4. Стандарт Стандарт - документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании"

6. Кто устанавливает медицинские стандарты • Полномочия Федеральных органов государственной власти : Установление стандартов медицинской помощи и контроль за их исполнением относятся к полномочиям Федеральных органов государственной власти (п. 15 ст. 5 Основ законодательства об охране..) • Полномочия органов государственной власти субъектов РФ: У становление медико-экономических стандартов в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи; • Полномочия органов местного самоуправления: «Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи» (п. 3. ст. 8 Основ).

7. Организация, № приказа Год Название стандарта в приказе Порядок использования стандарта МЗ РФ Приказ № 181 1998 Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных «Организовать работу подведомственных учреждений в соответствии со стандартами (моделями протоколов)» МЗСР РФ Приказы об утверждении стандартов оказания медицинской помощи периода 2004 – 2006 гг. 2004-2006 Стандарты оказания медицинской помощи больным «Рекомендовать руководителям … медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным (нозология) при оказании … медицинской помощи».

11. Генпрокуратура РФ о порядке применении государственных стандартов медицинской помощи Возникшее противоречие заставило ряд СМО обратиться за разъяснением о порядке применения государственных стандартов медицинской помощи в Генеральную прокуратуру РФ. ОТВЕТ ГЕНПРОКУРАТРЫ от 18.08.2006 № 7/2-р-2006: Под нормативным правовым актом понимается изданный в установленном порядке акт уполномоченного на то органа государственной власти, органа местного самоуправления или должностного лица, устанавливающий правовые нормы, обязательные для неопределённого круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение и действующие независимо от того, возникли или прекратились конкретные правоотношения, предусмотренные актом (п. 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.01.2003 № 2 «О некоторых вопросах, возникших в связи с принятием и введением в действие Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации»). В связи с вышеизложенным любой нормативный правовой акт, изданный в пределах предоставленных полномочий и опубликованный в установленном законом порядке, обязателен к исполнению субъектами регулируемых ими правоотношений »

12. Порядок применения стандарта При отсутствии условий для реализации стандарта врач не только имеет право отказаться от его использования, но и обязан это сделать

13. ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕШЕНИЕ от 25 апреля 2005 года N ГКПИ05-398 [Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействующими частично абзаца первого пункта 1.3, пункта 1.4, пункта 1.5; … Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них… Как указывает заявитель, оспариваемые положения нормативного правового акта противоречат действующему законодательству, изданы с превышением полномочий федерального органа исполнительной власти и нарушают его гражданские права и охраняемые законом интересы. Данный пункт Инструкции устанавливает обязанность лечащего врача в случаях типичного течения болезни назначать лекарственные средства согласно утвержденным стандартам и в соответствии с формулярами лекарственных средств. Частью третьей статьи 40 Основ предусмотрено, что виды и стандарты специализированной медицинской помощи, …, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

14. ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕШЕНИЕ от 25 апреля 2005 года N ГКПИ05-398 В силу статьи 58 Основ лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента. Квалифицированное лечение предполагает знание лечащим врачом действующих стандартов и формуляров и применение их. Протоколы и стандарты диагностики и лечения, а также базовые перечни (формуляры) лекарственных средств не являются по своей правовой природе нормативно-правовыми актами , поскольку касаются профессиональной деятельности лечащих врачей и гарантируют объем необходимой медицинской помощи. Утверждаемые федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения протоколы и стандарты диагностики и лечения, базовые перечни лекарственных средств призваны служить реализацией гарантий граждан Российской Федерации на оказание бесплатной медицинской помощи, обеспечения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами.

15. ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕШЕНИЕ от 25 апреля 2005 года N ГКПИ05-398 Пунктом 1.10 Инструкции предусмотрено, что в случаях стационарного обследования и лечения граждан на основании договора добровольного медицинского страхования и/или договора на оказание платных медицинских услуг могут быть назначены лекарственные препараты, не входящие в стандарты и территориальные и аналоговые формуляры, если это оговорено условиями договора. Положения пункта 1.10 Инструкции соответствуют требованиям статьи 20 Основ, согласно которой граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

18. Выбор клинических рекомендаций Международные клинические рекомендации мало доступны российским врачам. Государственного регламента обеспечения ЛПУ клиническими рекомендациями нет

21. Стандарт медицинской помощи МЗСР (пр. №254 от 22.11.04) Исключены из обязательных: Исследование липидного профиля Исследование уровня К Исследования уровня мочевой кислоты Исследование клиренса креатинина Фактически исключены из рекомендованных : Эхокардиография - 1 из 100 пациентов УЗИ брах.артерий - 1 из 1000 пациентов Суточное мониторивание АД - 1 из 10 000 пациентов Исследование микроальбуминурии - не упоминается Глюкозотолерантный тест - не упоминается

22. Лечение Стандарт медицинской помощи МЗСР (пр. №254 от 22.11.04) Из 10 групп лекарственных препаратов с доказанной эффективностью 5 исключены стандартом МЗСР …

23. Условия успеха программы качества Работа по управлению качеством медицинской помощи инициируется высшим руководством на уровне целой отрасли, но реальный успех программы определяется степенью действительного участия в ней каждого лечебного учреждения и каждого практикующего врача. Управление заболеваемостью и снижение смертности населения возможно при достижении адекватной современному уровню развития знаний ежедневной практики каждого конкретного врача в стране Самые лучшие общенациональные концепции и программы в области качества ничего не стоят, если они не предусматривают изменения технологии работы лечащих врачей.

24. Путь от книги к пациенту Лист назначений Повышение квалификации Книги Журналы КР Интернет Приказы МЗСР Базовое образование Протоколы МЗСР Что нужно?

26. ПЛАН ВЕДЕНИЯ В ЛПУ (стандарт организации): сетевой график или формализованная история болезни Составляющие плана ведения Клинические рекомендации Федеральные стандарты Опыт эксперта

27. План ведения Сетевой график Клинический путь, карта, протокол … Более 20 терминов

28. Клинический путь = План ведения

29. Формализованная история болезни

30. Формализованная история болезни

31. Формализованная история болезни

32. Клинические рекомендации Общая часть Индикаторы качества Безопасность Краткая справка Диагностика Лечение МКБ 10 Стандарт МЗСР

33. Общая часть Продолжительность лечения Название по клинической классификации Название по МКБ Продолжительность ВН Стандарт медицинской помощи МЗСР

34. Место Время Объем мероприятий Ранжирование по видам методов исследования Ранжирование по обязательным и дополнительным мероприятиям Код услуги Диагностика

37. Лечение

38. Полное древо АТХ ОДД Класс рекомендаций и уровень достоверности Лечение

39. Обоснование плана ведения: оценка эффективности рекомендованных мероприятий

40. Безопасность пациентов: как не надо лечить инфаркт миокарда

41. Индикаторы качества

45. Клинические рекомендации План ведения Лист назначений Рецепты

46. Лист назначений, автоматически сформированный на основе клинических рекомендаций