background question(背景疑問）の調べ方に関するワークショップの資料です。

1. 臨床疑問の解決方法
兵庫県立尼崎総合医療センター
臨床研究推進ユニット
片岡裕貴
2016/4/9 チーム関西

2. このWSの目標
• 臨床疑問の分類：backgroundと
foregroundの違いを説明できる
• Background questionを適切に調べられる
2

3. タイムテーブル
・アイスブレイク
・レクチャー：臨床疑問の分類
・グループワーク：日頃の調べ方
・レクチャー：
Background questionの調べ方
・グループワーク：検索
・まとめ
3

4. Ground rules
BLAME SHAME
4

5. グループで
今朝のケースで出てきた臨床疑問
あるだけメモ
→後で調べるものを2つ選ぶ
5
3分

6. 共有
各班2つまで
6

7. 7
臨床疑問の分類

8. 臨床医が疑問を持つ頻度は？
家庭医の外来：15人に1つ
教育病院への入院患者：1人あたり5つ
S Straus,2011

9. 医療従事者としての成長
9
S Straus,2011
Foreground questions
Background questions

10. 疑問のレベル？
• Background questions
• 状態、検査、診断への一般知識を問う
• 漠然としている
• Foreground questions
• 臨床判断や行動のための情報を提供してくれ
る”specific”な疑問
• 「構造化」される
10
S Straus,2011

11. 仕事を始めたばかり
11
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground

12. 慣れてくると
12
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground

13. 慣れてくると
13
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground
Back-
ground
foreground

14. 構造化とは？
項目ごとに分けて記載すること
整理されて抜けがなくなる
素早く理解できる
14
https://www.nlm.nih.gov/bsd/policy/structured_abstracts.html
福原,2013

15. 構造化の例
●症例：75歳 男性
●主訴：呼吸困難
●現病歴：
X-7日頃より何となく胸のあたりに違和感を
自覚し、よくさすっていた。歩行時に息苦しい
ような感じもしていた。ここ最近元気がなく、
食欲もなかった。
●生活社会歴：
●既往：
●内服歴：
15
……

16. 臨床疑問の構造化！
PI(E)CO
16
福原,2013

17. 例えば
肺炎球菌肺炎って
どんな病気？
＝background
question
17

18. 例えば
肺炎球菌肺炎って
どんな病気？
＝background
question
18

19. 例えば
肺炎球菌肺炎の患者にペニシリンGを
用いた治療を行った場合、カルバペネ
ムを用いた治療と比較して、28日生存
率は良いか？
＝foreground question
19
Patients 肺炎球菌肺炎の患者
Intervention ペニシリンGを用いた治療
Comparison カルバペネムを用いた治療
Outcome 28日生存率
副作用
コスト などなど

20. 例えば
肺炎球菌肺炎の患者にペニシリンGを
用いた治療を行った場合、カルバペネ
ムを用いた治療と比較して、28日生存
率は良いか？
＝foreground question
20
Patients 肺炎球菌肺炎の患者
Intervention ペニシリンGを用いた治療
Comparison カルバペネムを用いた治療
Outcome 28日生存率
副作用
コスト などなど

21. そういえばEBMって
21
ここまでを振り返ると？
診療
漠然とした
疑問
「構造化」
検索
批判的
吟味
応用 21

22. 再掲
22
EBMの枠組み：
臨床判断のための文献検索？
Foreground questions
Background questions

23. 範囲の広い疑問には構造化は無力
23
ムダな
スタープラチナの絵

24. 片岡からみなさんの疑問へフィードバック
☑ Background ? Foreground ?
24

25. グループで
日頃の実習での疑問はどう解決？
（ヒント）
• 誰に聞く？
• どんな本？
• どんなデータベース？
25
10分

26. 共有
26

27. みなさんの疑問へのフィードバック
☑ backgroundとして広すぎない？
→そもそも活字になっていない場合
広すぎる範囲は狭める/概略を知りたい場合
は聞くのが早い
27

28. Background questionの調べ方

29. 医学生に頻出のbackground question
ある疾患の一般的な知識
ある身体所見の一般的な知識
ある症候を呈する疾患リスト
ある症候へのアプローチ方法
29

30. 本の場合
良い指導医の勧める「良い本」
30
※詳細は配布資料で
「マツケン」
先生の写真

31. グループで競争
出てきた臨床疑問を
「検索」で解決してみましょう
31
ある疾患の一般的な知識
ある検査所見の一般的な知識
ある症候を呈する疾患リスト
ある症候へのアプローチ方法

32. ウェブで調べる場合
ある疾患の一般的な知識
“疾患名”
“疾患名” +“pdf”
“疾患名” +“ガイドライン”
“疾患名”+ “medscape”
32

33. CM
ACP学生会員:年会費無料
使い放題
33

34. CM
6/4-5 京都大学百周年時計台記念館
香坂 俊（慶応義塾大学） 須藤 博（大船中央病院）
徳田 安春（地域医療機能推進機構（JCHO））
野口 善令（名古屋第二赤十字病院）
林 寛之（福井大学） 本郷 偉元（武蔵野赤十字病院）
山本 舜悟（神戸大学） など多数
34

35. ウェブで調べる場合
ある疾患の一般的な知識
35

36. ウェブで調べる場合
ある疾患の一般的な知識
36

37. グループで競争
出てきた臨床疑問を
「検索」で解決してみましょう
37
ある疾患の一般的な知識
ある検査所見の一般的な知識
ある症候を呈する疾患リスト
ある症候へのアプローチ方法

38. ある身体所見・検査の一般的な知識
PubMedで、“所見” “sensitivity”と
いった単語で原著を調べるか
“systematic review”で系統的レ
ビューを探す
Googleで ”JAMA rational clinical
exam” “所見”
38

39. グループで競争
出てきた臨床疑問を
「検索」で解決してみましょう
39
ある疾患の一般的な知識
ある検査所見の一般的な知識
ある症候を呈する疾患リスト
ある症候へのアプローチ方法

40. ある症候を呈する疾患リスト, アプローチ方法
“症候名”
“American family physician”
+ “症候名”
40

41. グループで競争
出てきた臨床疑問を
「検索」で解決してみましょう
41
その他 -14:15

42. 注意点
ブログ記事
Wikipedia
をそのまま引用しない
42
BMJ 348, g1585–g1585 (2014).

43. Take home message
• 臨床疑問はbackgroundとforeground
• Background questionを調べるには、
情報に当たりそうなリソース、
キーワードを用いる
43

44. Further research
44
EBMの枠組み：
臨床判断のための文献検索
系統的レビュー
ガイドライン
自分で
研究
Foreground questions
Background questions

45. 尼崎のアスベスト工場
45

46. 46

47. 漠然とした臨床疑問
先生、あとどれくらい持つんやろう？
47

48. What is known
48
0.000.250.500.751.00
0 500 1000 1500 2000 2500
analysis time
score_eortc = 0 score_eortc = 1
Kaplan-Meier survival estimates
EORTCindex（良い／悪い）
0.000.250.500.751.00
0 500 1000 1500 2000 2500
analysis time
stage = 1 stage = 2
stage = 3 stage = 4
Kaplan-Meier survival estimates
IMIG Stage（手術可能かの判断）

49. 疑問の構造化
P：ペメトレキセドを含む化学療法を受けた患者
BSCに留まった患者
E: PS、上皮型、Stage、
レジメンの組み合わせスコア良い
C: 悪い
O：全生存期間
49

50. 方法
50
• デザイン
– 後視的コホート研究
• セッティング
– 兵庫県立尼崎病院、兵庫医科大学病院

51. 最終モデル regimene, PS, Histology, Stage index
51

52. 実測と予測
52
0.000.200.400.600.801.00
0 500 1000 1500 2000 2500
analysis time
Observed: score = 0 Observed: score = 1
Observed: score = 2 Observed: score = 3
Observed: score = 4 Predicted: score = 0
Predicted: score = 1 Predicted: score = 2
Predicted: score = 3 Predicted: score = 4

53. 53

54. Further research
54
EBMの枠組み：
臨床判断のための文献検索
系統的レビュー
ガイドライン
自分で
研究
Foreground questions
Background questions

55. CM
55

56. CM:尼崎総合医療センター
呼吸器診療×教育×臨床研究（×虎）
興味がある方はぜひ見学に！
56

57. 参考文献
『臨床研究の道標』 福原俊一 2013
“Evidence-Based Medicine: How to
Practice and Teach It”, 4th Straus SE
2011
57

58. 事後参考資料
58

59. 本で調べる場合
ある疾患の一般的な知識
59

60. ある身体所見の一般的な知識
60

61. ある症候を呈する疾患リスト
アプローチ方法
61

62. ある症候を呈する疾患リスト
アプローチ方法
62

63. あまり良くない
63
患者さんの情報
↓
原著論文
↓
教科書
コア・カリキュラム
↓
国家試験
↓
year note