднения при выполнении процедуры 4. Другие: падение пациента; перелом бедра, связанный с падением в ЛПУ Международные индикаторы оценки безопасности пациента ( OECD ) , 2004

31. Американская объединенная комиссия по аккредитации учреждений здравоохранения ( JCAHO ) - ( sentinel events ) «Случаи, подлежащие особому контролю – это непредвиденные случаи смерти или причинения серьезного вреда физическому или психическому здоровью пациента во время оказания медицинской помощи, а также зафиксированный риск возникновения такого случая» Единой классификации нет

32. Непрогнозируемые случаи смерти, связанные с лечением + + Нет Случаи устойчивой потери физической или ментальной функции вследствие дефектов лечения + Нет Нет Самоубийство пациента, находящегося под наблюдением + Нет Нет Похищение новорожденного или ошибка в идентификации матери новорожденного + Нет Нет Насилие или незаконные действия в отношении пациента + Нет Нет Трансфузионная реакция, ошибка в определении группы крови + + + Ошибки в выборе места операции или пациента + Нет + Серьезные ошибки медикаментозной терапии Нет + + Серьезные ошибки при оказании медицинской помощи Нет + + Расхождение пред- и послеоперационного диагнозов Нет + Нет Случаи обнаружения в ране оставленного во время операции постороннего материала Нет Нет + Осложнения, связанные с отказом оборудования Нет Нет + Серьезные осложнения анестезии Нет + Нет JCAHO JCI OECD Sentinel events

33. Продолжительность ожидания плановой операции Соотношение пациентов, ожидающих операцию и госпитализированных Ожидание плановой операции свыше 6 и 12 мес. Частота отмены операции Задержка выписки Ожидание приема амбулаторными пациентами Ожидание скорой помощи и БИТ Ожидание пациентами ИБС коронарографии, реваскуляризации Ожидание онкологическими больными начала лечения от момента постановки диагноза Профиль индикаторов качества для оценки доступности медицинской помощи в Великобритании

34. Фрагмент профиля из 26 индикаторов качества ведения амбулаторных пациентов («оплата по выполнению» в США) ПРОФИЛАКТИКА 1. Скрининг рака молочной железы Доля женщин, которым проведена маммография в течение текущего или предшествующего годов 2. Скрининг рака толстой кишки Доля взрослых, у которых выполнено по крайней мере 1 или более исследований: Исследование кала на скрытую кровь в течение года Сигмоскопия - в течение года или 4 предшествующих Иригоскопия - в течение года или 4 предшествующих Колоноскопия – в течение года или 5 предшествовавших 3. Скрининг рака шейки матки Доля женщин, которым выполнен по крайней мере 1 или более мазков на онкоцитологию в течение года или предшествующих 2 лет 4. Табакокурение Доля взрослых, с которыми проведена беседа о курении 1 или 2 раза в течение последних 2 лет 5. Отказ от курения Доля пациентов, которые отказались от курения 6. Вакцинация против гриппа Доля пациентов в возрасте 50-64 лет. Которые вакцинированы против гриппа 7. Пневмония Доля пациентов, которые получили противопневмококковую вакцину Ишемическая болезнь сердца 8. Назначение гиполипидемических препаратов Доля пациентов с ИБС, которым назначена гиполипидемическая терапия на основании клинических рекомендаций АКА 9. Назначение б-блокаторов после ОКС Доля пациентов, перенесших ИМ, которым предписаны б-блокаторы в течение 7 дней после выписки 10. Назначение б-блокаторов после ИМ Доля пациентов, перенесших ИМ, которые получают постоянную терапию б-блокаторами в течение 6 месяцев после выписки

35. Фрагмент профиля из 26 индикаторов качества ведения амбулаторных пациентов («оплата по выполнению» в США) Хроническая сердечная недостаочность 11. Назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II Доля пациентов ХСН (%) и систолической дисфункцией ЛЖ, которым назначена ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II 12. Оценка функции левого желудочка Доля пациентов ХСН )%), у которых проведена количественная оценка функции левого желудочка Бронхиальная астма 13. Использование рекомендованных лекарственных препаратов Доля пациентов, у которых в течении предшествующего года диагностирована бронхиальная астма и которым были назначены ингаляционные глюкокортикостероиды в течении анализируемого года 14. Использование фармакотерапии для контроля бронхиальной астмы Доля пациентов с легкой, среднетяжелой или тяжелой бронхиальной астмой, которым назначена постоянная фармакотерапия для контроля заболевания (ингаляционные ГКС) или другое альтернативное лечение

36. Фрагмент профиля из 26 индикаторов качества ведения амбулаторных пациентов («оплата по выполнению» в США) Депрессия 15. Терапия антидепрессантами Острая фаза: Доля пациентов, у которых диагностирован новый эпизод депрессии и которые получают антидепрессанты в течение 12 нед. 16. Терапия антидепрессантами Хроническая фаза: Доля пациентов, у которых диагностирован новый эпизод депрессии, которые получали антидепрессанты и продолжают их получать по крайней мере 6 мес. Ведение беременных 17. Скрининг ВИЧ Доля беременных (в %), которым назначено обследование на ВИЧ в течение первого или второго визита к врачуВведение анти-Д иммуноглобулина Доля резус-отрицательных несенсибилизированных беременных (в %),которые получили анти-Д иммуноглобулин к 26-30 нед. беременности 18.Введение анти-Д иммуноглобулина Доля резус-отрицательных несенсибилизированных беременных (в %),которые получили анти-Д иммуноглобулин к 26-30 нед. беременности

37. Фрагмент профиля из 26 индикаторов качества ведения амбулаторных пациентов («оплата по выполнению» в США) Качество медикаментозного лечения 19. Правильная фармакотерапия инфекции верхних дыхательных путей у детей Доля больных инфекцией верхних дыхательных путей, которым не назначены антибиотики в течение первых 3 дней или позже от начала заболевания 20. Правильное ведение больных фарингитом Доля больных фарингитом, которым назначены антибиотик и проведен тест на наличие стрептококка группы А во время болезни

38. Профиль индикаторов качества при сахарном диабете Определение Hb А1с Исследование липидного спектра крови Исследование общего анализа мочи Исследование микроальбуминурии при отсутствии протеинурии в общем анализе мочи Консультация офтальмологом Комплексное исследование нижних конечностей Вакцинация против гриппа Контроль АД Назначение аспирина Отказ от табакокурения

39. Профиль индикаторов качества при инфаркте миокарда Назначение аспирина больным, не имеющих противопоказаний, в течение первых 24 от начала заболевания Назначение аспирина больным, не имеющих противопоказаний, при выписке из стационара Назначение бета-блокаторов больным, не имеющих противопоказаний, в течение первых 24 от начала заболевания Назначение бета-блокаторов больным, не имеющих противопоказаний, при выписке из больницы Исследование липидного профиля во время госпитализации Наличие рекомендаций по достижению целевых уровней показателей липидного профиля в выписном эпикризе Проведение терапии статинами в стационаре у больных, не имеющих противопоказаний, при уровне ХС ЛПНП выше 2,5 ммол/л, Назначение при выписке ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к АГ II больным, не имеющих противопоказаний, при ФИ ЛЖ 40% и менее Продолжительность периода времени, прошедшего от поступления в больницу пациента с ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой ЛВПГ до начала фибринолитической терапии составляет не превышает 30 мин Продолжительность периода времени, прошедшего от поступления в больницу пациента с ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой ЛВПГ до чрескожной коронарной ангиопластики не превышает 90 мин Продолжительность периода времени, прошедшего от обращения пациента с ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой ЛВПГ за медицинской помощью, до начала фибринолитической терапии не превышает 60 мин Рекомендации о необходимости прекращения курения даны в период госпитализации

41. Качество ведения больных бронхиальной астмой Достижение целевых уровней индикаторов качества (%) 2001

42. Сравнение с данными европейских клиник ( n= 3092) Медикаментозное лечение инфаркта миокарда (%) 2000 - 2001 Европа МЦ

44. Внутрибольничное инфицирование: Вентилятор-ассоциированная пневмония Раневая инфекция MRSA -бактеремия Пролежни Инфекция, связанная с дефектами ухода 2. События, подлежащие особому контролю ( sentinel events) : Трансфузионная реакция Ошибка при определении группы крови Ошибка в выборе места операции (лево-право..) Оставлен посторонний предмет в ране Связанные с отказом оборудования Осложнения медикаментозной терапии 3. Интра- и послеоперационные осложнения: Осложнения анестезии Послеоперационный перелом бедра ТЭЛА или тромбоз глубоких вен после операции Послеоперационный сепсис Технические затруднения при выполнении процедуры 4. Другие: падение пациента; перелом бедра, связанный с падением в ЛПУ Международные индикаторы оценки безопасности пациента ( OECD ) , 2004

45. Тип отклонений Причины отклонения от целевых значений индикаторов качества Причина отклонений Код I. Связанные с персоналом и порядком организации работы ЛПУ Неправильная организация лечебно-диагностической работы Отсутствие адекватной квалификации персонала Несоблюдение технических правил Q1 Q 2 Q 3 II. Связанные с дефектами обеспечения лечебно-диагностического процесса Отсутствие оборудования Отсутствие расходного материала Отсутствие медикамента Отсутствие специалиста III. Пациент -ассоциированные Отказ пациента Q 4 Q 5 Q 6 Q 7 Q 8

50. Пример карты экспертизы

51. Не введен инсулин БИТ при гликемии 25,4 ммол/л, не вводился 5% раствор глюкозы при снижении гликемии ниже 11 ммол/л. В поликлинике не обращено внимание на глубокую анемию в июне 2003 г. Наличие у больного острого аппендицита было определено в 8.22, операция началась в 13.30. Нет письменного согласия на иссечение опухоли 25.08.2003 г. В течение 8 дней пребывания в хирургическом отделении не назначена повторная ЭКГ (81 год). Медикаментозная терапия, рекомендованная терапевтом 26.07, назначена только 28.07. Первая запись дежурного реаниматолога через 7 часов после поступления в ОРИТ. Из-за высокой гипертонии пациенту отложено оперативное лечение, однако не выполнены назначения кардиолога по усилению гипотензивной терапии.

52. Принципы экспертизы качества ведения по ИБ Специалист оценивает специалиста Анонимность Простота сбора данных Использование статистических методов анализа данных (контрольные пределы отклонений)

53. Карты экспертизы – зачем? «На конвейере было 24 человека. Контролер должна была взять несколько изделий с конвейера, посмотреть, записать результаты, затем взять для контроля следующие образцы. «Что вы делаете с этими карточками после заполнения?» Ответ: «Я их складываю вот здесь стопкой, когда она становится слишком большой, я выбрасываю нижнюю половину в мусорный ящик». «Можно мне взять верхнюю половину стопки?» Она была очень довольна». Э.Деминг

54. Измерение процесса Задание и измерение параметров качества Мониторинг (измерение) События Процесс принятия решений Выход за пределы Различные методы решения и ожидаемые результаты Оповещение

55. Пример из отчета заведующего хирургическим отделением Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ Это управляемая ситуация или хаос? Сколько дней должно быть? Когда больные задерживались дольше, чем следует? 9 Дни 5 1997 1998 1999 2002 2001 Длительность пребывания больных после операции

56. Пример из отчета заведующего пульмонологическим отделением Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ Неверно выбран метод статистического анализа. Данные не отличаются, но процесс стабильный или нет?

57. Пример из отчета заведующей медицинской канцелярией Качество оформления историй болезни в отделениях стационара Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ Резолюция директора: «Прошу учесть при распределении премии»

58. Побочный эффект или ошибка ? В Великобритании ( adverse effect ) - «случай или упущение, возникшие при оказании медицинской помощи, которые нанесли вред физическому или психологическому состоянию пациента» В Канаде - непреднамеренное нанесение вреда пациенту или другое осложнение, возникшее при оказании медицинской помощи, которое привело к увеличению продолжительности лечения, потере трудоспособности или смерти В США В России нет юридического понятия «врачебная ошибка»

59. Дефекты при оказании медицинской помощи: неизбежная закономерность или трагическая случайность? Можно ли лечить без ошибок? Если нет, то каковы контрольные пределы ошибок? Оказание медицинской помощи – это сложный междисциплинарный технологический процесс Любому процессу свойственна вариабельность (дефекты, ошибки, брак)

60. Причины отклонений « Что такое ошибка? Чья ошибка – ошибка служащего или ошибка системы?» (Э.Деминг, 1982) Ошибка (отклонение, дефект, несчастный случай) может быть обусловлена: Общими причинами: ошибка системы; Специальными причинами: может быть отнесена к конкретному человеку, выполняющему работу; 94% ошибок - общие, принадлежат системе (ответственность администрации); 6% ошибок - специальные, связанные с исполнителем

61. Критерии стабильного процесса Стабильный процесс (состояние статистического контроля) параметры колеблются в установленных пределах + 3 сигма все специальные причины отклонений (связанные с исполнителем) выявлены и устранены Шухарт

62. Оценка вариабельности Для оценки степени вариабельности процесса (частоты отклонений) рассчитывается среднеквадратичное (стандартное) отклонение – сигма. среднее ВКП НКП Для контроля процесса: Выбрать параметры Число дефектов на 100 ИБ, Число осложнений на 100 … 2. Рассчитать среднее 3. Рассчитать контрольные пределы колебаний от среднего + 3 сигма Верхний контрольный предел Нижний контрольный предел

63. Уровни качества Одна сигма - 691 462,5 случая брака на 1 млн. продукция без дефектов - 31%. Разумеется, такие показатели считаются очень плохими Процессы функционируют на уровне 3 сигма - 66 807,2 ошибки на 1 млн., отличная продукция в 93% случаев. Отклонения 6-7 на 100 (6%) Большинство компаний действуют на уровне качества, соответствующего 3-4 сигма.

64. Частота побочных эффектов Побочные эффекты вследствие лечения в стационаре – 2% – 7% 20 000 - 70000 на 1млн. Побочные эффекты вследствие медикаментозной терапии – 0,2% – 6% 20 00 – 60000 на 1 млн.

65. Уровень качества при оказании медицинской помощи Уровень сигма Число дефектов на 1 млн. возможных 2000 – 60 000 Медицина Частота дефектов соответствует стандартному уровню качества в современном производстве Брак 0,0003% Брак 6 - 8% Брак 70% 6 СИГМА 3,4 5 СИГМА 233 4 СИГМА 6210 3 СИГМА 86807 2 СИГМА 308 537 1 СИГМА 690 000

66. Стабильный процесс Оптимизацию процесса можно эффективно проводить, если достигнута и поддерживается состояние статистического контроля. Устранение общей причины проблем и отклонений, ошибок, низкой производительности большого числа несчастных случаев – задача администрации. Рабочий у станка ничего не может сделать, чтобы изменить причины, общие для всех, кто занимается этой работой. Он ничего не может сделать с освещением, он не закупает ни сырье, ни инструменты. Работа его заключается в том, чтобы попытаться их использовать

67. Целевые уровни качества Концепция «качество на уровне 6 сигма» 3 дефекта на 1 000 000 возможных Смертельное осложнение анестезии 1:300 000 Было 1: 10 000 в 20 000 раз меньше Процесс контролируем, но это не значит, что он обязательно выполняется на приемлемом уровне качества

68. ИЗМЕРЕНИЕ 6 дефектов на 100 = 1 из 15 ИБ 1 ошибающийся врач на 14 не ошибающихся

69. Если система, в которой вы работаете, стабильна,… вы получите только то, что даст система. Цель, находящаяся за пределами возможностей системы, не будет достигнута» Э.Деминг «Существуют обстоятельства, при которых ошибки и неудачи неизбежны, но нетерпимы…

70. Измерение процесса Задание и измерение параметров качества Мониторинг (измерение) События Процесс принятия решений Выход за пределы Различные методы решения и ожидаемые результаты Оповещение

71. Подразделения (пол-ка, БИТ, ПО, стационар) Карты экспертизы Отделения Этапа ТП Выявление проблемной нозологии Выявление проблемного ... Проблемного этапа ведения нозологии Индикаторы качества Результаты лучших практик Точное определение отклонения и причины Внесение изменений в план, улучшение

72. Пример из отчета заведующей медицинской канцелярии Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ ВКП НКП

73. ЧАСТОТА (%) ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЙ В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ С 01.07.03 ПО 30.09.03 2000 г. - 54% 2001 г. - 37% 2002 г. - 37% 2003 г. - 22% 2004 г. - 14% Верхний контрольный предел

74. ЧАСТОТА (%) ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРА С 01.07.03 0:00 ПО 30.09.03 0:00 Верхний контрольный предел

76. СТРУКТУРА (%) ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРА

77. Снижен объем обследования

78. Снижен объем консультаций

79. Превышен объем лечения

80. Измерение процесса Задание и измерение параметров качества Мониторинг (измерение) События Процесс принятия решений Выход за пределы Различные методы решения и ожидаемые результаты Оповещение

82. Непрофессионализм Игнорирование технологических правил Дефекты организации процесса Отказы техники Отказ пациента Причины технологических отклонений

83. Результаты Число дефектов на 100 ИБ Управляемый процесс: отклонения в пределах + 3 сигма 6 дефектов на 100 изделий (услуг) годы

84. Пример результатов Оборот койки 3058 7100 1997 2003 13 23 1997 2003 Число больных 1997 2003 19 10 Длительность Негативная оценка МЦ (доля больных в %) 0.7

85. Естественная эволюция качества

86. Как сохранить организацию